田艷磊，許艷榮

唐山中心醫(yī)院，河北 唐山 063000

1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估的主要目的是識(shí)別高?；颊?，處理可改變的危險(xiǎn)因素，盡可能優(yōu)化術(shù)前各器官功能，使患者處于最佳的手術(shù)前狀態(tài)［1］。術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)在于評(píng)估患者的心、肺等重要器官的功能。通過(guò)分析病史和冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖等重要檢查結(jié)果，評(píng)估患者左右心室功能、冠脈狹窄程度、肺循環(huán)情況，重點(diǎn)了解患者有無(wú)充血性心力衰竭、心肌梗死病史及心肌缺血的程度。此外，術(shù)前應(yīng)根據(jù)胸片、動(dòng)脈血?dú)狻⒎喂δ軝z查及患者平時(shí)癥狀等評(píng)估患者肺功能。有研究表明，靜息時(shí)PaC02＞50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、吸空氣PaO2＜65 mmHg、FVC 及FEV1明顯降低患者不能耐受OLV［2］，嚴(yán)重慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇微創(chuàng)術(shù)式，適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇能有效降低MIDCAB 患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 麻醉管理

2.1 麻醉方法及麻醉藥物

冠心病患者耐缺氧及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定條件差，要求在綜合考慮患者病史和并發(fā)癥的基礎(chǔ)上選擇一種優(yōu)化的全身麻醉技術(shù)。建議使用靜脈誘導(dǎo)麻醉、靜吸復(fù)合維持麻醉、間歇性阿片類藥物和肌肉松弛劑［3］。最近的研究報(bào)道了異丙酚和吸入麻醉劑對(duì)單肺通氣（One-lung ventilation，OLV）時(shí)肺泡炎癥反應(yīng)的抑制作用［1］。異丙酚靶控輸注進(jìn)行MIDCAB 麻醉維持是安全有效的，具有肺保護(hù)作用，同時(shí)靜脈麻醉不影響缺氧性肺血管收縮，有利于氧合，減少低氧血癥的發(fā)生［4］。七氟醚、異氟醚等吸入麻醉藥具有較強(qiáng)藥物選擇性，對(duì)心臟功能影響小。七氟醚能夠抑制機(jī)體cTnI 的釋放量，使缺血心肌收縮能力得到有效提高，對(duì)維持患者心臟功能、降低術(shù)后心臟相關(guān)不良事件發(fā)生率具有積極意義。七氟烷不刺激兒茶酚胺的釋放，不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，可產(chǎn)生劑量相關(guān)性的心肌收縮抑制，能有效地降低心肌氧耗量，擴(kuò)張冠脈血管，提高心肌氧供，預(yù)防心肌缺血，減輕缺血再灌注損傷，對(duì)心肌的保護(hù)作用優(yōu)于異氟烷”［5］。與靜脈麻醉藥不同，揮發(fā)性麻醉藥能抑制低氧性肺血管收縮。雖然，一些數(shù)據(jù)表明，在臨床相關(guān)濃度下使用揮發(fā)性麻醉劑對(duì)分流沒(méi)有顯著影響，但為了減少吸入麻醉對(duì)氧合的影響，吸入麻醉藥應(yīng)使用最小濃度［6］。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗交感神經(jīng)的作用，可以抑制交感神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放，保持了血液中兒茶酚胺含量的相對(duì)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)平穩(wěn)［7］。同時(shí)右美托咪定具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用，降低圍手術(shù)期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率且對(duì)呼吸中樞無(wú)明顯抑制，適用于冠心病人的麻醉。阿片類藥物在心臟手術(shù)麻醉抑制應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定中起到至關(guān)重要的作用。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，已廣泛應(yīng)用于心血管手術(shù)的麻醉。與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼起效快，手術(shù)應(yīng)激引起的血流動(dòng)力學(xué)及激素水平變化更小，比芬太尼誘導(dǎo)對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)更趨于平穩(wěn)［8］。在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼，麻醉深度容易控制，其臨床麻醉效果較為滿意。

2.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)

