祝利花，周敏，翟曉媛

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 a.心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房；b.重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250012）

術(shù)后譫妄是手術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種急性波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為注意力障礙、意識(shí)水平下降和思維紊亂[1]。 術(shù)后譫妄影響患者預(yù)后，不僅會(huì)增加患者住院死亡率、延長住院時(shí)間、增加康復(fù)和住院費(fèi)用等，還會(huì)降低患者長期認(rèn)知能力，增加出院后死亡率等[2-5]。 近年來，心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率18%～42%，并且沒有明顯下降趨勢(shì)[6-7]，目前針對(duì)心臟重癥監(jiān)護(hù)術(shù)后譫妄還沒有具體的指南。 鑒于此，本研究在收集患者的一般資料基礎(chǔ)上，還收集了術(shù)后疼痛、睡眠質(zhì)量和ICU 環(huán)境壓力源等資料，全面分析了心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房（CSICU）患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素， 并用ROC 曲線分析了各危險(xiǎn)因素對(duì)譫妄的預(yù)測(cè)效能， 為制定譫妄預(yù)防策略提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面調(diào)查研究， 采用方便抽樣的方法，以2019 年1—5 月在某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院CSICU住院的心臟手術(shù)后316 例患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）手術(shù)前患者意識(shí)清楚，精神正常具有正常的語言溝通能力；（3）知情同意并自愿參加研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期精神疾病藥物治療史者；（2）有視力或聽力障礙，不能正常溝通者；（3）入住CSICU 時(shí)間＜24 h。 醫(yī)院倫理委員已批準(zhǔn)本研究，倫理批號(hào)第2019（100）號(hào)。分組依據(jù)：以ICU 患者意識(shí)模糊評(píng)估法的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為譫妄組與非譫妄組。

2 方法

2.1 調(diào)查工具

2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 自行設(shè)計(jì)，包含（1）人口學(xué)資料：年齡、性別、有無配偶、文化程度、職業(yè)、吸煙史、飲酒史；（2）圍術(shù)期資料：即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料，術(shù)前資料有既往史、急癥手術(shù)、術(shù)前住院時(shí)間等；術(shù)中資料為手術(shù)類型、開胸心內(nèi)直視手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間；術(shù)后資料為機(jī)械通氣時(shí)間、CSICU 住院天數(shù)、最低平均動(dòng)脈壓、使用鎮(zhèn)痛藥、使用鎮(zhèn)靜藥、術(shù)后24 h 輸血＞1 L、低氧血癥、心律失常、低白蛋白血癥、高鈉血癥、低鈉血癥。

2.1.2 ICU 患者意識(shí)模糊評(píng)估法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）該量表是最初由Ely 制定，2007 年莊文玲測(cè)試了中文版的CAM-ICU，其靈敏度為95%，特異性為89%，是 ICU 譫妄篩查的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。 本量表 4 個(gè)特征：（1）急性波動(dòng)性改變的精神狀態(tài)；（2）注意力有缺損；（3）意識(shí)水平有改變；（4）思維紊亂。 同時(shí)具備特征1 和2，再加上特征3 或4 的一種即可診斷為譫妄。 評(píng)估譫妄時(shí)先進(jìn)行Richmond 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（Richmond Agitation and Sedation Scale, RASS）評(píng)估，RASS 評(píng)分≥-3 分者再用本量表評(píng)估。 用此量表收集患者是否譫妄，確定是，則收集譫妄類型、譫妄開始時(shí)間等資料。

2.1.3 急性生理和慢性健康評(píng)分 （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHEⅡ） 用來評(píng)估為危重患者的嚴(yán)重程度，包含3 部分：年齡、慢性健康狀況、急性生理。 3 部分得分相加為總分，分值越高病情越嚴(yán)重[9]。

