可復(fù)性牙髓炎指是牙髓組織表現(xiàn)出早期的血管擴張、充血現(xiàn)象，當患牙遇冷熱刺激或者酸甜等化學(xué)刺激時，表現(xiàn)為一過性的疼痛反應(yīng)。如得到及時有效的治療，牙髓組織可以恢復(fù)正常。治療主要以去除炎癥、保存牙髓活力或者保存患牙為主?；钏璞４嬷委熆梢酝ㄟ^一些蓋髓材料，誘導(dǎo)成牙本質(zhì)細胞的分化，促進創(chuàng)面硬組織屏障的形成保護牙髓組織[1]。本研究采用的化學(xué)固化氫氧化鈣制劑Dycal 是應(yīng)用廣泛的蓋髓劑，通過分步去腐法、氫氧化鈣的間接蓋髓再礦化作用對可復(fù)性牙髓炎的治療效果進行分析。

1 材料與方法

1.1 主要材料Dycal（美國登士柏）、齲蝕顯示劑（美國皓齒）、氧化鋅丁香油水門?。ǔＪ焐旋X）、玻璃離子（日本而至富士Ⅸ）、3MFiltek Z350 XT樹脂（美國）。

1.2 研究對象收集2016年10月～2017年12月就診于我院口腔科的可復(fù)性牙髓炎患者70例（5顆前磨牙、65 顆后磨牙）。男35例，女35例；年齡20～64歲，平均38.6歲。齲壞程度達牙本質(zhì)深層，松軟腐質(zhì)多，輕探查未穿髓，根尖X 線片示：齲損近髓腔、無根尖病變無明顯牙周組織病變?；佳罒o自發(fā)痛，遇冷熱酸甜刺激出現(xiàn)一過性敏感（持續(xù)時間小于30s），患者無該牙齒治療史。

1.3 方法碧蘭麻局部浸潤麻醉成功，快機球鉆先去除釉質(zhì)及牙本質(zhì)淺層（釉牙本質(zhì)界處）洞壁腐質(zhì)，再用粘接劑小毛刷沾取齲蝕顯示劑涂布窩洞，用溫?zé)o菌生理鹽水沖洗窩洞后，軟化牙本質(zhì)深著色，按照顏色指示，去除釉質(zhì)及牙本質(zhì)淺層腐質(zhì)，用銳利挖匙及慢速球鉆輕柔、仔細、少量清理洞底最外層感染牙本質(zhì)，不去除近髓處腐質(zhì)。盡量棉球擦干窩洞，少用氣槍。用粘固粉充填器（選用直徑為1mm的平頭）沾取調(diào)拌好的Dycal 均勻點在洞底，厚度0.5～1.0mm，調(diào)拌及充填的操作時間一般分別控制在10s 內(nèi)。如洞底面積大，可以多次調(diào)拌充填，保證洞底表面平鋪一層Dycal。待Dycal 硬固后，Dycal粘附在洞底，挖匙去除多余材料。再用氧化鋅丁香油水門汀墊底，厚度約1mm，但保證預(yù)留至少1.5mm的深度供最表層玻璃離子的充填。首次充填完成后2周，盡量避免過冷、過熱、酸辣等刺激性飲食。3個月后復(fù)診，拍攝根尖片以觀察修復(fù)性牙本質(zhì)的形成情況并進行牙髓活力測試，去除原充填材料后可以發(fā)現(xiàn)原軟化牙本質(zhì)處質(zhì)地變硬，窩洞內(nèi)涂布齲蝕顯示劑，去凈殘留腐質(zhì)。重新Dycal 蓋髓，玻璃離子墊底，最后復(fù)合樹脂分層永久充填。如3個月后發(fā)現(xiàn)洞底仍松軟，可以去除部分軟齲，再行一次同序列操作，直到洞底明顯質(zhì)硬。如初診后出現(xiàn)了典型牙髓炎癥狀，如劇烈自發(fā)痛、不能緩解的冷熱刺激痛等，則轉(zhuǎn)而進行根管治療。如果患者沒有不適，6個月、1年復(fù)診，攝X 線根尖片及行牙髓活力測試。

