章 英，方群英，華宏妹，吳琳珊

浙江省腫瘤醫(yī)院(中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)，浙江杭州 310022

妊娠期乳腺癌(pregnancy-associated breast cancer，PABC)指發(fā)生于妊娠期或分娩1年內(nèi)哺乳期間發(fā)生的原發(fā)性乳腺癌，約占女性乳腺癌發(fā)病率的1%～2%，近年來(lái)患病率呈上升趨勢(shì)[1]。隨著“一帶一路”的建設(shè)，全球一體化發(fā)展，國(guó)際間交流、合作日益增加，越來(lái)越多的西亞、南亞及非洲等國(guó)際友人來(lái)到我國(guó)求學(xué)就醫(yī)。因此，護(hù)士的服務(wù)對(duì)象不僅限于本國(guó)、本民族的患者，而是擴(kuò)展到全世界多個(gè)民族的患者。多元文化護(hù)理(transcultural nursing)又稱(chēng)跨文化護(hù)理，是以文化和照護(hù)為核心，根據(jù)患者的社會(huì)環(huán)境和文化背景，了解其生活方式、宗教信仰、價(jià)值取向，為其提供高質(zhì)量的與其文化一致的護(hù)理服務(wù)[2]。個(gè)案管理模式是一種適應(yīng)腫瘤多學(xué)科綜合治療的全新護(hù)理服務(wù)理念和護(hù)理工作模式，是乳腺癌護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)[3]。2018年10月，浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺外科對(duì)1例外籍妊娠期乳腺癌患者基于個(gè)案管理模式實(shí)施多元文化護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，21歲，非洲馬里人，跟隨丈夫定居中國(guó)兩年，信仰伊斯蘭教。2018年7月10日順產(chǎn)一名健康女?huà)耄?018年10月5日在哺乳時(shí)發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腫塊穿刺術(shù)，病理報(bào)告提示左乳低分化惡性腫瘤伴壞死。2018年10月30日患者轉(zhuǎn)入浙江省腫瘤醫(yī)院就診，入院診斷為左乳惡性腫瘤。入院查體：左乳可觸及一枚10 cm×10 cm腫塊。全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)檢查提示左側(cè)乳腺惡性腫瘤符合，左側(cè)鎖骨上、左側(cè)前胸壁肌肉間隙及左側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移考慮，胸骨體轉(zhuǎn)移考慮。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院穿刺病理經(jīng)浙江省腫瘤醫(yī)院會(huì)診結(jié)果為：少量低分化癌伴壞死(左乳腫塊穿刺)。免疫組化及癌基因檢測(cè)示：Ki-67(+，60%～70%)、ER(-)、PR(-)、Her2(1+)、BRCA-1(+)。經(jīng)醫(yī)院多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)討論后決定按原發(fā)三陰性乳腺癌治療。因患者腫塊較大且有強(qiáng)烈保乳意愿，醫(yī)囑予先行新輔助化療，方案選擇密集型環(huán)磷酰胺+鹽酸表柔比星續(xù)貫到多西他賽(EC-T)方案。排除各項(xiàng)禁忌，植入右胸壁輸液港后行新輔助化療EC-T方案，療程為8個(gè)周期，21 d為一個(gè)周期。完成8個(gè)周期新輔助化療后，患者于2019年3月21日在全麻下行左乳癌保乳根治術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后7 d順利出院。

2 護(hù)理

2.1 實(shí)施個(gè)案管理

本例患者確診為三陰性乳腺癌，伴BRCA-1(+)基因突變，且腫塊較大，患者保乳意愿強(qiáng)烈，經(jīng)多學(xué)科綜合診治協(xié)作團(tuán)隊(duì)討論后尊重其意愿，先行8個(gè)周期新輔助化療后行保乳手術(shù)?；颊叻峡剖覀€(gè)案管理收案條件，實(shí)施個(gè)案管理?？剖医M建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，由個(gè)案管理師對(duì)患者進(jìn)行全程個(gè)案管理、協(xié)調(diào)和組織工作。建立個(gè)案管理檔案，收錄患者基本信息、檢查結(jié)果、病理報(bào)告、診療記錄等，發(fā)放《乳腺外科個(gè)案管理手冊(cè)》。制定妊娠期乳腺癌個(gè)案管理流程，擬定監(jiān)督、執(zhí)行診療和護(hù)理計(jì)劃，評(píng)估患者的生理、心理和社會(huì)支持情況，根據(jù)病情安排會(huì)診或轉(zhuǎn)介，依據(jù)患者病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行結(jié)案。本例患者確診乳腺癌后正式收案，手術(shù)后6個(gè)月(2019年9月21日)正式結(jié)案。個(gè)案管理師對(duì)乳腺癌患者提供專(zhuān)業(yè)、全程的護(hù)理，對(duì)治療的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤、協(xié)調(diào)，有效地解決患者治療、護(hù)理相關(guān)問(wèn)題及滿(mǎn)足其對(duì)于治療情況的知情權(quán)，個(gè)案管理情況良好。

