張 戎 張 碩 劉洪臣

隨著醫(yī)療水平的提高，人們的壽命普遍增加，人口老齡化逐漸成為世界各國共同面對的重要問題?？谇唤】蹬c全身健康息息相關(guān)，相互影響，關(guān)注老年人口腔健康，對于維護老年人全身健康，提高其生活質(zhì)量具有重要意義。然而此前關(guān)于老年口腔健康，國內(nèi)外尚未見全面的標準提出。2015 年我國第四次全國口腔流行病學調(diào)查結(jié)果顯示：65～74 歲年齡組老年人恒牙患齲率98.0%，恒牙齲均13.33，恒牙根齲的患病率為61.9%，表明老年人恒牙齲病的患病率較高，嚴重影響口腔健康和全身健康。劉洪臣[1]根據(jù)老年人口腔健康現(xiàn)狀以及口腔健康與全身健康的關(guān)系，以及中長期口腔保健計劃特別是長遠口腔衛(wèi)生保健指標和世界衛(wèi)生組織關(guān)于口腔健康的標準，提出老年人口腔健康的10 項指標，即1.牙齒清潔；2.無齲洞；3.無疼痛感；4.牙齒和牙齦顏色正常；5.無出血現(xiàn)象；6.牙齒排列整齊；7.不塞牙；8.無缺牙；9.咬合舒適；10.無口臭，填補了這一空白，10 項指標之一就是無齲洞(包括已經(jīng)過治療的齲洞)，齲洞是齲病發(fā)展到一定程度的表現(xiàn)，無齲洞是口腔健康的主要內(nèi)容，對全身健康也至關(guān)重要，從理論探討，齲洞經(jīng)治療完成修復也應列為口腔健康的標準。本文將重點討論齲病對老年人的危害、齲病的防治以及無齲洞的理念作為老年口腔健康標準的意義。

1.齲病的病因

齲病是在以細菌為主的多種因素作用下，牙體硬組織發(fā)生的慢性、進行性破壞的一種疾病。從病因?qū)W角度而言齲病屬于牙體硬組織的細菌感染性疾病[2]。齲病發(fā)病的四聯(lián)因素包括：細菌因素、飲食因素、宿主因素、時間因素。目前認為，齲病的病因在于細菌數(shù)量增多、代謝活動增強導致產(chǎn)酸增加，碳水化合物攝取過量，氟攝取不足，唾液流量、緩沖能力和pH 值降低[3]。此外，生活方式、醫(yī)療狀況、社會經(jīng)濟地位和患者配合程度也與齲病發(fā)生相關(guān)[4]。

2.老年人齲病的特點

(1)好發(fā)部位：老年人齲病多發(fā)生于牙齒根面，以根面齲為主。常發(fā)生在任何牙齒的牙齦退縮的牙骨質(zhì)面。如：下前牙，雙尖牙的鄰面，唇面，并向鄰頰面，鄰舌面發(fā)展，也可由楔狀缺損繼發(fā)而來。

(2)臨床特征：根面齲多為淺而廣的齲損，早期表現(xiàn)為具有界限清楚的一個或多個退色小點，呈黃白色，多位于釉質(zhì)和牙骨質(zhì)結(jié)合處。深度約0.5～l mm，不影響牙髓，疼痛反應輕，患者可無自覺癥狀。隨著病變進展，齲壞呈黃色或黃褐色，表面松軟，病變接近牙髓時，患者對酸、甜、冷、熱刺激產(chǎn)生激發(fā)痛。靜止齲呈棕色或棕黑色，質(zhì)地光滑而堅硬，表面常有光澤，有時齲壞呈皮革狀，用器械刮除時呈片狀脫落。臨床上常見根齲沿水平方向擴展，呈“淺碟狀”外觀，有時形成環(huán)繞整個牙根的環(huán)形損害。

3.齲病對老年人健康的危害

齲病是危害口腔健康的常見病、多發(fā)病。世界衛(wèi)生組織將腫瘤、心血管疾病和齲病并列為危害人類健康的三大疾病。老年人齲病的危害包括以下幾個方面：

(1)齲損較深，累及牙本質(zhì)或牙髓，常造成牙髓、根尖周炎癥，出現(xiàn)疼痛腫脹。輕者影響患者進食和休息，重者可造成口腔頜面部感染，乃至影響全身多器官健康。

