李俊臻,楊玉平,蔡 群,廖 赟,付佳華,雷涵伊,韓德雄

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江杭州 310000

一氧化二氮(nitrous oxide，N2O)又稱笑氣，為無色、有甜味的氣體，臨床上廣泛用于麻醉誘導(dǎo)及輔助用藥。N2O因具有輕微的麻醉作用，能使人產(chǎn)生欣快、愉悅感，大量吸食時可產(chǎn)生幻覺。在歐美等國家，青少年吸食較普遍，尤其在娛樂場所、私人聚會、音樂派對上濫用現(xiàn)象嚴(yán)重。近年來，國內(nèi)過吸N2O的青少年群體逐漸增多，因吸入過量導(dǎo)致就診的比例逐年增高，2016年世界毒品調(diào)查報告指出笑氣高居濫用藥物排行榜的第7位[1]。N2O沒有作為違禁品，獲得相對容易，因帶給吸食者欣快感，往往讓吸食者難以自拔，以致大劑量過吸，最終導(dǎo)致中毒。N2O作為一種氧化劑，能不可逆的氧化維生素B12中心的鈷離子，使其喪失生物活性，從而阻礙髓鞘磷脂的甲基化，產(chǎn)生神經(jīng)元的脫髓鞘改變，N2O中毒導(dǎo)致臨床癥狀具有空間多樣性，主要表現(xiàn)為脊髓病變、認(rèn)知功能障礙、周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變等[2]。N2O中毒導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)病變報道呈增長趨勢[3]，但在護(hù)理方面，尤其是中醫(yī)康復(fù)護(hù)理卻很少。2018年12月，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院針灸科收治過吸N2O中毒患者，經(jīng)過對癥治療及中醫(yī)康復(fù)護(hù)理，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，20歲，未婚，在讀學(xué)生，兼職網(wǎng)絡(luò)平臺主播，因“雙下肢麻木無力1月余，雙上肢麻木無力2周”于2018年12月10日入院?；颊?個月前出現(xiàn)雙下肢麻木，右側(cè)為著，逐漸由遠(yuǎn)端足趾開始擴(kuò)展至小腿、大腿、下腹部，伴有雙下肢無力，久站腿軟，行走不穩(wěn)，輪椅輔助行走，有腳底踩棉花感，2周前開始出現(xiàn)雙上肢麻木無力，移動電腦鼠標(biāo)時無力、不靈活，并出現(xiàn)便秘、排尿困難或不能自控，門診查頭顱CT未見異常，為系統(tǒng)診治收住入院。查體：意識清，表情焦慮，對答尚切題。頸軟，無抵抗，腹膨隆，移動性濁音(-)，雙下肢遠(yuǎn)端肌力3-級，近端4-級，雙上肢遠(yuǎn)端肌力4-級，近端肌力4+級，雙下肢深感覺減退，臍水平以下淺感覺減退，雙側(cè)跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙上肢指鼻試驗(-)，Romberg征(+)，不能直線行走，雙下肢肌張力無明顯增減，腱反射(+)，雙側(cè)病理征(+)。頸髓磁共振提示頸髓內(nèi)異常信號灶，考慮亞急性脊髓聯(lián)合變性；胸髓及頭顱磁共振未見明顯異常征象；肌電圖提示上下肢周圍神經(jīng)損害考慮，感覺較運動纖維受損明顯；血清維生素B12測定101 pg/ml；焦慮情緒明顯，煩躁、易激惹，漢密爾頓焦慮量表評分15分，提示存在焦慮。患者主訴國外旅游后開始接觸并吸食N2O，吸食史2年，吸食量逐漸加大，最多一次吸食100多罐(8 g/罐)，3～4次/周，亞急性起病，起病前有頭暈先兆，逐漸出現(xiàn)肢體無力。診斷為N2O中毒、亞急性脊髓聯(lián)合變性。入院后予大劑量甲鈷胺注射液(3支/次；劑量0.5 mg/支)聯(lián)合維生素B12注射液靜脈注射，口服維生素B6、葉酸片、呋喃硫胺片補(bǔ)充維生素，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(80 mg/d)抗感染、復(fù)方氨基酸注射液(18AA-II)靜脈滴注提供神經(jīng)髓鞘修復(fù)必須氨基酸；同時予護(hù)胃、補(bǔ)鉀、補(bǔ)充鈣劑，早期康復(fù)介入促進(jìn)脊髓功能訓(xùn)練，結(jié)合撳針療法、中藥穴位貼敷、中藥泡腳、耳穴貼壓等對癥改善焦慮、便秘、尿潴留、睡眠障礙，輔以輕音樂、心理疏導(dǎo)、超聲藥物透入治療、肢體氣壓治療促進(jìn)心理、肢體功能恢復(fù)， 12月25日患者四肢無力麻木明顯減輕，可以無輔助下緩慢行走，自控排尿，排便通暢，情緒穩(wěn)定，2019年1月15日患者癥狀基本痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 健康宣教

