趙杭燕，諸紀(jì)華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

心律失常是兒童較常見(jiàn)的心臟疾病，其中又以快速型心律失常居多。自1991 年射頻消融術(shù)引入國(guó)內(nèi)開(kāi)始治療兒童預(yù)激綜合征以來(lái)，隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了射頻消融治療小兒快速型心律失常[1-2]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為最高級(jí)的體外生命支持技術(shù)，是將體內(nèi)的血液引出體外，經(jīng)膜肺有效的氧攝取和二氧化碳排出，再將氧合后的血液通過(guò)人工泵回流至體內(nèi)，從而對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的心肺支持，使心肺得到充分休息，全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，為肺功能和心功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間[3]。雖然射頻消融術(shù)目前以創(chuàng)傷小、安全性高、療效好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，成為兒童各種快速心律失常的首選根治方法，但在ECMO支持下行射頻消融術(shù)報(bào)道較少，且ECMO支持患兒循環(huán)不穩(wěn)定，射頻消融術(shù)時(shí)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此需手術(shù)護(hù)士密切配合，才能保證手術(shù)順利完成。2019年1月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科收治了1例持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作致心功能不全的患兒，后在ECMO支持下行射頻消融術(shù)，手術(shù)順利，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，1歲5個(gè)月，因“咳嗽5 d，喘息3 d，發(fā)現(xiàn)心率快1 d”于2019年1月16日急診收治入ICU。入院查體：體溫38.1℃,心率174次/min，呼吸36次/min，血壓94/63 mmHg，意識(shí)清，心音低，心律不齊。心電圖提示陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。胸片示：兩肺滲出性病變，肺淤血待排，心影增大，心肌病變可能。入院診斷：急性重癥肺炎；心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速)。入院后給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，咪達(dá)唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，予抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療。先后予利多卡因靜脈推注，胺碘酮、普羅帕酮、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉微量泵注射，維拉帕米口服，多次電復(fù)律等治療，心律無(wú)明顯變化?；純撼掷m(xù)室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心功能不全，有使用ECMO指征，于入院后4 h行ECMO置管。心率波動(dòng)于170～230次/min，多學(xué)科會(huì)診討論后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，1月17日患兒在ECMO支持及氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下行心電生理檢查加射頻消融術(shù)。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO)標(biāo)測(cè)下重建右心室激動(dòng)順序圖，消融時(shí)間120 s，電流功率40 W、溫度55℃及兩次鞏固消融各30 s，觀察20 min，未見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。患兒經(jīng)ECMO支持下行射頻消融術(shù)后心率、心律恢復(fù)正常，術(shù)后第2天撤除ECMO，術(shù)后第4天撤離呼吸機(jī)，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療肺炎，同時(shí)給予索他洛爾、普羅帕酮、卡托普利治療心律失常。1月22日轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科，期間有間歇性心律不齊發(fā)作。2月13日再次出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，患兒循環(huán)穩(wěn)定，在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下再次行心電生理檢查加射頻消融術(shù)，過(guò)程順利，術(shù)后持續(xù)竇性心律，安返病房。2月18日患兒生命體征平穩(wěn)，心率100次/min，未聞及心雜音，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未及腫大，遵醫(yī)囑予出院，出院后門(mén)診隨訪(fǎng)2個(gè)月，心率控制在正常范圍。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1物品及人員準(zhǔn)備

立即啟動(dòng)麻醉手術(shù)中心應(yīng)急系統(tǒng)，麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士(包括介入室護(hù)士和巡回護(hù)士)、放射科醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生第一時(shí)間就位。麻醉科醫(yī)生檢查麻醉藥品及插管物品和搶救設(shè)備的性能。介入室護(hù)士了解患兒病情后準(zhǔn)備射頻消融手術(shù)所需器械、儀器設(shè)備，一次性耗材，明確術(shù)中特殊物品和需求，尤其需確認(rèn)消融針等特殊耗材的型號(hào)、備用數(shù)量等，與ICU確認(rèn)術(shù)中備血及特殊的用藥。放射科醫(yī)生負(fù)責(zé)介入手術(shù)室內(nèi)數(shù)字減影血管造影儀器的開(kāi)機(jī)運(yùn)行和檢查。手術(shù)醫(yī)生向手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員告知術(shù)中需求和注意事項(xiàng)。統(tǒng)一信息，進(jìn)入待手術(shù)狀態(tài)。

