錢玉秀，練會招，蘇志強，侯利環(huán)

（暨南大學附屬第一醫(yī)院 手術室，廣東 廣州 510632）

手術室的員工需頻繁地接觸病人的血液、 體液等分泌物，還需接觸縫針、刀片等銳器，是高危職業(yè)暴露場所。實習護生因沒有臨床實踐經驗，缺乏必要的防護知識和技能，職業(yè)安全防護意識差，據文獻報道[1-3]，已成為醫(yī)院職業(yè)傷害的高危人群，職業(yè)暴露發(fā)生率高達44.9%。 常見的職業(yè)暴露因素中，以銳器傷為主， 針刺傷占到65%。 翻轉課堂 （flipped class model）[4-8]，通過對知識傳授和知識內化的顛倒安排，改變了傳統(tǒng)教學中的師生角色， 利用信息技術和活動為學習者構建出個性化協(xié)作式的學習環(huán)境， 形成新型的學習文化。 微課（microlecture）由簡短的視頻及配套資源組成，教師利用其作為授課的素材，學生可通過微課進行預習、復習等，實現自主學習[4]。 本研究將微課翻轉課堂的教學方式運用在手術室職業(yè)安全護理教學實踐中，取得一定效果，現報道如下。

1 研究對象

按照護理部實習計劃分配，2017 年共有5 批實習護生進入手術室實習， 實習時間為4 周。 納入標準：手術室實習護生；精神無異常；自愿參加研究，同意簽署保密協(xié)議；能夠自行填寫問卷。 排除標準：學生休假、中途退出；無法完成問卷填寫；或不愿參與研究者。 實習護生共 63 名，女 49 名，男 14 名，年齡（21.33±1.16）歲，本科 34 名，?？?29 名。

2 方法

2.1 教師準備 教學小組包括課題負責人1 名、教學組長1 名、教學骨干15 名，教學秘書2 名。教學組長要求本科及以上學歷，主管護師，手術室專業(yè)臨床工作≥15 年，參與臨床教學≥10 年，主要負責教學骨干的培訓及督導、實習生的理論授課、操作演練和實踐技能考核。 課題負責人和教學組長接受過翻轉課堂教學模式相關培訓及公開課觀摩學習。 教學骨干要求本科及以上學歷，護師及以上職稱，手術室臨床工作經歷≥10 年， 主要負責一對一的臨床帶教、教學效果反饋等。 教學秘書負責教學協(xié)調和數據庫建立、分析等工作。

2.2 教材準備 參考居麗雯、胡必杰主編，復旦大學出版社出版的《醫(yī)院感染學》[9]，第6 章“醫(yī)院內消毒、滅菌”第5 節(jié)“洗手與消毒”；吳欣娟、王艷梅主編，人民衛(wèi)生出版社出版《護理管理學》[10]，第9 章“控制”第4 節(jié)“護理安全管理”。 根據《醫(yī)院感染學》和《護理管理學》教學大綱和實習大綱，由教學組成員共同制定教學計劃， 教學組長集中理論授課和操作演練，共2 個學時。

2.3 教學方法 實習護生進入手術室后，由教學組長負責首日導航并按照教學計劃進行老師分配，實行一對一導師負責制， 召開每周1 次實習護生座談會。采用微課翻轉課堂教學方式，提前將錄制的微視頻、PPT 課件及測試題通過微信群推送給學生進行預習和測試，教學組長集中授課時的重點在于答疑、討論問題，體現“先學后講，以學生為學習主體”翻轉精神， 課后將問題匯總推送到帶教老師及學生微信群， 利于學生課后延續(xù)學習和帶教老師明確教學目標。 具體實施如下。

2.3.1 課前準備 實習護生進入手術室完成首日導航后，立即由教學組長建立微信群，作為發(fā)放通知和學習資料的工具。 并在實習第2 天負責將職業(yè)安全相關視頻上傳優(yōu)酷視頻，并告知密碼，確保學生可以下載觀看。 同時將制作的PPT 課件（16 張）和課前測試題（15 題，問卷星）推送到微信群里，以保證學生有充分的時間進行預習，于集中授課前1 d 完成預習測試題。 教學目標是實習護生能夠掌握職業(yè)安全防護知識（標準預防、手衛(wèi)生、銳器傷職業(yè)暴露及處理），了解手術室常見職業(yè)暴露環(huán)節(jié)及防護對策。教學小組根據教學目標分別錄制微視頻（3 個，每個約 5 min），制作 PPT 文稿（16 張），設計預習測試題（15 題）。

