吳宗壁，韓曉葦，譚秋貞，潘智鹍，李瑾，周華輝，林珣，姚東艷

（1.深圳市中醫(yī)院 腎病診療中心，廣東 深圳 518033；2.香港大學(xué)深圳醫(yī)院 血液透析中心，廣東 深圳 518040；3.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院 血液透析中心，廣東 深圳 518017；4.深圳市西麗人民醫(yī)院 血液透析中心，廣東 深圳518055）

維持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD） 是終末期腎臟病 （end stage renal disease，ESRD）最主要的腎臟替代治療方法之一。 據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)， 我國(guó)正在進(jìn)行維持性血液透析患者數(shù)量由2011 年底的23.4 萬(wàn)余人增加至2017 年底的51.0 萬(wàn)余人[1-2]。 維持性血液透析患者的治療依從性是指患者的飲食、液體攝入、用藥及透析治療等行為與醫(yī)囑的符合程度[3]。 Nagasawa等[4]研究顯示，維持性血液透析患者的治療依從性降低將直接影響其臨床結(jié)局， 導(dǎo)致生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量下降。 目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)是從飲食依從[5]和液體攝入依從[6]對(duì)維持性血液透析患者的治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。在提倡飲食、液體攝入、用藥、透析等方面一體化管理[7]的今天，對(duì)用藥和透析依從的評(píng)價(jià)也必不可少。此外，國(guó)內(nèi)外針對(duì)中青年維持性血液透析患者群體治療依從性的相關(guān)報(bào)道較少。本研究擬從飲食、液體攝入、用藥、透析方面對(duì)中青年維持性血液透析患者的治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分析其影響因素，以期為針對(duì)性干預(yù)提高中青年維持性血液透析患者的治療依從性提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法， 于2018 年11 月—2019 年3 月選取深圳地區(qū)7 所三級(jí)甲等醫(yī)院和8 所三級(jí)乙等醫(yī)院的中青年維持性血液透析患者作為調(diào)查對(duì)象。 參與調(diào)查的14 所醫(yī)院共有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者1 050 例， 采用VB 語(yǔ)言編譯的小程序以1 為下限、1 050 為上限， 按照40%的比例從中簡(jiǎn)單隨機(jī)抽取 420 例患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18～＜60周歲；（2）維持性血液透析時(shí)間≥3 個(gè)月，3 次/周，4 h/次；（3）知情同意并自愿參與本調(diào)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)生；（2）具有嚴(yán)重精神疾病或交流障礙者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、生育狀況、就業(yè)情況、居住類(lèi)型、居住環(huán)境是否滿(mǎn)意、患者年收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、當(dāng)前和家人的人際關(guān)系是否滿(mǎn)意（患者主觀評(píng)價(jià)）、原發(fā)疾病、近3 個(gè)月是否參加過(guò)血液透析治療依從性方面的知識(shí)講座、 最近1 個(gè)月的日均飲水量、血液透析血管通路類(lèi)型。

1.2.2 維持性血液透析患者治療依從性量表 由張艷[8]于2013 年編制，用于評(píng)估終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性，量表的重測(cè)信度為0.943，內(nèi)容效度指數(shù)為0.877。 該量表包括飲食依從 （8 個(gè)條目）、液體攝入依從（6 個(gè)條目） 、用藥依從（5 個(gè)條目）、透析方案依從（4 個(gè)條目），共 4 個(gè)維度 23 個(gè)條目。 均采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分，1 分=從來(lái)不這樣，2 分=偶爾這樣，3 分=有時(shí)這樣，4 分=經(jīng)常這樣，5 分=總是這樣?？偡譃?3～115 分，得分越高，意味著患者的依從性越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.881。