(2)齲壞嚴重，破壞牙體組織，隨著齲壞進展，僅存留殘冠、殘根，影響咀嚼功能，加重胃腸負擔，影響食物消化吸收。

(3)對于老年人來說，牙齒因齲壞缺失過多，面部外形失去牙及牙槽骨支持，顯得衰老，影響形象，損害老年人身心健康。

4.老年人齲病的預防

根據(jù)齲病病因，齲病預防應采取多方面的措施綜合防治，總的來說，包括以下幾個方面的內(nèi)容：

(1)控制細菌菌斑等致齲因子的侵蝕

要維護好個人口腔衛(wèi)生，去除或控制菌斑。刷牙漱口是普遍用于去除菌斑、保持口腔衛(wèi)生的方法。目前，人群中能正確、科學刷牙的不多，往往難以獲得有效控制菌斑的效果。因而要提倡推廣上、下型的剔刷法，不要采用拉鋸式的橫刷法。此外，還可以配合使用牙線、間隙刷、沖牙器等清潔牙齒，保持口腔衛(wèi)生。針對老年人自身口腔衛(wèi)生維護來講，需要建立“一刷、二通、三沖”口腔保健三部曲的口腔保健新模式[5]，即：“一刷”：是先用牙刷將每一顆牙齒的各個能刷到的面刷干凈；“二通”：是在刷牙后用牙線或牙間隙刷將每一個牙縫通干凈；“三沖”：是二通之后再用沖牙器將每一個牙縫和口腔沖洗干凈，這樣才能是完善的口腔保??；老年人更要做好口腔保健三部曲，做到每天將每一顆牙清潔干凈。

(2)增強牙齒的抗齲力

常用方法是全身或局部用氟。應用氟化物防齲已有半個多世紀的歷史。幾十年的實踐證明：氟化物防齲是一種簡便易行的方法。對于個人而言，局部應用氟化物的方法有：使用含氟牙膏、氟化物漱口、氟化物凝膠刷牙等[6]。

(3)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整

食物是引起齲病的重要因素。食物與齲病的關(guān)系是：食物中的營養(yǎng)物質(zhì)通過全身增強牙齒的抗齲力；食物通過菌斑中細菌代謝產(chǎn)酸的局部作用直接引起齲病。飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整預防齲病，主要是控制蔗糖等糖類的攝入量以及吃糖的頻率，增加鈣、磷、維生素A、維生素D 等攝入以增進全身健康，也可吃一些纖維性食物，以利牙齒的清潔。

(4)激光防齲

體外研究結(jié)果表明，用氬激光照射齲壞組織，照射組牙根表面比對照組有更強的抵御人工致齲因素的能力。這可能與根面經(jīng)氬激光照射后可提高氟的攝入，改變表面結(jié)構(gòu)，增強對酸的抵抗力等有關(guān)[7]。另外，氬激光照射可促進光敏材料的聚合，增強材料的物理性能。因此，氬激光照射治療，可能是一種新型、有效的根面齲治療方法。激光防齲的機制可能包括兩個方面，一是激光照射可以改變牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)，使點隙裂溝處或牙釉質(zhì)上的釉板等有機性致齲通道發(fā)生融合而產(chǎn)生密封作用，以阻止致齲因子的滲入；二是可以增加氟元素滲入牙釉質(zhì)的量以提高氟化物的防齲作用。

(5)微量元素預防根齲

一些微量元素可增加牙齒的抗齲能力，研究較多的有鉬、鍶、鋅、硒等。近年來，一些學者對鑭、鈰做了很多齲病微生物學、晶體物理化學以及藥物毒理學方面的研究，表明它們是一種很有潛力的防齲元素。有學者報道[8,9]，鑭、鈰等與氟有相似的抗齲作用，與氟聯(lián)合使用，在酸蝕實驗中表現(xiàn)出更強的抗酸能力，能促進體外人工根齲的再礦化。表明鑭、鈰族微量元素的應用，有望為老年齲病的防治措施提供新的選擇。

(6)齲病疫苗

齲病疫苗是近年來齲病預防的熱點，其中主要研究的是DNA 疫苗。DNA 疫苗又稱基因疫苗，是繼減毒疫苗、基因工程亞單位疫苗之后的新一代疫苗。近年來，將DNA 疫苗應用于免疫防齲已經(jīng)取得了可喜的研究成果，包括最佳免疫途徑的選擇，高效的遞送載體和佐劑的聯(lián)合應用、作用機制等方面。

防齲DNA 疫苗的作用機制是利用基因重組技術(shù)，將編碼PAc、GTF、GBP 等抗原片段的目的基因構(gòu)建到表達載體中，通過肌肉注射表達載體(質(zhì)粒)等途徑接種宿主，誘導機體產(chǎn)生免疫反應，產(chǎn)生特異性抗體，過干擾PAc、GTF、GBP 等介導的蔗糖依賴性黏附和蔗糖非依賴性黏附達到預防和減少齲病發(fā)生的目的。其中最重要的是sIgA 抗體，它廣泛分布于黏膜表面，被認為是防齲的主要抗體。血清IgG 則是通過齦溝上皮進入齦溝液成為唾液抗體的一部分，發(fā)揮抑菌作用[10,11]。