1.4 療效標準成功標準：治療后至復(fù)診期間均無明顯自發(fā)痛、夜間痛及咬合痛，各項臨床癥狀基本消失，無軟組織腫脹或竇道，牙髓活力測試正常，X線片示根尖周無破壞，原近髓處可見有鈣化牙本質(zhì)橋形成，修復(fù)充填材料封閉性良好。

失敗標準：治療后至復(fù)診期間患者出現(xiàn)臨床自覺癥狀如自發(fā)痛、夜間痛等；冷熱診異常、牙髓活力明顯降低或喪失，患牙出現(xiàn)叩痛、松動，X 線示有根尖周病變或無明顯鈣化橋形成等。

1.5 隨訪復(fù)查初診后2周內(nèi)每日電話或者微信隨訪，詢問患者有無疼痛癥狀，記錄刺激疼痛消失時間、充填體有無脫落等。永久充填術(shù)后6個月、1年復(fù)查記錄患牙是否有臨床癥狀，患者行牙髓活力檢查（包括冷熱診及牙髓電活力測試）及X 線檢查。

2 結(jié)果

70例患牙，69例在1周內(nèi)刺激痛消失，只有1例在初診后半個月疼痛才消失。3個月后復(fù)查，無充填體松動或脫落患者，無去腐時露髓患者。有1例再次去腐時，腐質(zhì)仍有部分松軟，再行1次同序列操作，直到洞底明顯質(zhì)硬再行永久充填。永久充填6個月后，70例患牙牙髓活力正常，電活力測試與對照牙差值小于10，X 線片無異常，6個月成功率100%。1年后，有1例牙髓活力喪失，患牙無叩痛，無松動，X 線片根尖無異常，但髓腔內(nèi)彌漫性鈣化影。該患者，男，20歲，無臨床癥狀，判定該例為失敗。永久充填后1年成功率為98.57%。