本病不作為臨床多見病，若患者隱瞞吸食病史，在臨床上作出明確診斷存在較大難度，因此，護(hù)理的難點在于首先要明確病因，加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，加強(qiáng)健康宣教。引起本病的根本原因是過吸N2O，針對病因治療的關(guān)鍵是停止再吸?；颊邔ξ砃2O會導(dǎo)致本病起初不以為然，認(rèn)為吸食者眾多，是一種正常的娛樂、消遣行為。護(hù)士關(guān)心患者，摒除對吸食者的異樣目光，在詢問病史中充分尊重和理解患者，淡化吸食N2O是一種不良行為，從而使患者心理上得到釋放，取得患者的信任和對護(hù)理的認(rèn)同。通過國內(nèi)外文獻(xiàn)、圖片、案例，告知患者過量吸食N2O的危害，可能產(chǎn)生的臨床癥狀、預(yù)后，明確告知患者治療的關(guān)鍵是停止復(fù)吸。經(jīng)宣教后患者認(rèn)識到停止復(fù)吸和康復(fù)護(hù)理對本病的重要性，積極配合護(hù)理治療。

2.2 心理調(diào)攝

濫用N2O后可能造成精神異常，如嗜睡、焦慮、抑郁、激惹、精神錯落等，中醫(yī)上屬于“郁證”范疇，護(hù)理中需格外重視心理調(diào)攝。本例患者焦慮情緒明顯，煩躁、易激惹，采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對其進(jìn)行心理調(diào)攝。五行音樂療法：五行音樂療法以五行學(xué)說為基礎(chǔ)，《內(nèi)經(jīng)》中將五音與五臟、五志相結(jié)合，五音能夠激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，調(diào)理氣血平衡，調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)整情志變化，有助于平復(fù)患者內(nèi)心焦慮，起到寧心安神作用。角音調(diào)暢平和，善消憂郁，故予角調(diào)式音樂療法，每天晨起后7:30開始，音量維持在20分貝左右，每天1次，每次30 min，每周5天，治療4周。撳針療法聯(lián)合耳穴貼壓：選取膻中、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、氣海、合谷(雙側(cè))等腧穴進(jìn)行撳針埋針，選取內(nèi)分泌、交感、心、肝、胃5個耳部穴位行王不留籽耳穴貼壓，這些腧穴多是理氣要穴，可起到寬胸理氣、疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)之功用。耳撳針每天按壓3次，分別為晨起后、午睡前、晚睡前半小時，每次1 min，以局部酸脹、產(chǎn)生熱感為宜。每3天換撳針1次，雙側(cè)耳穴左右交替施術(shù)，共治療4周。同時，注重環(huán)境對人的影響，積極尋求家庭支持和關(guān)愛，強(qiáng)化家庭正面驅(qū)動力，充分和患者父母溝通，讓其認(rèn)識到家庭環(huán)境的作用，停止過度指責(zé)和抱怨，減輕患者內(nèi)心沖突，囑父母在患者治療過程中給予支持與鼓勵，增加情感聯(lián)系，給患者以信心和動力，認(rèn)識到家庭支持和家庭氛圍對疾病預(yù)后的積極作用。經(jīng)以上心理調(diào)攝及家庭支持，患者住院期間情緒漸趨穩(wěn)定，無明顯焦慮感，能平和、主動的與他人交流。