1.2.3 Zung 氏抑郁自評(píng)量表 由Zung[9]于1965 年編制，中文版由王征宇[10]于1984 年翻譯，用于評(píng)估非精神病性障礙患者，量表重測(cè)信度為0.820[11]。 該量表包括精神病性情感癥狀（2 個(gè)條目）、軀體障礙（8 個(gè)條目）、精神運(yùn)動(dòng)性障礙（2 個(gè)條目）、抑郁心理障礙 （8 個(gè)條目）， 共 4 個(gè)維度 20 個(gè)條目， 均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，1 分=從無(wú)，2 分=有時(shí)，3 分=經(jīng)常，4分=持續(xù)。 計(jì)算總分后將其轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)分，計(jì)算公式為總分乘以1.25 后取其整數(shù)部分； 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 標(biāo)準(zhǔn)分＜50 分為沒(méi)有抑郁癥狀，50～59 分為輕度抑郁，60～69 分為中度抑郁，≥70 分為重度抑郁。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.802。

1.2.4 家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷 由Smikstein[12]于1978年編制， 用于評(píng)估青少年以上的任何年齡組人群的家庭功能，量表重測(cè)信度為0.800。 中文版問(wèn)卷由張作記[13]修訂，其 Cronbach α 系數(shù)為 0.890[14]。 該問(wèn)卷包括適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度和親密度5 個(gè)維度，每個(gè)維度僅有1 個(gè)條目。 均采用Likert 3 級(jí)評(píng)分，0 分=幾乎從來(lái)沒(méi)有，1 分=有時(shí)這樣，2 分=經(jīng)常這樣。 總分為0～10 分，得分越高意味著家庭功能越好。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0～3 分為家庭功能?chē)?yán)重障礙，4～6 分為家庭功能中度障礙，7～10 分為家庭功能良好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.830。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查方法，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員在患者透析前、 候診時(shí)發(fā)放問(wèn)卷，首先采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)向患者解釋調(diào)查的目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，獲得知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，由其根據(jù)自身實(shí)際情況和主觀感受自行填寫(xiě)， 問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷420 份，回收有效問(wèn)卷378 份，有效回收率為90.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010 錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行雙人核對(duì)。 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)，采用頻數(shù)、百分比描述計(jì)數(shù)資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用M（P25，P75）描述非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、單因素方差分析比較不同特征的中青年維持性血液透析患者治療依從性得分， 采用Pearson 或Spearman 檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析， 治療依從性得分的影響因素分析采用多元線(xiàn)性回歸分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 378 例中青年維持性血液透析患者，年齡（43.52±9.27）歲；其中男性 232 例（61.4%），女性146 例（38.6%）；受教育程度：小學(xué) 47 例（12.4%），初中或高中 163 例（43.2%）,大專(zhuān)及以上 168 例（44.4%）；多為已婚，253 例（66.9%）；多已生育，291 例（77.0%）；大多處于自由職業(yè)狀態(tài)230 例（60.8%）；多與家人居住，279 例（73.8%）；以對(duì)居住環(huán)境滿(mǎn)意居多，280 例（74.1%）；患者年收入:≤5 萬(wàn) 44 例（11.6%），＞5 萬(wàn)～≤10萬(wàn) 104 例（27.5%），＞10 萬(wàn)～≤15 萬(wàn) 100 例（26.5%），＞15 萬(wàn) 130 例（34.4%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：多為一檔醫(yī)保，233 例（61.6%）；236 例（62.4%）患者對(duì)當(dāng)前和家人的人際關(guān)系滿(mǎn)意；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎203 例（53.7%），糖尿病腎病 61 例（16.1%），高血壓腎病 114 例（30.2%）；273 例（72.2%）近 3 個(gè)月參加過(guò)血液透析治療依從性知識(shí)講座；近1 個(gè)月日均飲水量：≤500 mL 117 例 （31.0%），＞500 mL～≤1 000 mL 142 例（37.6%），＞1000 mL 119 例（31.4%）；血液透析血管通路以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺居多，261 例（69.0%）。

2.2 中青年維持性血液透患者的治療依從性、抑郁、家庭關(guān)懷度得分情況 本組中青年維持性血液透患者的治療依從性得分為（83.55±13.84）分，其中各維度得分分別為：飲食依從（25.59±6.62）分，維度條目均分為（3.19±0.83）分；液體攝入依從（18.99±5.67）分，維度條目均分為（3.16±0.94）分；用藥依從（20.61±3.67）分，維度條目均分為（4.12±0.73）分；透析依從為（18.36±2.39）分，維度條目均分為（4.58±0.59）分。