3 討論

間接蓋髓法是通過將蓋髓劑覆蓋在近牙髓的牙本質(zhì)表面，以保存牙髓活力，誘導(dǎo)牙髓組織中干細胞分化為成牙本質(zhì)細胞，促進創(chuàng)面形成硬組織屏障，封閉并保護牙髓組織，抵制微生物的入侵，提高患牙長期保存率[2]。目前，間接蓋髓時感染組織的去除可以分為一步法和分步法。有報道支持保髓治療采用分步去腐法，初診時先去凈窩洞側(cè)壁感染牙本質(zhì)，保留洞底部分感染牙本質(zhì)，并用蓋髓劑覆蓋洞底，再使用臨時充填材料嚴密封洞，隨訪，如無不適，3個月后復(fù)診再去除殘留感染牙本質(zhì)，如未露髓，則再次放置蓋髓劑并進行窩洞永久嚴密充填修復(fù)[3]。在二次去腐時常可發(fā)現(xiàn)殘留的腐質(zhì)處質(zhì)地變硬，軟化牙本質(zhì)有效地進行了再礦化。本研究選用的Dycal 氫氧化鈣，是臨床上比較常用的蓋髓劑，先前研究也證明了其有效性[1，2]。Dycal 氫氧化鈣呈堿性，可中和炎性組織中的酸并有一定殺菌作用，可促進成牙本質(zhì)細胞樣細胞形成修復(fù)性牙本質(zhì)，同時鈣和磷進入脫礦牙本質(zhì)降低了牙本質(zhì)通透性，保護了牙髓并避免了牙髓暴露[1，2]。但有研究也發(fā)現(xiàn)氫氧化鈣的一些缺點：使用氫氧化鈣后形成的牙本質(zhì)橋有缺損、不完整，細菌可通過缺損進入牙髓；溶解性高并隨著時間降解；存在微滲漏；引起彌漫性鈣化、牙髓退變；有細胞毒性等[1，2，4]。還有部分醫(yī)者認為其可供操作時間短、操作性能差，難以將其放置洞底部位，故不提倡使用[5]。但在使用Dycal 過程中，選用小平頭水門汀充填器可以較容易沾取調(diào)拌好的材料并點在洞底，一般20s 內(nèi)會完成操作，所以不存在使用復(fù)雜的問題。目前，隨著新型材料的研發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)MTA（無機三氧化物聚合物）作為蓋髓劑有良好的封閉性、生物相容性及抗菌性等，可減少牙髓組織的炎癥反應(yīng)[1，2，5]。MTA 蓋髓后，緩慢地釋放鈣離子，可產(chǎn)生水合硅酸鈣和氫氧化鈣，誘導(dǎo)細胞聚集，促進礦化細胞因子表達，進而形成更完整、更厚的牙本質(zhì)橋。但MTA 也存在牙變色、硬化時間長、操作復(fù)雜等缺陷[6]。新型納米生物陶瓷材料iRoot BP 也具有良好的抗菌性、生物相容性、親水性、無毒性等，同時可促進牙髓細胞增殖[7]。所以目前大多數(shù)臨床醫(yī)生更傾向于選擇生物活性材料[5～7]。也有研究指出，間接蓋髓法治療深齲的成功率可達90.3%，且不同蓋髓材料之間的成功率無明顯差 異[8]。Gurcan 等[9]做了一項關(guān)于間接蓋髓成功率追蹤2年的研究，MTA 成功率為94.4%，Dycal 為84.6%，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究認為蓋髓材料只是影響成功率的因素之一，更重要的是治療時仔細操作、避免細菌感染、嚴密的牙齒充填。本研究患牙永久充填后1年成功率為98.57%，與報道的生物活性材料直接蓋髓成功率相當[9]。本研究對象年齡為20～64歲，均為成熟恒牙，在治療后1年內(nèi)有良好的保髓效果，可見活髓保存成功率與年齡無明顯相關(guān)性。本研究患者基本在1周內(nèi)臨床疼痛癥狀消失，有效地緩解了臨床癥狀，可能與蓋髓充填后隔絕了外界刺激及選用氧化鋅丁香油水門汀墊底有關(guān)，丁香油酚有安撫鎮(zhèn)痛的作用。本研究3個月后復(fù)診，為盡量保證診療期間蓋髓劑不脫落，選擇了玻璃離子做最表層充填，同時玻璃離子可緩慢釋放氟離子，可使羥磷灰石轉(zhuǎn)變?yōu)檩^硬的氟磷灰石，也起到部分再礦化作用。本研究中，術(shù)后1年復(fù)診時，1例患牙出現(xiàn)了牙髓活力喪失，髓腔鈣化。可能是氫氧化鈣蓋髓后，牙髓組織發(fā)生壞死，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)并形成牙本質(zhì)橋。張文萍等[10]認為牙髓感染、血管充血和炎癥刺激與牙髓鈣化的形成密切相關(guān)。牙髓鈣化也許是一種主動性修復(fù)過程。

總之，間接蓋髓治療的成功率是由多種因素決定的，如蓋髓劑性能、牙髓感染情況、牙髓本身的血供情況、治療操作的仔細嚴謹性等。臨床研究中，控制這些因素較難，研究結(jié)果也不盡相同，仍需要更多長期有效性的研究。在1年觀察期內(nèi)，Dycal間接蓋髓治療可復(fù)性牙髓炎成功率高，有良好的臨床效果。目前，生物活性材料價格較高，并不能普遍應(yīng)用于臨床，Dycal 氫氧化鈣仍然是有效的、可選擇的蓋髓劑，而微創(chuàng)分步去腐也是可推薦的保髓治療方式。