2.1.4 中文版重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT） 2006 年，由 Gelinas 研發(fā)的客觀評(píng)估ICU 患者的疼痛程度的量表，適用于帶管患者和非帶管患者[10]，2015 年，陳杰等證實(shí)了其中文版的信度效度良好[11]。 量表包含面部表情、肌張力、發(fā)生或通氣順應(yīng)性、肢體活動(dòng)4 個(gè)條目。 4 個(gè)條目得分總和為患者的疼痛評(píng)分，總分0～8 分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。 本研究中，此量表的Cornbach α 系數(shù)為0.903。

2.1.5 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 （Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 1989 年，美國精神醫(yī)生 Buysse等編制[12]，國內(nèi)劉賢臣等證實(shí)了其中文版的信度效度良好[13]。 本量表由主觀睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物的應(yīng)用、入睡時(shí)間、和日間功能7 個(gè)部分組成，各部分得分相加得到總分?？偡址秶?～21 分。 成人睡眠質(zhì)量差在我國的標(biāo)準(zhǔn)為7 分，得分越高睡眠質(zhì)量越差。 本研究中此量表的Cornbach α系數(shù)為0.842。

2.1.6 ICU 環(huán)境壓力源量表 （Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale， ICUESS） 由 Ballard等編制， 評(píng)價(jià)患者在ICU 內(nèi)感知的壓力及壓力程度，經(jīng)國內(nèi)的蘇麗靜等漢化修訂； 量表共42 個(gè)條目，總分為各條目得分總和，得分越高壓力程度越高[14-15]。本研究中，此量表的Cornbach α 系數(shù)為0.851。

2.2 資料收集方法 （1）一般資料從病歷系統(tǒng)中收集。 （2）譫妄相關(guān)資料及術(shù)后疼痛資料：3 名成員組成一個(gè)譫妄評(píng)估小組， 進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。 患者進(jìn)入CSICU 后，采用ICU 患者意識(shí)模糊評(píng)估法、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具評(píng)估，1 次/8 h（即 8：00、16：00、24：00），直至患者轉(zhuǎn)科； 或者評(píng)估患者在入住CSICU 前7 d內(nèi)譫妄資料及術(shù)后疼痛得分。 （3）患者進(jìn)入CSICU滿24 h 時(shí)收集急性生理和慢性健康評(píng)分。 （4）在患者轉(zhuǎn)科當(dāng)天或譫妄恢復(fù)后，評(píng)估睡眠質(zhì)量得分、ICU環(huán)境壓力源得分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)， 用頻數(shù)描述計(jì)數(shù)資料，組間比較用卡方檢驗(yàn)。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)及四分位數(shù)描述，組間比較用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。 采用多因素Logistic 回歸法分析術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，用ROC 曲線描述各危險(xiǎn)因素的曲線下面積和最佳截?cái)嘀怠?檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 CSICU 患者一般資料及術(shù)后譫妄的發(fā)生率本研究中共分析了316 例患者，男性195 例,占61.7%，女性 121 例，占 38.3%；年齡（59.5±10.4）歲；316 例患者中，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)118 例，占37.3%，瓣膜置換手術(shù)104 例，占32.9%，大血管手術(shù)78 例，占24.7%，先心病及其他手術(shù)16 例，占5.1%。 316 例中，有81例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為25.6%。

3.2 CSICU 患者術(shù)后譫妄的單因素分析 譫妄組與非譫妄組比較得出年齡、手術(shù)類型、體外循環(huán)時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、急性生理和慢性健康評(píng)分、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、CSICU 住院天數(shù)、使用鎮(zhèn)靜藥、低氧血癥、高鈉血癥、術(shù)后疼痛平均得分、睡眠質(zhì)量得分、ICU 環(huán)境壓力源得分共13 項(xiàng)因素與術(shù)后譫妄發(fā)生相關(guān)（P＜0.05）。 2 組在性別、既往史、使用鎮(zhèn)痛藥等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 詳見表1。

