袁紅娣，謝 俊，賀曉映，應(yīng)航鷹

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

低血糖是糖尿病治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其是重癥疾病合并糖尿病病史較長(zhǎng)的患者。低血糖癥狀被重癥疾病的各種癥狀掩蓋，在降糖治療過(guò)程中，心慌、手抖、出汗、乏力、饑餓、四肢發(fā)冷等典型的交感神經(jīng)興奮性低血糖癥狀不明顯，表現(xiàn)為非典型低血糖癥狀，如意識(shí)模糊或嗜睡、精神或行為異常、煩躁不安、言語(yǔ)障礙、心動(dòng)過(guò)速，甚至昏迷等，有的僅以疾病本身癥狀加重為主要臨床表現(xiàn)，起病隱匿，癥狀難以區(qū)別，導(dǎo)致延誤治療，影響疾病預(yù)后[1]。2016年9月至2018年7月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治3例重癥疾病發(fā)生低血糖的患者，因低血糖癥狀不典型，未能早期識(shí)別，影響了對(duì)低血糖的早期處理，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，經(jīng)過(guò)積極治療，低血糖得以糾正，病情緩解、好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)對(duì)3例重癥患者發(fā)生非典型低血糖的原因進(jìn)行分析，并提出護(hù)理對(duì)策，報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

病例1，女，68歲，因“擴(kuò)張型心肌病”于2016年9月22日收治心內(nèi)科病房。原有高血壓史20年余，糖尿病史5年余，心房顫動(dòng)史3年余，主訴胸悶3年余，加重伴下腹不適1個(gè)月，入院檢查隨機(jī)血糖10.5 mmol/L，食道心超提示左心增大，左心室收縮功能減退，考慮擴(kuò)張型心肌病。入院當(dāng)天即給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降血糖、減少心肌耗氧等治療，治療7 d后癥狀好轉(zhuǎn)，入院第8天行胃鏡檢查排除胃部疾病，胃鏡檢查回病房后2 h患者欲進(jìn)食時(shí)突發(fā)氣急、盜汗、面色蒼白等癥狀，心電監(jiān)護(hù)示心房顫動(dòng)伴短串室性心動(dòng)過(guò)速，立即予面罩吸氧8 L/min，血生化檢查等。經(jīng)2 h搶救后患者意識(shí)淡漠，轉(zhuǎn)入昏迷，予氣管插管，血生化示血糖1.06 mmol/L，末梢血糖1.9 mmol/L，立即予50%葡萄糖溶液20 ml靜脈注射，10%葡萄糖溶液500 ml靜脈緩慢滴注，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，血糖監(jiān)測(cè)顯示血糖值5.3～10.2 mmol/L，無(wú)低血糖發(fā)生，心電監(jiān)護(hù)無(wú)心律失常，病情緩解出院。

病例2，男，49歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴口齒含糊5 h，頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”于2017年3月15日收住神經(jīng)外科?；颊哂刑悄虿∈?0年余，高血壓史2年，腦梗死史5個(gè)月，長(zhǎng)期用胰島素控制血糖，阿司匹林抗凝治療。入院查體：嗜睡，口齒不清，格拉斯哥昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng)3分、言語(yǔ)反應(yīng)2分、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)5分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，右側(cè)對(duì)光遲鈍，四肢查體不配合，隨機(jī)血糖13.2 mmol/L。入院后立即予止血，甘油果糖、甘露醇注射液脫水、降顱壓，甲潑尼龍預(yù)防腦水腫，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，胰島素泵調(diào)控血糖，維持水電解質(zhì)平衡。該患者在治療期間因全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)輸入暫停、激素減量和發(fā)熱降溫護(hù)理，分別發(fā)生3次非典型癥狀低血糖，僅以嗜睡、出汗為主要癥狀，因未能及時(shí)識(shí)別，常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖為1.2 mmol/L,1.8 mmol/L,3.1 mmol/L。立即予50%葡萄糖溶液40 ml靜脈注射，患者血糖上升，病情好轉(zhuǎn)。

病例3,女，30歲，因“右下肢疼痛2月，左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大1月”于2018年7月15日入院。病理示彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤伴多部位轉(zhuǎn)移，診斷明確，于7月18日開(kāi)始化療，化療方案為長(zhǎng)春地辛+多柔比星+地塞米松。因激素化療的使用，導(dǎo)致化療期間血糖波動(dòng)在12～28 mmol/L，予不規(guī)律多次追加胰島素治療。7月20日晨患者突發(fā)煩躁、出汗、打人、不配合治療等異常行為，因未識(shí)別為低血糖，2 h后患者轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)，常規(guī)末梢血糖2.2 mmol/L，立即予50%葡萄糖溶液20 ml靜脈注射，患者即轉(zhuǎn)清醒、好轉(zhuǎn)。

2 原因分析

2.1 專(zhuān)科思維影響了對(duì)低血糖的判斷

3例均為危重患者，疾病的本身癥狀往往掩蓋低血糖的癥狀，醫(yī)護(hù)人員要提高對(duì)低血糖癥狀及體征的識(shí)別，切勿被專(zhuān)科思維影響了對(duì)疾病的判斷。病例1患者的低血糖癥狀除氣急、盜汗、面色蒼白等癥狀外，心電監(jiān)護(hù)顯示心房顫動(dòng)心律伴短串室性心動(dòng)過(guò)速，醫(yī)護(hù)人員常規(guī)判斷是擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致的心律失常，除給予面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、血生化等，沒(méi)有及時(shí)予床旁快速血糖監(jiān)測(cè)，影響了對(duì)低血糖的識(shí)別及治療。病例2患者因TPN停用、激素減量及降溫護(hù)理，而胰島素泵未減量或暫停，加之患者處于淺昏迷狀態(tài)，無(wú)法得知自身主訴，出汗癥狀被認(rèn)為是退熱藥所致，待常規(guī)監(jiān)測(cè)床旁血糖時(shí)才發(fā)現(xiàn)患者低血糖，延遲了對(duì)低血糖的判斷。病例3患者由于化療胃納差及胰島素不規(guī)律追加，忽略了多次追加后尚有部分活性胰島素的疊加作用，嚴(yán)重低血糖會(huì)引起精神、行為異常，而非出汗、心慌、手抖等典型低血糖癥狀，被誤判為嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的不配合治療行為。