2.3.1.1 制作微視頻及應用 由教學組負責錄制和解說，利用愛剪輯、網易見外等軟件進行后期制作。視頻以臨床實際操作為基礎，通過旁白解說，重點環(huán)節(jié)給予特寫鏡頭，讓學生能夠抓住重點內容。內容包括標準預防、手衛(wèi)生、銳器傷職業(yè)暴露處理3 個微視頻，每個視頻約5 min 左右。標準預防包括：（1）展示各種防護用具，包括各種口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等；（2）各類防護用品的應用范圍；（3）正確穿戴防護用品示范，戴外科口罩、帽子、戴手套、穿手術服等。 手衛(wèi)生包括：（1）洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒3 種概念及洗手方法之間區(qū)別、洗手液種類及應用范圍；（2）手衛(wèi)生5 個時機示范（接觸病人前后、由污染區(qū)向清潔區(qū)、無菌操作前、接觸污染物品后）；（3）七步洗手法流程及簡要口訣記憶法（內外夾弓大立腕）。 銳器傷處理包括：（1）手術室易發(fā)生環(huán)節(jié)（如傳遞縫針和手術刀、拆卸刀片等）及預防方法（縫針向上傳遞、free hand 傳遞手術刀等）；（2）傷口處理，如擠壓、沖洗、消毒傷口方法等步驟及職業(yè)暴露上報處理流程。 實習護生觀看完上述視頻后，可進入PPT 內容觀看。

2.3.1.2 PPT 演示文稿制作及應用 通過文字和圖片的形式，讓學生對視頻中的內容進行復習和細化，幫助學生理解和鞏固視頻中所學的知識。 PPT 共16張，針對3 個視頻中重要環(huán)節(jié)設置問題，如標準預防的目的及意義？ 手衛(wèi)生的5 個時機是什么？ 七步洗手法包括哪些環(huán)節(jié)？ 發(fā)生針刺傷后如何處理？

2.3.1.3 預習效果測試 教學組根據教學計劃、圍繞教學目標共同討論編寫15 道預習測試題，均為單選題，以問卷星方式推送給學生，要求學生在集中授課前1 d 完成， 以便教學組長能了解學生的預習情況和知識掌握程度，使備課更有側重點。

2.3.2 課堂集中授課 通過課前書本預習、 觀看微視頻和PPT 課件學習、測試題練習，學生對手術室職業(yè)安全防護知識有了一定的了解， 在實習的第1周結束時，由教學組長給予集中授課，時間90 min，即 2 個學時。包括 4 個環(huán)節(jié)，（1）知識點的整合，分析問卷星（15 題）的內容及失分情況，整合共性問題重點講解，時間 30 min；（2）案例分析：1 例乙型病毒性肝炎表面抗原陽性患者行剖宮產術， 在新生兒娩出后，手術醫(yī)生縫合子宮后將縫針傳遞給洗手護士，洗手護士在接的過程中發(fā)生針刺傷。提出問題討論：①手術室常見銳器的種類及安全傳遞銳器的方法？ ②發(fā)生針刺傷后如何正確初步處理？ ③乙型病毒性肝炎暴露后處理流程？ 如果是丙肝、艾滋病、梅毒等暴露后又如何處理？ 時間15 min；（3）學生操作演練，采用模擬剖宮產術中洗手護士發(fā)生職業(yè)暴露作為案例情景，1 名扮演洗手護士，1 名扮演醫(yī)生，1 名扮演巡回護士，時間30 min；（4）老師操作示范及總結，對學生操作演練進行點評、糾正和答疑，將知識進行系統(tǒng)梳理，時間15 min。