表1 CSICU 患者術(shù)后譫妄的單因素分析

3.3 CSICU 患者術(shù)后譫妄的Logistic 回歸分析將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量： 年齡、 手術(shù)類型、體外循環(huán)時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、急性生理和慢性健康評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、CSICU 住院天數(shù)、使用鎮(zhèn)靜藥、低氧血癥、高鈉血癥、術(shù)后疼痛平均得分、睡眠質(zhì)量得分、ICU 環(huán)境壓力源得分均被納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果得到：急性生理和慢性健康評(píng)分、停循環(huán)時(shí)間＞15 min、術(shù)后疼痛平均得分、睡眠質(zhì)量得分、ICU 環(huán)境壓力源得分為CSICU 患者術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 詳見表2。

表2 CSICU 患者術(shù)后譫妄影響因素的Logistic 回歸分析

3.4 CSICU 患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的ROC 曲線分析 以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)繪制的曲線叫做ROC 曲線，用來預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確度。 曲線下面積（AUC）越大，模型預(yù)測(cè)效果越好[16]。 分別以急性生理和慢性健康評(píng)分、 停循環(huán)時(shí)間＞15 min、術(shù)后疼痛平均得分、睡眠質(zhì)量得分、ICU 環(huán)境壓力源得分對(duì)譫妄的發(fā)生繪制ROC 曲線， 曲線下面積（AUC值）分別為 0.745、0.617、0.758、0.837、0.910。 最大約登指數(shù)（Youden index）對(duì)應(yīng)值為截?cái)嘀?，其?duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀捣謩e 9 分、3 分、15 分、72 分。 各變量ROC 曲線的靈敏度及特異性分別為（0.687、0.802），（0.540、0.693），（0.694、0.821），（0.788、0.887），（0.874、0.946）。 詳見表3。

表3 CSICU 患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的ROC 曲線分析

4 討論

4.1 CSICU 患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率居高不下 本研究得出術(shù)后譫妄的發(fā)生率為25.6%， 與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率在18%～42%大體一致[17-19]。 由于心臟手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后患者病情危重，加之針對(duì)譫妄沒有有效的治療措施， 所以術(shù)后譫妄的發(fā)生率居高不下。 CSICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將譫妄評(píng)估及時(shí)納入常規(guī)監(jiān)測(cè)評(píng)估，做到早預(yù)防早干預(yù)。

4.2 CSICU 患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

4.2.1 急性生理和慢性健康評(píng)分 研究表明， 急性生理和慢性健康評(píng)分越高，患者病情越重，患者的自身更脆弱，術(shù)后譫妄的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。 國內(nèi)黃潔等[20]研究均提到， 急性生理和慢性健康評(píng)分是心臟術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素之一，國外的Zaal 等[21]關(guān)于ICU 譫妄危險(xiǎn)因素的Meta 分析也指出，急性生理和慢性健康評(píng)分是譫妄的危險(xiǎn)因素。

4.2.2 停循環(huán)時(shí)間＞15 min 本研究結(jié)果顯示，停循環(huán)時(shí)間＞15 min 的患者是非停循環(huán)患者的6.943 倍，這與以往的研究結(jié)果一致[22]。 本研究中大血管手術(shù)78 例占所有手術(shù)的24.7%，78 例中發(fā)生譫妄的32例，在所有譫妄患者中占比最高為39.5%，為術(shù)后譫妄的高危人群。 體外循環(huán)是心臟手術(shù)所特有的輔助循環(huán)方式， 體外循環(huán)過程中長時(shí)間停循環(huán)導(dǎo)致大腦灌注不足缺血缺氧， 而缺血缺氧損傷為譫妄的發(fā)生機(jī)制之一。 提示臨床醫(yī)生盡量縮短體外循環(huán)中停循環(huán)時(shí)間。