應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)ASA 監(jiān)測(cè)，包括脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳（PETCO2）、五導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）和ST 段分析。此外，強(qiáng)調(diào)溫度監(jiān)測(cè)（鼻咽溫、直腸溫/膀胱溫），且應(yīng)放置橈動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管，持續(xù)動(dòng)脈、中心靜脈測(cè)壓［9］。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（Transesophageal echocardiography，TEE）對(duì)于MIDCAB 必不可少。首先，TEE 可以及時(shí)評(píng)估心臟容量，指導(dǎo)術(shù)中容量管理及血管活性藥的應(yīng)用。第二，TEE提示心臟收縮及舒張功能，觀察有無(wú)室壁節(jié)段性異常運(yùn)動(dòng)。第三，TEE 必要時(shí)可以評(píng)估血管情況可以指導(dǎo)選擇插管的動(dòng)脈或靜脈及引導(dǎo)動(dòng)脈、靜脈插管的定位，一定程度減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。第四，TEE可以即刻檢測(cè)手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)補(bǔ)救。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)的管理

心臟病人麻醉管理的重點(diǎn)在于維持心肌的氧供需平衡。MIDCAB 要求精準(zhǔn)的血壓及心率控制，麻醉醫(yī)生必須維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和相對(duì)緩慢的心率，有研究表明術(shù)中將心率控制在40～60 次/min 既可以滿足手術(shù)的需要，又可以保證患者在非體外循環(huán)下重要臟器的血液灌注［10］。同時(shí)，應(yīng)維持血壓在適合的水平，血壓過(guò)高心臟做功增加、心肌氧耗增加，加重原有心肌缺血，且出血量增多，術(shù)野不清晰，增加手術(shù)難度；血壓過(guò)低，無(wú)法保證重要器官的血液灌注。（1）適合的麻醉深度：因冠心病患者循環(huán)遲滯，藥物起效延遲，麻醉時(shí)靜脈給藥應(yīng)緩慢。術(shù)中應(yīng)維持與手術(shù)刺激想適應(yīng)的麻醉深度，通過(guò)及時(shí)調(diào)整靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、阿片類及肌松藥，來(lái)調(diào)整麻醉深度，以避免麻醉過(guò)淺引起的過(guò)強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)、心率過(guò)快或者麻醉過(guò)深過(guò)度抑制心肌、嚴(yán)重低血壓、心跳驟停等。（2）液體管理：維持心肌的氧供需平衡，需要合適的心臟前后負(fù)荷、優(yōu)化的液體管理。心臟疾病患者對(duì)容量變化非常敏感，通常對(duì)低血容量耐受性差，輸液量相對(duì)過(guò)多又加重心臟負(fù)荷，可能誘發(fā)心功能衰竭、急性肺水腫。小切口手術(shù)操作空間小，在不停跳心臟表面進(jìn)行冠脈吻合，要求心臟體積適合、心跳緩慢（40～60 次/min），因此應(yīng)合理輸液并聯(lián)合適當(dāng)?shù)氖褂醚芑钚运幬飳⒒颊叩那昂筘?fù)荷調(diào)整至合適的水平，使血壓及心率在合適的水平。（3）適當(dāng)?shù)氖褂醚芑钚运幬铮喝绨ㄕ{(diào)節(jié)交感活性的藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油及中效或短效β 受體阻斷劑）及副交感活性的藥物（M 受體激動(dòng)藥）等，必要時(shí)可應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑（地爾硫卓等），在保證心肌氧供需平衡的前提下，維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)及適合手術(shù)操作的心率。（4）室顫（Ventricular fibrillation，VF）的處理，在MIDCAB 中發(fā)生室顫時(shí)的處理是具有挑戰(zhàn)性的，因此必須在病人身上放置外部除顫電極，分別放置在避免手術(shù)一側(cè)的胸部和相對(duì)的背部，并允許胸部為緊急轉(zhuǎn)為胸骨切開(kāi)術(shù)做好準(zhǔn)備。在單肺通氣過(guò)程中，胸腔內(nèi)的空氣為電絕緣體、增加阻抗和除顫閾值，因此在嘗試除顫前可以短暫恢復(fù)雙肺通氣，降低阻抗，促使除顫成功。Hatton 等報(bào)道了一例機(jī)器人輔助下單肺通氣時(shí)取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可能由于電刀意外刺激心包導(dǎo)致室顫，在前三次除顫失敗后，暫時(shí)恢復(fù)雙肺通氣，第四次心外除顫成功的病例。