2.3.3 課后延續(xù)學習 教學組長將課堂教學過程進行總結，結合相關知識點將各類問題進行整理，推送到學生微信群，便于課后復習。同時將總結信息反饋給教學組其他成員，使其后期教學目標更加明確。

2.4 觀察指標 實習護生在手術室實習4 周，由教學組長于實習結束前對其手術室職業(yè)安全相關理論知識和實踐操作進行考核、調查發(fā)生銳器傷情況。

2.4.1 理論考試 調查問卷設計由課題負責人和課題組成員，根據彭剛藝和陳偉菊主編的《護理管理工作規(guī)范》第五章“醫(yī)院感染管理”[11]、2009 年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的 《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》[12]和《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》[13]，自行設計“手術室實習護士職業(yè)安全相關知識調查表”，經本院4 名醫(yī)院感染控制領域專家審核修訂而成， 并進行了預調查，結果顯示量表的信度和效度系數分別為0.872和 0.803。 職業(yè)安全相關知識包括銳器傷、 標準預防、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露共4 個模塊，共計30 條目，總分100 分。 得分越高，說明掌握的相關知識越正確。

2.4.2 操作技能考核 由教學組經過培訓的督導老師組成一站式技能考核組， 考核內容包括外科手消毒、銳器傷后處理，考核標準參照陳偉菊[14]主編的《醫(yī)院護理工作標準操作流程》，總分各100 分，得分越高，說明操作越正確。 （1）外科手消毒考核合格標準為：摘下手部飾物，并修剪指甲，長度不超過指尖；取適量的皂液，遵循七步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓；流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3；取適量免洗手消毒液涂抹至雙手的每個部位、 前臂和上臂下1/3，并認真揉搓至消毒劑干燥。全過程分解成 20 個得分環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié) 5 分，總分 100 分。 （2）銳器傷處理考核合格標準為： 一旦針頭等刺傷皮膚，健側手立即從近心端向遠心端擠壓患側受傷部位，禁止局部擠壓傷口，盡可能擠出受傷處的血液（20 分）；在反復擠壓的同時， 用流動水沖洗傷口3～5 min（20分）；沖洗后，用75%酒精或3%碘伏進行消毒（20 分），并包扎傷口（10 分）；報告科室負責人（10 分），填寫職業(yè)暴露登記表（10 分），并及時到感染科進行風險評估，確定是否需要預防用藥（10 分），總分100 分。

2.4.3 銳器傷調查表 實習結束后， 每個學生填寫一張銳器傷調查表， 內容包括手術室實習期間是否發(fā)生銳器傷，在暴露的環(huán)節(jié)進行打勾，如回套針帽、折安瓿、手術配合、處理廢物等。 采用無記名方式并遵循保密原則，研究對象獨自完成，采用當場發(fā)放收回調查問卷共63 份，均為有效回收問卷。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 分析數據， 計量資料進行正態(tài)性檢驗， 偏態(tài)分布計量資料組間比較采用秩和檢驗； 計數資料以頻數和百分比表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 培訓前后實習護生手術室職業(yè)安全相關理論知識成績的比較 實習護生手術室職業(yè)安全相關理論知識成績培訓前平均分中位數是68.92 分，培訓4周末平均分中位數是96.00，經比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=9.353，P＜0.001）。

3.2 實習護生外科手消毒和銳器傷處理操作考試成績 培訓4 周末實習護生外科手消毒和銳器傷處理操作考試成績分別是（97.06±2.29）分和（94.72±4.95）分，外科手消毒 90 分以上人數 63 名（100%），95 分以上 51 名（81%）；銳器傷處理成績 90 分以上 58 名（92%），95 分以上 38 名（60%）。

3.3 實習護生實習期間銳器傷發(fā)生情況 63 名實習生中發(fā)生銳器傷 5 名，發(fā)生率8%（5/63），發(fā)生環(huán)節(jié)中回套針帽2 例、折安瓿1 例、配合手術2 例。