4.2.3 心臟手術(shù)后疼痛程度 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛分值每增加一分譫妄的發(fā)生率增加2.918 倍。這與以往的研究結(jié)果一致[23]。心臟術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)面大、身體留置管道多，普遍存在術(shù)后疼痛。 疼痛控制不足是ICU 患者躁動(dòng)的常見原因，Subramaniam等[24]在美國針對(duì)心臟手術(shù)患者的1 項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明：術(shù)后合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，減少了住院譫妄。 所以應(yīng)按照有關(guān)指南將疼痛評(píng)估納入監(jiān)護(hù)室常規(guī)評(píng)估，至少8 h 評(píng)估1 次，并加強(qiáng)術(shù)后疼痛的管理，進(jìn)而減少譫妄發(fā)生。

4.2.4 CSICU 患者睡眠質(zhì)量差 本研究結(jié)果顯示，CSICU 患者普遍存在睡眠質(zhì)量差， 睡眠質(zhì)量得分每增加1 分譫妄的發(fā)生率增加1.147 倍。 這與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[25]。 CSICU 患者睡眠質(zhì)量差的原因包括醫(yī)務(wù)人員說話聲音大、各種報(bào)警、燈光、氣管插管、口渴、疼痛、焦慮、約束等。有1 項(xiàng)研究顯示提高睡眠質(zhì)量可以降低譫妄的發(fā)生[26]。 所以在CSICU 內(nèi)給患者提供一個(gè)有利于睡眠的環(huán)境是十分必要的。

4.2.5 ICU 環(huán)境壓力 本研究結(jié)果顯示，ICU 環(huán)境壓力源評(píng)分每增加1 分譫妄的發(fā)生率增加1.161倍。 患者在CSICU 感受到的壓力來自多方面，有物理環(huán)境的溫濕度，燈光，噪音等；有人文環(huán)境的醫(yī)護(hù)的態(tài)度，想念家人，沒有隱私等；治療環(huán)境如被約束，機(jī)械通氣，經(jīng)口鼻吸痰等；患者的自身感受如疼痛、睡眠障礙、口渴、時(shí)間地點(diǎn)定位錯(cuò)亂等。 文獻(xiàn)研究表明，改善環(huán)境因素使患者舒適，有助于減少譫妄[6，23，27]。所以要改善CSICU 住院環(huán)境促進(jìn)患者舒適。

4.3 經(jīng)ROC 曲線得出：急性生理和慢性健康評(píng)分＞9 分、停循環(huán)時(shí)間＞15 min、術(shù)后疼痛平均得分＞3分、睡眠質(zhì)量得分＞14 分，ICU 環(huán)境壓力源得分＞72 分的患者更容易發(fā)生術(shù)后譫妄 停循環(huán)時(shí)間＞15 min 的 AUC 值為 0.5～0.7，預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄發(fā)生的準(zhǔn)確性較差， 急性生理和慢性健康評(píng)分＞9 分、術(shù)后疼痛平均得分＞3 分、 睡眠質(zhì)量得分＞14 分的各AUC 值 0.7～0.9， 具有一定的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，ICU 環(huán)境壓力源得分＞72 分的AUC＞0.9， 預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄的發(fā)生有很高的準(zhǔn)確性。

綜上所述，CSICU 患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率還較高（25.6%），急性生理和慢性健康評(píng)分、停循環(huán)時(shí)間＞15 min、術(shù)后疼痛程度，睡眠質(zhì)量差、ICU 環(huán)境壓力是CSICU 患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄發(fā)生的各危險(xiǎn)因素中停循環(huán)時(shí)間＞15 min 準(zhǔn)確性稍差，急性生理和慢性健康評(píng)分＞9 分、術(shù)后疼痛平均得分＞3 分、睡眠質(zhì)量得分＞14 分有一定準(zhǔn)確性，ICU 環(huán)境壓力源得分＞72 分有很高的準(zhǔn)確性。 心臟重癥的醫(yī)務(wù)人員對(duì)譫妄的早期評(píng)估和對(duì)危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)有利于減少譫妄發(fā)生，改善患者預(yù)后，有利于譫妄管理。 本研究只分析了CSICU 患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，今后還需要進(jìn)行干預(yù)性研究。