2.4 術(shù)中呼吸管理-單肺通氣

MIDCAB 通常采用肺隔離技術(shù)，在保證術(shù)側(cè)肺充分萎陷的同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)肺通氣。預(yù)防和糾正低氧血癥，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥是MIDCAB 手術(shù)麻醉呼吸管理的重點(diǎn)。臨床一般用雙腔支氣管插管進(jìn)行單肺通氣，并采用聽(tīng)診法及纖維支氣管鏡聯(lián)合定位。對(duì)于插管困難的患者，可以選用Univent 管和支氣管封堵器，單腔氣管插管成功后，于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，使用支氣管封堵器封堵術(shù)側(cè)支氣管，以減少術(shù)中氣管損傷且術(shù)后無(wú)需換管，直接拔出支氣管封堵器，帶單腔氣管導(dǎo)管回心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）［11］。單肺通氣（one-lung-ventilation，OLV）可能引起呼吸功能的改變，導(dǎo)致不同程度的低氧血癥，OLV 的啟動(dòng)可以使PaO2降低51%［4］，其機(jī)制可能為OLV時(shí)，手術(shù)操作及術(shù)側(cè)肺萎陷造成了通氣/血流比失調(diào)，形成了肺內(nèi)分流。這可能需要適當(dāng)提高吸入氧濃度糾正低氧血癥，然而長(zhǎng)時(shí)間吸入過(guò)高氧濃度一方面引起通氣側(cè)肺發(fā)生吸收性肺不張，另一方面激發(fā)活性氧破壞肺表皮細(xì)胞及肺表面活性物質(zhì)而造成急性肺損傷。研究表明，低潮氣量（4～6 ml/kg）具有肺保護(hù)作用，避免氣道壓力過(guò)高造成的氣道損傷，減少了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生［12］。單肺通氣在采取低潮氣量通氣的同時(shí)應(yīng)盡量保持氣道平臺(tái)壓力低于30 cmH2O。但有研究表明，低潮氣量通氣有可能導(dǎo)致肺不張，而在通氣過(guò)程中增加4～6 cmH2O 呼氣末正壓（PEEP）可有效改善這一狀況［13］?？墒?，應(yīng)用PEEP 一方面增加肺泡的壓力和肺血管阻力，會(huì)驅(qū)使血流轉(zhuǎn)移至非通氣側(cè)肺，加重低氧血癥［14］。另一方面過(guò)度正壓通氣可導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，主要是降低心臟前負(fù)荷、每搏輸出量、心臟指數(shù)、平均動(dòng)脈壓并引起反射性心動(dòng)過(guò)速。因此，是否加用PEEP 取決于單肺通氣能否產(chǎn)生足以維持肺擴(kuò)張的內(nèi)源性PEEP，而非把它當(dāng)做常規(guī)性的操作。另有研究表明，在單肺通氣期間，對(duì)萎陷肺應(yīng)用持續(xù)氣道正壓（5～10 cmH20，5 L/min）也有助于減少分流，改善氧合［15］。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥或氣道壓力顯著增加，應(yīng)立即用纖維支氣管鏡檢查確定雙腔氣管導(dǎo)管的位置，必要時(shí)暫停手術(shù)操作，間斷雙肺通氣輔以手動(dòng)膨肺，如果經(jīng)過(guò)以上努力仍無(wú)法改善，則改為開(kāi)放性手術(shù)。