2.1.2術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)

該患兒為ECMO支持下的轉(zhuǎn)運(yùn)，手術(shù)室、ECMO團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)前設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)，清除途中治療車(chē)、人員等一切障礙物，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全。ECMO團(tuán)隊(duì)設(shè)專(zhuān)人引導(dǎo)員2名，做好引導(dǎo)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中清除障礙及突發(fā)狀況的應(yīng)援。根據(jù)ICU到手術(shù)室的路線(xiàn)預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，備好氣源、儀器設(shè)備電源等物資。出發(fā)前檢查各管道的連接是否穩(wěn)固，保持氧合器各管路接頭及電源、氧氣管連接緊密，避免氧氣管脫出及管道扭曲、打折、受壓，保證氧氣罐氧氣充足，儀器電池電量充足[4]。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，2名ECMO團(tuán)隊(duì)醫(yī)生負(fù)責(zé)體外循環(huán)頸部插管的固定及ECMO儀器的轉(zhuǎn)運(yùn)；麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)呼吸機(jī)氣道管理；巡回護(hù)士負(fù)責(zé)液體管路管理，備齊搶救物品。轉(zhuǎn)運(yùn)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)SpO2和呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，包括呼吸頻率、呼吸節(jié)律、潮氣量、氣道壓力、報(bào)警等[5]。本例患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中共用時(shí)6 min，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程順利，ECMO流量穩(wěn)定。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1儀器及人員定位

本例患兒ECMO為頸部動(dòng)靜脈置管，進(jìn)入介入室后，將ECMO儀器固定放置于患兒右手側(cè)，與手術(shù)床平行，距離約50 cm，ECMO團(tuán)隊(duì)成員在此處進(jìn)行儀器檢測(cè)，固定動(dòng)靜脈管路并嚴(yán)密觀察。麻醉機(jī)放置手術(shù)床右前方，避開(kāi)數(shù)字減影血管造影設(shè)備基座，妥善固定氣管插管管路。射頻消融儀放置手術(shù)床左側(cè)尾端。手術(shù)醫(yī)生站立于患兒右側(cè)。介入室護(hù)士站立于床尾偏向右側(cè)端，便于投遞相應(yīng)物品。全體參與救治的人員穿戴鉛衣和鉛圍脖，佩戴放射劑量檢測(cè)儀。患兒非手術(shù)區(qū)域用鉛衣覆蓋保護(hù)。

2.2.2護(hù)士配合

巡回護(hù)士安置患兒取平臥位，臀部墊高5 cm，雙腿向兩側(cè)稍展開(kāi)間距15 cm，上臂自然放置于身體兩側(cè)，術(shù)前予24 G留置針左右手背外周靜脈置管，供推注肝素及靜脈滴注乳酸鈉林格液，液體滴速40 gtt/min。協(xié)助CARTO系統(tǒng)工程師連接標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、電生理監(jiān)測(cè)儀等設(shè)備。介入室護(hù)士按醫(yī)囑配制含1 250 U/ml的濃肝素10 ml，含5 U/ml的淡肝素500 ml共 5瓶備用；手術(shù)醫(yī)生右股靜脈穿刺成功后，遵醫(yī)囑外周靜脈內(nèi)推注肝素10 mg，肝素化劑量1 mg/kg；及時(shí)傳遞刀片、穿刺外鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等一次性耗材，與巡回護(hù)士核對(duì)并做好記錄。