2.2 進(jìn)行多元文化護(hù)理評(píng)估

由于不同國(guó)家、民族和地域的人們，其生活方式、行為習(xí)慣、宗教信仰以及對(duì)健康、疾病的態(tài)度和應(yīng)對(duì)方式不同，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸可產(chǎn)生直接或間接的影響。針對(duì)本例患者的文化特點(diǎn)，乳腺外科于個(gè)案管理的基礎(chǔ)上實(shí)施多元文化護(hù)理。文化評(píng)估是制訂護(hù)理計(jì)劃的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)文化評(píng)估可了解患者的文化需求，從而制定有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。本例患者應(yīng)用以“日升模式”(sunrise model)為框架的多元文化護(hù)理評(píng)估指標(biāo)和表單[4]，從患者的世界觀、文化和社會(huì)結(jié)構(gòu),服務(wù)對(duì)象層,保健系統(tǒng)層3個(gè)層次評(píng)估患者的基本資料、身體、心理、特殊項(xiàng)目(包括營(yíng)養(yǎng)、疼痛、功能、壓力性損傷、墜跌等)、出院評(píng)估。評(píng)估結(jié)果：該外籍患者護(hù)理中最大的困難是語(yǔ)言障礙，其次為身體形象紊亂、心理壓力大、營(yíng)養(yǎng)不良等。

2.3 建立溝通渠道進(jìn)行有效交流

本例外籍患者護(hù)理中最大的困難是語(yǔ)言障礙，建立溝通渠道，提供信息支持是本例外籍患者護(hù)理的關(guān)鍵。本例患者跟隨丈夫定居中國(guó)兩年，母語(yǔ)為法語(yǔ)，不懂中文，其丈夫因在華經(jīng)商多年，中文較為流利，但因其經(jīng)常因公務(wù)外出不能陪伴患者。個(gè)案管理師聯(lián)系“粉紅絲帶志愿者協(xié)會(huì)”安排法語(yǔ)志愿者在手術(shù)談話(huà)、麻醉談話(huà)、化療談話(huà)、手術(shù)、出院等重要節(jié)點(diǎn)提供翻譯工作；醫(yī)護(hù)人員日常的溝通通過(guò)翻譯軟件，借助軟件的文字、語(yǔ)音、拍譯3種翻譯功能，配合畫(huà)圖、手勢(shì)、肢體語(yǔ)言等，準(zhǔn)確地了解患者的需求，給予針對(duì)性的護(hù)理措施。本例患者住院期間與其溝通順暢，交流無(wú)障礙。

2.4 退乳及人工喂養(yǎng)指導(dǎo)

母乳喂養(yǎng)期間行化療、放療等均不利于嬰兒健康，因此在患者化療前需退乳。有研究表明麥芽中含有的麥角素能抑制催乳素的分泌，可抵制乳汁分泌，單獨(dú)服用生麥芽抑制乳汁分泌，有效率為 80%，但起效慢，不建議單獨(dú)使用[5]。湯傳梅[6]的研究表明維生素B6片是一種維生素類(lèi)藥物，可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)與下丘腦-垂體-卵巢軸的關(guān)系，抑制催乳激素的合成，具有退乳作用。本例患者尚在哺乳期，遵醫(yī)囑給予患者退乳治療，指導(dǎo)患者口服維生素B6片聯(lián)合麥芽代茶飲：維生素B6片200 mg，3次/d，服用7 d；麥芽加水煎湯溫服，可少量多次飲用，每次攝入量不超過(guò)200 ml。實(shí)施退乳后采用其他乳類(lèi)對(duì)嬰兒進(jìn)行人工喂養(yǎng)，足月兒以配方奶進(jìn)行喂養(yǎng)為宜，喂養(yǎng)的奶量根據(jù)新生兒的身長(zhǎng)、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)情況,按照相關(guān)計(jì)算公式來(lái)確定, 每隔 3～4 h喂養(yǎng)1次，并按需喂養(yǎng)。本例患者經(jīng)服麥芽代茶飲加口服維生素B61周后順利斷奶，未發(fā)生并發(fā)癥，嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。