2.2 血糖監(jiān)測(cè)意識(shí)不強(qiáng)

血糖監(jiān)測(cè)是降糖過(guò)程中的必要手段，未進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)生不典型的低血糖及無(wú)癥狀性低血糖將無(wú)法識(shí)別。因此，對(duì)于重癥患者，尤其是胰島素治療的患者，需按醫(yī)囑進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)強(qiáng)化監(jiān)測(cè)，增加監(jiān)測(cè)的頻次，如每小時(shí)或2 h監(jiān)測(cè)。當(dāng)患者血糖異常，血糖波動(dòng)、變化較大，血糖穩(wěn)定卻極度疲乏時(shí)，即刻測(cè)定血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。本組3例患者因未能及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，導(dǎo)致低血糖發(fā)生時(shí)未能盡早識(shí)別。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 用藥管理與護(hù)理

3.1.1胰島素治療的安全性指導(dǎo)

胰島素是引起低血糖的高危藥物，在胰島素治療中護(hù)士要考慮胰島素與飲食的配合，不進(jìn)食或者不使用TPN則停止使用胰島素，當(dāng)患者胃納差則暫?；驕p少胰島素的使用量，并積極做好醫(yī)護(hù)及醫(yī)患在飲食方面的溝通，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。同時(shí)要意識(shí)到胰島素的主要不良反應(yīng)為低血糖，當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士要有意識(shí)地先行血糖監(jiān)測(cè)，判斷有無(wú)低血糖發(fā)生，尤其是既往多次發(fā)生低血糖的患者[2]。本組3例患者均使用胰島素控制血糖，病例1為基礎(chǔ)胰島素使用，病例2為胰島素泵強(qiáng)化治療，病例3為根據(jù)血糖隨時(shí)追加短效胰島素皮下注射。護(hù)士尤其要關(guān)注胰島素治療與血糖監(jiān)測(cè)的吻合度，病例1患者需關(guān)注空腹血糖及隨后的禁食時(shí)長(zhǎng)；病例2患者需加強(qiáng)三餐前后、睡前及凌晨2點(diǎn)至3點(diǎn)的多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)加測(cè)；病例3患者不能單一憑血糖數(shù)值追加胰島素，要考慮多次追加胰島素的疊加作用，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

3.1.2糖皮質(zhì)激素的用藥護(hù)理

糖皮質(zhì)激素用于減輕顱腦損傷后的顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善腦水腫，抗腫瘤，但也可能引起多種不良反應(yīng)，其中之一就是導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂，引起用藥后4～8 h血糖升高[3-5]。因此，護(hù)士需了解血糖上升的時(shí)間，定時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，并交接定時(shí)用藥的重要性及用藥時(shí)間，以便于醫(yī)生根據(jù)糖皮質(zhì)激素使用時(shí)血糖上升時(shí)間調(diào)整胰島素的用量，使胰島素的作用時(shí)間和糖皮質(zhì)激素的血糖上升時(shí)間相匹配；在治療過(guò)程中做好交接班和醫(yī)護(hù)的溝通工作，如遇糖皮質(zhì)激素加量或減量，及時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整胰島素的用量，觀察血糖變化規(guī)律，以避免突然發(fā)生血糖大幅度波動(dòng)。

3.2 合理飲食保障

合理的飲食保障是防治低血糖的重要措施，尤其是非典型的低血糖患者。重癥患者的飲食多種多樣，有經(jīng)口半流或流質(zhì)飲食，有TPN，有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理人員應(yīng)了解患者的飲食喜好，選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)[6]，如經(jīng)口半流飲食者優(yōu)先選擇面條、餛飩或水餃，盡量避免白米稀飯等血糖生成指數(shù)高的食物，宜少量多餐，定時(shí)定量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者一般選用含膳食纖維的整蛋白制劑，或糖尿病專(zhuān)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，用營(yíng)養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，避免血糖波動(dòng)[2]。對(duì)于TPN使用者，建議用輸液泵輸入，以保障TPN的勻速輸入。

3.3 設(shè)立低血糖預(yù)警機(jī)制

醫(yī)護(hù)人員是否具有豐富的糖尿病理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，決定其能否快速識(shí)別非典型低血糖[7]。設(shè)立低血糖預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)低血糖的培訓(xùn)及考核，以多種形式進(jìn)行培訓(xùn)，如低血糖臨床案例分析、情景演練、小組工作坊等。制定床邊血糖監(jiān)測(cè)制度，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。同時(shí)做好患者及家屬低血糖風(fēng)險(xiǎn)及識(shí)別的宣教工作，提高患者及家屬血糖自我監(jiān)測(cè)的知識(shí)及識(shí)別能力。

4 小結(jié)

重癥患者合并非典型低血糖往往病情危重、復(fù)雜，可以通過(guò)不同途徑影響人體的心、腦、腎、眼等器官，造成嚴(yán)重危害。低血糖癥狀及體征被疾病本身的其他癥狀掩蓋，通常難以識(shí)別。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，設(shè)立低血糖預(yù)警機(jī)制，規(guī)范使用胰島素，做好糖皮質(zhì)激素的用藥護(hù)理，合理飲食是預(yù)防及早期識(shí)別非典型低血糖的保障。