結(jié)直腸腫瘤是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其最常見的并發(fā)癥為腸梗阻，以往需要外科手術(shù)緩解梗阻，近20年來，內(nèi)鏡下支架置入減壓已經(jīng)成為一種非常重要的非外科手術(shù)途徑。本研究對我院2014～2018年收治的60例結(jié)直腸癌性梗阻患者采用內(nèi)鏡下支架置入術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014～2018年收治的結(jié)直腸癌性腸梗阻患者60例，均因腸梗阻收入院，其中男38例，女22例，年齡33～86歲，平均65.4歲。梗阻位于直腸、乙狀結(jié)腸50例，降結(jié)腸6例，升結(jié)腸、橫結(jié)腸4例。48例患者為腫瘤晚期，10例患者影像學檢查提示有手術(shù)根治指征，2例為放射性腸炎導致的狹窄且位置均在直腸、乙狀結(jié)腸交界處。

1.2 支架置入適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：①有明確的腸梗阻癥狀者；②腹部影像學提示腸道有占位或腸鏡診斷結(jié)腸癌者；③急性腸梗阻患者需緊急減壓，可以為進一步手術(shù)行腸道準備、一期吻合者；④腸道腫瘤晚期無手術(shù)治療機會者；⑤拒絕手術(shù)及造瘺的患者。禁忌證：①嚴重凝血功能障礙者；②有腸穿孔風險者；③有內(nèi)鏡檢查禁忌或不能配合者。

1.3 術(shù)前準備患者均予禁食、抗感染、補液、補充電解質(zhì)等對癥支持治療；完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查；完善腹部影像學檢查，明確梗阻的部位及狹窄程度、范圍；清潔灌腸數(shù)次以清潔腸腔；與患者及家屬反復(fù)溝通，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.4 手術(shù)器械腸鏡選用奧林巴斯PCF-H290I，導絲采用久虹黃斑馬導絲，支架為南京微創(chuàng)醫(yī)學公司生產(chǎn)的鈦鎳形狀記憶合金支架，支架膨脹后直徑為26mm，長度為60～100mm。影像學設(shè)備為飛利浦Easy-Diagnost 數(shù)字胃腸機。

1.5 手術(shù)方法患者側(cè)臥于治療床上，采用腸鏡緩慢循腔進鏡，見到腫瘤后，明確狹窄程度并采用黃斑馬導絲反復(fù)嘗試通過狹窄部，導絲順利通過狹窄后，循導絲置入造影導管通過狹窄處，通過造影導管注射碘海醇，X 線顯影確定導管進入近端腸腔，再次置入導絲并退出導管，估算狹窄長度后選取相應(yīng)的支架，支架循導絲通過狹窄后，由助手緩慢釋放支架并在X 線下反復(fù)調(diào)整支架的位置，直至支架完全釋放，使支架覆蓋梗阻段全部及其近端2cm 以上和遠端1cm 以上范圍。釋放完成后注射造影劑，明確造影劑是否順利通過狹窄部，如狹窄部位較長，支架擴張長度不夠，可再次放置第2 枚支架。

1.6 術(shù)后處理患者返回病房后，常規(guī)禁食24h，并予預(yù)防性抗感染、止血、補液支持治療，觀察患者有無腹痛、便血等并發(fā)癥，觀察有無排氣、排便及梗阻改善情況。無嚴重并發(fā)癥者24h 后予米湯等流質(zhì)飲食，并逐步過渡到半流質(zhì)飲食。姑息治療患者可在術(shù)后5～7d 出院，有手術(shù)根治指征患者支架治療后7～10d 可手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)腸道準備。

2 結(jié)果

59例支架放置成功（98.3%），1例因腫瘤完全梗阻未能放置支架。癥狀緩解情況：肛門排氣排便59例（100.0%），腹脹緩解54例（91.5%），腹痛減輕53例（89.8%）。10例有手術(shù)指征患者均成功完成腸道準備并行一期手術(shù)（100.0%）。并發(fā)癥發(fā)生情況：便血2例（3.4%），腹痛5例（8.5%），使用非覆膜支架57例（96.6%），均無移位，但有3例出現(xiàn)再梗阻，其中2例再次接受支架治療，使用覆膜支架2例，均有移位（100.0%），無穿孔患者。

3 討論

結(jié)直腸腫瘤為最常見的消化道腫瘤之一，其惡性程度較高，容易發(fā)生淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，早期診斷率較低，發(fā)現(xiàn)時有20%的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其最主要的并發(fā)癥為腸梗阻。有報道顯示原發(fā)于結(jié)直腸的惡性腫瘤所致機械性梗阻占結(jié)腸梗阻原因的55%[1]。結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)腸梗阻急需手術(shù)治療，理想的手術(shù)方式為切除病灶并進行一期吻合，但急診手術(shù)死亡率較高，研究顯示急診外科手術(shù)死亡率達30%左右，而且因不能進行腸道準備，需要造瘺并在3～6月后二次手術(shù)回納，增加患者痛苦且影響生活質(zhì)量[2]。隨著內(nèi)鏡治療的發(fā)展，內(nèi)鏡下支架置入已經(jīng)成為重要的非外科途徑和主流減壓方式[3]。