2.5 心理護(hù)理及社會(huì)支持

PABC易造成角色功能和自我形象紊亂，患者沉浸在成為母親喜悅中，突然被診斷為乳腺癌，產(chǎn)生巨大的心理沖擊，而心理護(hù)理對(duì)患者治療、護(hù)理具有積極的引導(dǎo)作用[7]。本例患者在異國(guó)他鄉(xiāng)生活、就醫(yī)，社交薄弱，擔(dān)心疾病預(yù)后，且因無(wú)法哺乳而產(chǎn)生愧疚心理。個(gè)案管理師與其進(jìn)行一對(duì)一的深入訪(fǎng)談，了解患者的治療體驗(yàn)和心理需求；借助“友愛(ài)之家”QQ群、微信群和科室公眾號(hào)，打造醫(yī)患、護(hù)患、患患交流的平臺(tái)；同伴志愿者與患者進(jìn)行線(xiàn)上交流，傳遞正能量；微信公眾號(hào)推送科普知識(shí)，使患者正確認(rèn)識(shí)PABC和人工喂養(yǎng)。另外本例患者高中學(xué)歷，無(wú)業(yè)，自費(fèi)醫(yī)療，丈夫?yàn)榧彝ブ饕獩Q策者。良好的家庭支持系統(tǒng)對(duì)患者治療及預(yù)后十分重要，指導(dǎo)患者丈夫給予患者積極的鼓勵(lì)與陪伴。同時(shí)，聯(lián)系就近的伊斯蘭教教會(huì)，定期探望，尊重患者做“禮拜”等宗教行為和宗教禮儀。經(jīng)一系列心理社會(huì)支持后，患者由入院時(shí)的沉默寡言至1周后愿意微笑與護(hù)士交流互動(dòng)，情緒平穩(wěn)，積極配合治療。

2.6 身體形象管理

伊斯蘭教患者非常注重自身身體的完整性，認(rèn)為自身身體是“真主”賜予的，非常珍視[8]。本例患者信仰伊斯蘭教，且年紀(jì)尚輕，尤為在意自身形象，保乳意愿強(qiáng)烈。因此，個(gè)案管理師尊重其形象需求，安排志愿者進(jìn)行病房探訪(fǎng)，鼓勵(lì)同伴交流；介紹化療及保乳手術(shù)相關(guān)知識(shí)，使其正確地面對(duì)乳腺癌。此外，患者化療后脫發(fā)明顯，介紹頭巾、假發(fā)的佩戴方法及假發(fā)的保養(yǎng)方法，宣教化療療程結(jié)束后頭發(fā)可再生，解除患者心理顧慮。

2.7 多元化健康教育

提供與文化背景相一致的多元化健康教育更能滿(mǎn)足患者的需求。本例患者對(duì)中文紙質(zhì)宣教單、宣傳手冊(cè)、微信推送、二維碼掃描的健康內(nèi)容難以理解和接受，因此，在進(jìn)行健康教育時(shí)以圖片、視頻、動(dòng)畫(huà)形式為主，借助翻譯軟件及志愿者服務(wù)，幫助其理解。健康教育后及時(shí)收集患者的反饋，根據(jù)需要調(diào)整宣教方法和內(nèi)容，形式多樣化，內(nèi)容多元化。本例患者健康教育滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果為滿(mǎn)意。

2.8 飲食管理

尊重患者的文化背景，根據(jù)患者需求提供符合文化背景的飲食管理，有利于患者的心身恢復(fù)。自古以來(lái)，伊斯蘭教視死動(dòng)物和豬為穢物，不食猛禽以及沒(méi)有鱗、鰭的魚(yú)等，禁飲酒類(lèi)[9]。本例患者信仰伊斯蘭教，忌食豬肉，且化療導(dǎo)致其胃納欠佳，因此與膳食科溝通，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情和飲食習(xí)慣提供清真飲食，提前1 d與其溝通菜譜，菜譜以圖片形式呈現(xiàn)，葷素搭配，主食以牛肉、羊肉為主，蔬菜每天更換不同品種?；颊呷朐簳r(shí)BMI為20.9，經(jīng)過(guò)8個(gè)周期化療及手術(shù)治療后出院時(shí)BMI為21.6。

3 小結(jié)

因PABC疾病的特殊性，治療過(guò)程中既要考慮妊娠、哺乳對(duì)疾病的影響，也要顧及治療給嬰兒帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，治療和護(hù)理更加復(fù)雜。在本例患者的護(hù)理中因語(yǔ)言、文化、生活方式、宗教信仰等諸多差異，現(xiàn)有的乳腺癌個(gè)案管理不能解決所有問(wèn)題，因此，基于個(gè)案管理模式下實(shí)施多元文化護(hù)理，通過(guò)多元文化護(hù)理評(píng)估，了解患者的文化需求，進(jìn)行有效溝通，實(shí)施退乳及人工喂養(yǎng)指導(dǎo)，給予心理護(hù)理及社會(huì)支持，做好多元化健康教育及飲食管理。在個(gè)案管理師的協(xié)調(diào)下，最大程度滿(mǎn)足患者的合理需求，使患者積極配合治療和護(hù)理，最終完成保乳根治術(shù)，順利出院。