2.2.3射頻消融術(shù)護(hù)理

由于ECMO運(yùn)行時(shí)，在右心房?jī)?nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，影響射頻消融導(dǎo)管的行進(jìn)方向和操作，因此消融術(shù)需在暫停ECMO運(yùn)行狀態(tài)下進(jìn)行，暫停ECMO運(yùn)行可能對(duì)患兒的循環(huán)造成一定的影響，因此，兩者之間需要權(quán)衡協(xié)調(diào)進(jìn)行。手術(shù)操作時(shí)巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患兒SpO2、心率、心律、血壓的變化。本例患兒在團(tuán)隊(duì)緊密合作和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，手術(shù)醫(yī)生完成穿刺、置入外鞘后，心率維持118～131次/min，血壓維持在61/45 mmHg～88/80 mmHg之間，維持不理想，在ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)下繼續(xù)觀察35 min，等待消融時(shí)機(jī)。待患兒心率穩(wěn)定于84次/min，血壓103/86 mmHg，試停ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)，將導(dǎo)管送入，立即進(jìn)行消融。本例患兒因采用靜脈-動(dòng)脈(V-A)ECMO模式，如果術(shù)中發(fā)生ECMO系統(tǒng)進(jìn)氣量較多，可能造成離心泵停轉(zhuǎn)ECMO儀器停止工作，或大量的體循環(huán)氣體栓塞，導(dǎo)致患兒死亡或發(fā)生嚴(yán)重的腦損傷。介入室護(hù)士關(guān)注手術(shù)醫(yī)生的操作，手術(shù)醫(yī)生在退導(dǎo)管時(shí)告知ECMO團(tuán)隊(duì)成員，夾閉ECMO管道，立即進(jìn)行射頻消融。保證手術(shù)臺(tái)上臺(tái)下人員的信息傳遞無(wú)誤，避免干擾。手術(shù)結(jié)束后、啟動(dòng)ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)前，手術(shù)醫(yī)生、ECMO團(tuán)隊(duì)成員、介入室護(hù)士三方確認(rèn)導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲已拔出并封堵導(dǎo)管出口，避免ECMO系統(tǒng)進(jìn)入過(guò)多氣體。觀察20 min，未見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。術(shù)畢手術(shù)室護(hù)士與ECMO團(tuán)隊(duì)成員共同檢查并且持續(xù)關(guān)注ECMO裝置管路內(nèi)有無(wú)滲血、凝固、氣泡等，經(jīng)檢查管路運(yùn)行正常。本例患兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中共停ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)4次進(jìn)行射頻消融操作，其中一次手術(shù)醫(yī)生判斷有進(jìn)氣風(fēng)險(xiǎn)而停ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后處置

射頻消融術(shù)結(jié)束后整理好各類(lèi)管路，保持ECMO置管、人工氣道以及靜脈通路通暢，避免管路受壓、扭曲，密切觀察管道中及置管口有無(wú)凝血和出血情況。本例患兒全身肝素化，可能有出血傾向，術(shù)后股靜脈穿刺部位予紗布覆蓋按壓20 min，滲血停止后再予繃帶加壓包扎。整理用物，雙人核對(duì)術(shù)中使用的藥物和一次性耗材。待患兒生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回ICU，在轉(zhuǎn)運(yùn)前同樣做好各種氣源、設(shè)備等準(zhǔn)備，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、ECMO團(tuán)隊(duì)成員和麻醉醫(yī)生共同轉(zhuǎn)運(yùn)，并與ICU護(hù)士做好交接工作。

3 小結(jié)

ECMO技術(shù)在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在救治重癥患兒中承擔(dān)著非常重要的角色。本例室性心動(dòng)過(guò)速患兒，在ECMO技術(shù)支持下行射頻消融術(shù)，臨床少見(jiàn)。術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備工作，提前規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)，術(shù)中合理有序放置各類(lèi)儀器設(shè)備，多方嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、權(quán)衡協(xié)調(diào)并緊密配合手術(shù)醫(yī)生，是確保手術(shù)成功進(jìn)行的關(guān)鍵。