4 討論

4.1 微課翻轉課堂教學方式可提高實習護生職業(yè)安全相關理論知識 職業(yè)安全防護措施落實不力，造成職業(yè)暴露后對學生的身心健康影響很大[3]，全面掌握相關知識顯得尤其重要。 有關手術室職業(yè)防護，學校并未開展這門課程，相關的護理知識散在外科護理學內，因此學生缺乏系統(tǒng)的知識學習，導致對手術室的職業(yè)安全防護措施也缺乏了解。 本研究結果顯示， 培訓4 周末實習護生手術室職業(yè)安全相關理論知識成績高于培訓前（Z=9.353，P＜0.001）。 究其原因，傳統(tǒng)的教學模式以老師為中心，按照老師備課的教案進行講解，不了解學生的知識水平現狀，授課沒有針對性，未激發(fā)學生對知識主動探求的好奇心和意識[5]。 微課翻轉課堂教學方式改變傳統(tǒng)教學方法，提前將錄制的微視頻、PPT 課件及測試題通過微信群推送給學生進行預習和測試，變成以“學生為主體，教師為主導”模式，采取先學后教，學生充分利用手機和電腦進行隨時學習，碎片化學習方式更符合年輕人的習慣，沒有時間和空間的限制，提高了學習的效率。 同時，在課程設計時采取層層遞進鞏固知識，先預習教材、觀看視頻、PPT 講解、預習測試，再課堂集中講解、實踐演練，同時通過預習反饋的成績，老師可以有針對性地進行重點講解和個性化輔導，循序漸進引起學生主動思考。 設置情景模擬操作讓學生參與全過程，將知識運用到實踐中。 在操作中互換角色，相互督查對方的操作過程，通過發(fā)現問題使枯燥的學習變得有趣，將所學的知識達到融匯貫通，在互動中完成對知識的內化拓展[4]。 課后的總結、反饋是對課堂討論的延伸，使知識得到進一步的鞏固和強化。

4.2 微課翻轉課堂教學方式提高實習護生的實踐技能，降低了銳器傷發(fā)生率 本研究結果顯示，實習護生外科手消毒和銳器傷處理操作考試成績優(yōu)秀率高，外科手消毒90 分以上達100%，銳器傷處理90分以上92%。 銳器傷發(fā)生率8%（5/63），低于文獻報道[2]。 5 名暴露者，都能及時處理傷口并按照流程正確進行上報。 經查明其中有1 例患者為乙型病毒性肝炎攜帶者，1 名實習護生乙型病毒性肝炎暴露是在折安瓿環(huán)節(jié)時傷了右拇指，有表淺出血。經詢問發(fā)現該學生以前接種過乙型病毒性肝炎疫苗且有保護性抗體，因此沒有給予其他預防措施。如果暴露者乙型病毒性肝炎表面抗體陰性， 需聯(lián)系感染辦給予注射乙型病毒性肝炎疫苗球蛋白和接種乙型病毒性肝炎疫苗處理， 并告知學生根據乙型病毒性肝炎病毒血清檢測結果是否需要接種第2、 第3 針乙型病毒性肝炎疫苗。 暴露者能及時正確處理傷口， 究其原因，教學組長通過微課翻轉課堂預習反饋環(huán)節(jié)，發(fā)現實習護生對 “手術室銳器傷發(fā)生的環(huán)節(jié)和預防處理措施”等手術室專業(yè)知識掌握不好，因此增加了此類操作和上報流程演練，如傳遞縫針、拆卸刀片、模擬職業(yè)暴露處理等實戰(zhàn)訓練， 增強了實習護生的操作能力。 同時翻轉課堂設置了乙型病毒性肝炎表面抗原陽性病人剖宮產術中銳器傷案例， 進行情景模擬訓練，讓實習護生扮演角色、進行團隊合作，縮短了課堂教學和臨床實踐的距離， 在實踐中理解和掌握各個環(huán)節(jié)的技術難點，讓課堂“活”起來，讓實習護生“動”起來，從而激發(fā)了實習護生的學習熱情[4]。 有研究表明62%～80%的銳器傷是可以預防的[15]，因此，建議學校在教學過程中使用和醫(yī)院相同或近似的設備和工作流程[16]，引入情景模擬教學進行訓練考核，增加實習護生的練習機會，熟練操作，減少實習護生職業(yè)暴露的傷害。