支架治療主要作用有兩方面：①對于不能手術(shù)的中晚期患者，可作為一種姑息治療手段減輕痛苦并改善生活質(zhì)量。對于晚期惡性腸道梗阻患者，以往多通過急診外科手術(shù)切除病灶+造瘺治療，此類手術(shù)風險較大，且術(shù)后需使用瘺袋并定期更換，嚴重影響生活質(zhì)量，而腸道支架技術(shù)的發(fā)展為患者提供了新的選擇。一項多中心研究顯示，201例惡性腸梗阻患者放置支架，91.5%患者支架置入成功，89.7%患者臨床緩解，而且梗阻緩解時間可以持續(xù)6個月以上[4]。與外科手術(shù)相比，腸道支架有著一定的優(yōu)勢，患者痛苦小、顯效快，支架患者需進入重癥監(jiān)護病房（ICU）的比例遠遠低于手術(shù)患者，同時也不需要進行造瘺[5]。本研究中48例患者完善影像學檢查后均提示腫瘤晚期，無手術(shù)根治機會，其中1例因結(jié)腸完全梗阻、導絲不能通過梗阻段未能放置支架，其余47例均成功放置支架，支架置入后均在普通病房治療，患者未進入ICU 或死亡，所有患者短期內(nèi)均有排氣排便，取得了較好的療效。②對于能夠手術(shù)的患者，可以作為外科手術(shù)的橋梁。結(jié)腸的惡性梗阻，一期根治性切除后并發(fā)癥發(fā)生率達40%～60%，其中吻合口瘺占14.0%，病死率為10.0%[6]。目前臨床上大多仍然采用造瘺后根治性切除，或切除病變后造瘺再關(guān)閉瘺口的方式，因需行二次手術(shù)，給患者造成了極大痛苦。而患者放置腸道支架后，腸梗阻癥狀改善，外科醫(yī)師有充分的時間進行術(shù)前腸道準備，方便一次手術(shù)切除及一期吻合，避免造瘺，平均住院時間縮短，出血量明顯降低，這類患者的一期手術(shù)切除成功率達65%～73%[7]。姜冰[8]分析比較腹腔鏡聯(lián)合腸道支架治療結(jié)直腸癌伴腸梗阻的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組與單純手術(shù)組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學意義，但聯(lián)合治療組的住院時間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義。本研究有10例患者放置腸道支架，治療后4～7d 均行常規(guī)腸道準備并成功手術(shù)治療，術(shù)中出血量較少，且術(shù)后無腸瘺、穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，減輕了患者痛苦并縮短了住院時間。

支架的選擇：支架主要有覆膜支架和非覆膜支架兩種。非覆膜支架具有裸露的金屬網(wǎng)格，而覆膜支架在金屬網(wǎng)格上覆有硅凝膠膜。非覆膜支架放置后腫瘤易通過網(wǎng)眼浸潤生長造成支架阻塞，但其不易發(fā)生移位；覆膜支架內(nèi)腫瘤生長幾率低并且能夠封堵瘺管，但是其固定力較弱，容易出現(xiàn)移位。有研究表明，非覆膜支架移位率低于2%，而覆膜支架移位率為20%～40%，兩者有統(tǒng)計學差異[3]，而且非覆膜支架穿孔率、擴張失敗率以及支架功能損失幾率均明顯低于覆膜支架[9]。本研究中對于惡性梗阻采用非覆膜支架，放置支架后未發(fā)現(xiàn)支架移位。術(shù)后隨訪，有3例患者出現(xiàn)支架再梗阻，其中2例患者再次放置支架。目前關(guān)于非腫瘤性狹窄的支架治療僅有個案報道，無對照試驗。有報道顯示[10]，良性狹窄的主要原因有憩室、炎性狹窄、術(shù)后吻合口狹窄、放射性腸炎及克羅恩病，其中支架放置成功率為95%，但是并發(fā)癥發(fā)生率為38%左右，主要并發(fā)癥包括移位、再次梗阻、穿孔，提示對于非惡性狹窄，支架可以作為緩解梗阻的一種手段。本研究中有2例特殊患者，均為放射性腸炎導致的狹窄，位置在直腸、乙狀結(jié)腸交界處，經(jīng)充分評估后，我們放置覆膜支架，術(shù)后2～3d 均出現(xiàn)了支架移位，之后多次支架及球囊擴張治療，其中1例擴張效果好，另1例效果不佳。治療結(jié)果提示對于良性狹窄的支架治療效果仍有待于進一步大樣本研究。

支架置入后的常見并發(fā)癥有出血、肛門墜脹感、疼痛，其中輕度出血的發(fā)生率為8%～12%，主要原因為脆弱的粘膜組織破潰、潰瘍[11]。本研究中有2例患者出現(xiàn)少量便血，予止血、補液治療后均得到控制，而疼痛等輕度并發(fā)癥予止痛等對癥治療后均緩解。另外，支架置入后最嚴重的并發(fā)癥是穿孔，研究表明穿孔的發(fā)生率約為0.8%[12]。穿孔原因主要有兩種：①操作過程中如導絲進入組織間隙，放置支架可導致組織撕裂大出血、穿孔；②在某些化療藥物如貝伐單抗等化療結(jié)束后，放置支架的穿孔率要明顯升高。本研究中所有患者放置支架前未接受化療，且放置過程中操作輕柔，確認導絲通過狹窄段后再放置支架，無患者發(fā)生穿孔。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡置入腸道支架具有操作簡單、痛苦小、并發(fā)癥少且療效較好等優(yōu)點，有利于改善晚期腸道腫瘤患者的生活質(zhì)量，提高外科手術(shù)一期縫合率，減少患者痛苦，降低治療費用，值得在臨床推廣。