2.3 癥狀護(hù)理

亞急性脊髓聯(lián)合變性主要是由于濫用N2O使得維生素B12吸收障礙導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)變性所致，在治療上主要補(bǔ)充B族維生素[4]、使用皮質(zhì)激素類抗感染等，而激素的使用會影響血壓、血糖的穩(wěn)定，導(dǎo)致低鉀血癥等，因此加強(qiáng)血壓、血糖監(jiān)測，定期關(guān)注血常規(guī)、電解質(zhì)等復(fù)查結(jié)果。脊髓病變及周圍神經(jīng)病導(dǎo)致的感覺障礙，使得患者出現(xiàn)“踩棉花感”[5]，本體感覺較差，因此加強(qiáng)陪護(hù)，預(yù)防平衡感差導(dǎo)致跌倒或墜床。治療期間發(fā)揮患者主觀能動性是功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，針對性給患者布置一些任務(wù)，主要在于日常生活能力鍛煉，如穿衣、系紐扣、梳頭、洗臉等。N2O中毒引起自主功能紊亂導(dǎo)致便秘，患者入院時大小便困難，護(hù)理上施以內(nèi)外兼治，內(nèi)治法先后予口服乳果糖、聚乙二醇4000散助通便，外治法先予開塞露(一次20 ml×2支)罐腸1次，后予中藥灌腸通便(主方為厚樸10 g、枳實15 g、大黃9 g、檳榔6 g、黃連10 g、沉香9 g、廣木香15 g，以上藥物水煎取200 ml，保留灌腸1～2 h)，中藥灌腸每天1次，灌腸3 d排便暢通。同時配伍細(xì)辛、白芥子、淡附子、丁香、肉桂磨粉，加入適量凡士林和溫水按比例調(diào)和，制成丸狀，選取天樞、足三里、大腸俞、支溝穴，穴位貼敷，以助運通便、強(qiáng)化脾胃、促進(jìn)腸道蠕動，每次2～4 h，每天1次?；颊呷朐簳r因尿潴留予以導(dǎo)尿，后予用中藥熱熨包熱熨、紅外線燈照射下腹區(qū)，選擇中極、氣海、三陰交腧穴溫灸盒灸(以上腧穴同時施灸)，每種療法每次20～30 min，以改善膀胱功能，預(yù)防尿潴留。經(jīng)綜合護(hù)理，患者5 d后拔除導(dǎo)尿管，自主排尿。

2.4 安全護(hù)理

N2O中毒引起的癥狀具有系統(tǒng)多樣性，臨床常見精神異常，可表現(xiàn)為不辨方向、左右不清、幻覺等。入院后立即為患者更換便于識別的病號服，完善手腕帶聯(lián)系方式，囑家屬24 h陪護(hù)，離開病房要報告明確去向，如有異常表現(xiàn)，立即告知醫(yī)護(hù)人員?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生不安全事件。

2.5 中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練

2.5.1運動和感覺障礙的恢復(fù)

患者入院明確診斷后即進(jìn)行了脊髓康復(fù)評估及訓(xùn)練的制定，包括運動療法、作業(yè)療法、平衡訓(xùn)練。運動療法主要恢復(fù)肌群肌力和抗阻力訓(xùn)練；作業(yè)療法和平衡訓(xùn)練主要借助器具進(jìn)行平衡站立、重心轉(zhuǎn)移、日常生活能力訓(xùn)練?？祻?fù)師將操作要點示范給家屬，讓家屬共同參與到后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練中。同時應(yīng)用具有活血利脈、溫經(jīng)活絡(luò)的中藥，如紅花、雞血藤、艾葉、桂枝、川芎、赤芍、伸筋草等濃煎后外用行中藥泡腳、肢體中藥熏蒸，結(jié)合超聲藥物透入治療、肢體氣壓治療、泥灸等以綜合促進(jìn)肢體運動和感覺功能恢復(fù)。

2.5.2自主神經(jīng)功能的恢復(fù)

自主神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)在二便異常，患者入院時有便秘、尿潴留。除采用穴位貼敷、中藥熱熨、紅外線燈照射、溫灸盒灸等中醫(yī)護(hù)理療法改善二便異常，在中醫(yī)康復(fù)中予順時針摩腹，以通利氣機(jī)、助司開合、通調(diào)二便。

2.6 出院指導(dǎo)及隨訪

出院時再次告知患者避免接觸N2O，囑家屬多關(guān)注患者的情緒，鼓勵患者堅定信心，積極配合治療。指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)補(bǔ)充維生素B12片、葉酸，堅持康復(fù)鍛煉；定期復(fù)查血清維生素、血清同型半胱氨酸。出院1個月電話隨訪，患者按時服藥，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)正常，行走平穩(wěn)，無肢體感覺異常，無肢體無力；家屬表示患者樂于與人溝通，情緒平穩(wěn)，生活自律，已投入到正常學(xué)習(xí)、生活當(dāng)中。

3 小結(jié)

N2O濫用多見于青年人群，其中毒的臨床表現(xiàn)多樣，護(hù)理的關(guān)鍵在于正確認(rèn)識本病的根本病因，加強(qiáng)健康宣教，讓患者明確病因停止復(fù)吸，同時注重心理調(diào)攝并發(fā)揮家庭系統(tǒng)的支持作用。N2O中毒亦可引起自主神經(jīng)功能紊亂、精神異常等，加強(qiáng)安全護(hù)理，并予中藥穴位貼敷、中藥灌腸，中藥熱熨、溫灸盒灸、摩腹等改善二便異常，中藥泡腳、超聲藥物透入治療、肢體氣壓治療促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，結(jié)合強(qiáng)化早期中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練，出院前做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)N2O的危害，教育患者自覺遠(yuǎn)離N2O是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。