2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛

手術(shù)后切口痛及肋間神經(jīng)痛會(huì)影響有效的胸廓擴(kuò)張、咳嗽和呼吸，下床時(shí)間延遲，導(dǎo)致術(shù)后肺不張、肺炎，部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疼痛。因此，術(shù)后需要提供有效的鎮(zhèn)痛，改善呼吸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）曾被認(rèn)為是胸外科術(shù)后疼痛控制的金標(biāo)準(zhǔn)，與傳統(tǒng)應(yīng)用靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，TEA 對(duì)胸外科術(shù)后疼痛具有更好的鎮(zhèn)痛作用，可以有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有積極影響。同時(shí)，它也有一些缺點(diǎn)，包括硬膜外血腫、低血壓、尿潴留和肌肉無(wú)力等。椎旁阻滯（PVB）是一種有效的控制術(shù)后疼痛的方法，這種技術(shù)可以降低硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，最近的meta分析和系統(tǒng)綜述證實(shí)PVB 具有與TEA 相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛作用，但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的副作用發(fā)生率較低，提示PVB可作為主要心胸外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛技術(shù)［16］。肋間神經(jīng)阻滯是一種廉價(jià)、簡(jiǎn)單、相對(duì)安全的鎮(zhèn)痛方法，因其維持時(shí)間短，對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期疼痛無(wú)明顯效果。相對(duì)于肋間神經(jīng)阻滯的短期鎮(zhèn)痛，傷口持續(xù)局部浸潤(rùn)麻醉是一種簡(jiǎn)單、連續(xù)的方法，即在關(guān)閉傷口時(shí)置入導(dǎo)管持續(xù)輸注局部麻醉藥（如低濃度布比卡因、羅哌卡因），傷口持續(xù)局部浸潤(rùn)麻醉是近年出現(xiàn)的簡(jiǎn)單且高效的較新微創(chuàng)心臟手術(shù)的鎮(zhèn)痛技術(shù)，有研究表明，局部傷口持續(xù)輸注布比卡因是一種簡(jiǎn)單而高效的替代非腸道阿片類鎮(zhèn)痛的方法，可大大減少接受微創(chuàng)心臟手術(shù)患者的急慢性疼痛［17］。傷口持續(xù)局部浸潤(rùn)麻醉可以在術(shù)后數(shù)天內(nèi)持續(xù)作用于傷口，且傷口持續(xù)局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合全身非阿片類及阿片類鎮(zhèn)痛藥物符合多模式鎮(zhèn)痛的需求。關(guān)于微創(chuàng)心臟手術(shù)鎮(zhèn)痛方法的研究資料尚不充分，為了確定最有效和最安全的小切口微創(chuàng)冠脈手術(shù)術(shù)后疼痛控制方法，還需要對(duì)阿片類藥物、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯和傷口持續(xù)局部浸潤(rùn)麻醉進(jìn)行更多的比較研究。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增加和更多的臨床試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)表，最佳鎮(zhèn)痛模式或聯(lián)合模式將優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)/效益/費(fèi)用比，以簡(jiǎn)單而高效的鎮(zhèn)痛方式、最小的副作用大大減少接受微創(chuàng)心臟手術(shù)患者的急慢性疼痛。

3 MIDCAB麻醉管理的未來(lái)展望

MIDCAB 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、傷口美觀、術(shù)后恢復(fù)快、總住院費(fèi)用少等諸多優(yōu)點(diǎn)，且使用MIDCAB 的移植物長(zhǎng)期通暢性已初步證明為用于再次手術(shù)時(shí)可以安全進(jìn)行［18-21］。隨著外科手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械、麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備的快速發(fā)展，胸部小切口可選擇類型越來(lái)越多，且常用于實(shí)現(xiàn)多血管的血運(yùn)重建［22］。MIDCAB 手術(shù)由小切口單支CABG 到小切口多支CABG、到復(fù)合血管化技術(shù)逐漸走向成熟［23］。隨著宙斯系統(tǒng)與達(dá)芬奇系統(tǒng)這兩大主流機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)入臨床，小切口完全內(nèi)鏡下冠脈搭橋手術(shù)成為可能。機(jī)器人操作臂可避免人為操作手部抖動(dòng)的影響，定位精確，結(jié)合縮減功能、移動(dòng)及放大成像系統(tǒng)，極大地增加術(shù)者操作的精確性和穩(wěn)定性。隨著TEE 在臨床上的廣泛應(yīng)用，閉式體外循環(huán)成為可能，在其輔助下，機(jī)器人系統(tǒng)可以完成幾乎所有冠脈的暴露及冠脈搭橋術(shù)［24］，小切口機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)將成為冠心病患者的另一種選擇。此外，冠狀動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端血管自動(dòng)吻合器［25］的不斷優(yōu)化、技術(shù)的不斷發(fā)展，進(jìn)一步促進(jìn)了心臟再血管化策略的變革，為MIDCAB 的發(fā)展創(chuàng)造了新的條件。但較小的手術(shù)操作空間，多血管的血運(yùn)重建增加了手術(shù)時(shí)間和難度，心血管意外隨時(shí)可能發(fā)生，且其無(wú)法常規(guī)心內(nèi)除顫，麻醉醫(yī)生因此面臨更大的挑戰(zhàn)，這就要求臨床上麻醉中進(jìn)一步形成規(guī)范、有效的麻醉方案。臨床上麻醉方案的制定，要遵循術(shù)后早拔管和快速恢復(fù)的原則，注重術(shù)前評(píng)估，盡可能優(yōu)化患者各臟器功能。合理選擇麻醉藥物，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)（如TEE等），時(shí)刻警惕心血管意外的發(fā)生，合理應(yīng)用血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。關(guān)注單肺通氣的呼吸管理，在保證氧合的同時(shí)兼顧肺功能的保護(hù)。注重術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后慢性疼痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，真正體現(xiàn)小切口“微創(chuàng)”冠脈搭橋術(shù)的優(yōu)勢(shì)。