雖然防齲DNA 疫苗在合理搭配遞送載體與佐劑、最佳免疫途徑的選擇、免疫劑量和安全性等方面還有許多問題有待解決，但隨著研究的深入，相信這些問題能得到成功的解決，將使DNA 疫苗在防齲領(lǐng)域發(fā)揮出其巨大的潛力，為人類的健康事業(yè)作出重要的貢獻。

5.老年人齲病的治療

齲病的治療通常采用充填術(shù)，俗稱補牙。補牙的目的是控制齲病的進一步發(fā)展，恢復牙齒的解剖結(jié)構(gòu)及咬合功能。齲病治療的方法依據(jù)齲壞的范圍和病損的深度而定。通常方法有微創(chuàng)去齲(如伢典微創(chuàng)技術(shù))、藥物治療、齲病充填等。

(1)微創(chuàng)去齲

傳統(tǒng)的治療方法不僅過多的去除健康的牙體組織，而且由于根面齲接近牙齦，有時在去腐過程中會造成輕微的牙齦損傷、出血，對下一步的粘結(jié)操作帶來一定的影響，易造成后期充填體的脫落。同時由于老年人多伴有心、腦血管疾病，過度的緊張和疼痛，對血壓、心率有明顯的影響，有可能引發(fā)心、腦血管意外。

伢典微創(chuàng)技術(shù)主要是通過伢典凝膠內(nèi)的活性成分氯胺T 逐漸釋放次氯酸鈉和活性氯離子產(chǎn)生氯帶作用，可軟化齲壞牙本質(zhì)，分解部分齲壞膠原蛋白；木瓜蛋白酶可分解齲壞膠原纖維，溶解壞死細胞，并可選擇性的清除齲損發(fā)展過程中產(chǎn)生的纖維蛋白膜，對齲壞部分產(chǎn)生蛋白水解、氯化和氧化作用軟化溶解了齲壞牙本質(zhì)，而不影響健康牙本質(zhì)，通過Carisolv 去腐工具輕松地將齲壞組織清除[12]。相對于傳統(tǒng)的治療方法減少了患者的恐懼心理，避免磨除牙體過程中產(chǎn)生的熱量及冷水對牙髓的刺激，減少了牙髓炎的發(fā)生幾率。

(2)藥物治療

適用于齲壞范圍小，累及牙質(zhì)淺的齲病。常用氨硝酸銀液、含氟制劑如75%的氟化鈉甘油糊劑、8%氟化亞錫溶液、酸性磷酸氟化鈉(APF)溶液、含氟凝膠(如1.5%APF)、含氟涂料等涂擦齲壞組織表面[13]。

(3)充填術(shù)

是治療齲病最常用的方法。通常是將牙齒齲壞的組織去除后，制備一定的洞形，再以銀汞合金、復合樹脂、玻璃離子等材料充填修復，以恢復牙齒的外形、維護牙列的完整性和牙齒的功能。充填材料包括銀汞合金、玻璃離子水門汀、復合樹脂等。

①銀汞合金：強度好，易于使用。缺點是無粘結(jié)力，牙體預備損傷牙質(zhì)多，無阻止齲病活動性能力，美觀性差。

②玻璃離子：在不預備、不酸蝕的條件下能與牙質(zhì)發(fā)生粘結(jié)，緩慢釋放氟離子防齲，具有良好的聚合收縮特性。缺點是操作復雜，調(diào)拌過程中難掌握粉、液比例，固化時間較長，固化過程中易受唾液污染而影響材料性能，美觀性一般。

③復合樹脂：與牙本質(zhì)粘結(jié)性好，有相對較好的邊緣密合度，美觀性好，適于IV 類澗的修復。缺點是不易隔濕、操作易形成氣泡，聚合收縮易產(chǎn)生邊緣裂隙。

6.總結(jié)

老年人口腔健康是老年人全身健康的重要組成部分，關(guān)系到老年人的身心健康和生活質(zhì)量，在人口老齡化日益加劇的今天，應該得到全社會的廣泛重視。無齲病是老年人口腔健康的重要標志，保證了牙齒功能的正常行使，無論從老年人個人還是醫(yī)療機構(gòu)乃至全社會都應采取措施，減少齲病的發(fā)生，共同維護老年人口腔健康。