本組中青年維持性血液透析患者抑郁標(biāo)準(zhǔn)分為（50.99±9.50）分，其中無(wú)抑郁 162 例（42.9%），輕度抑郁 146 例（38.6%），中度抑郁 65 例（17.2%），重度抑郁 5 例（1.3%）。

本組中青年維持性血液透析患者家庭關(guān)懷度得分為 8.00（6.00，9.00）分，其中家庭功能良好 253 例（67.0%），家庭功能中度障礙 101 例（26.7%） ，家庭功能?chē)?yán)重障礙 24 例（6.3%）。

2.3 不同特征的中青年維持性血液透析患者治療依從性得分的比較 將本組中青年維持性血液透析患者按照性別、文化程度、婚姻狀況、生育狀況、就業(yè)情況、居住類(lèi)型、對(duì)居住環(huán)境是否滿(mǎn)意、患者年收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、 當(dāng)前和家人的人際關(guān)系是否滿(mǎn)意、原發(fā)疾病、近3 個(gè)月是否參加過(guò)血液透析治療依從性知識(shí)講座、近1 個(gè)月日均飲水量、血液透析血管通路類(lèi)型分組，比較其治療依從性的得分情況。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、文化程度、生育狀況、就業(yè)情況、原發(fā)疾病、近3 個(gè)月是否參加過(guò)血液透析治療依從性知識(shí)講座、 血液透析血管通路類(lèi)型的中青年維持性血液透析患者，其治療依從性得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同婚姻狀況、居住類(lèi)型、居住環(huán)境是否滿(mǎn)意、患者年收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、當(dāng)前和家人的人際關(guān)系是否滿(mǎn)意、近1 個(gè)月日均飲水量的中青年維持性血液透析患者，其治療依從性得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 不同特征中青年血透患者治療依從性得分的比較（n=378，，分）

表1 不同特征中青年血透患者治療依從性得分的比較（n=378，，分）

項(xiàng)目 n 治療依從性總分 統(tǒng)計(jì)量 P 項(xiàng)目 n 治療依從性總分 統(tǒng)計(jì)量 P婚姻狀況 F=5.941 ＜0.001已婚 253 85.86±13.56未婚 72 82.68±13.97離婚或喪偶 53 77.23±12.14居住類(lèi)型 t=4.213 0.041獨(dú)居 99 81.46±12.05與家人住 279 83.58±14.44居住環(huán)境是否滿(mǎn)意 t=4.754 0.030滿(mǎn)意 280 83.61±14.53不滿(mǎn)意 98 81.36±11.70患者年收入（萬(wàn)） F=3.196 0.021≤5 44 78.36±14.89 6～10 104 80.83±11.36 11～15 100 81.99±14.67＞15 130 86.29±14.57醫(yī)療費(fèi)用支付方式 F=4.376 0.009一檔醫(yī)保 233 85.50±13.44二檔或三檔醫(yī)保 60 81.98±13.20外地醫(yī)保 85 79.67±15.88當(dāng)前與家人的人際關(guān)系 t=4.881 0.029滿(mǎn)意 236 84.55±12.86不滿(mǎn)意 142 82.99±14.36近1 個(gè)月日均飲水量（mL） F=6.820 ＜0.001≤500 117 85.48±14.38 501～1 000 142 84.42±15.53 1 001～1 500 85 81.05±12.84＞1 500 34 75.35±12.08

2.4 中青年維持性血液透析患者治療依從性與抑郁、家庭關(guān)懷度的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示： 中青年維持性血液透析患者治療依從性得分與抑郁標(biāo)準(zhǔn)分得分呈密切負(fù)相關(guān)（r=-0.431，P＜0.001）；Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示：中青年維持性血液透析患者治療依從性得分與家庭關(guān)懷度得分呈密切正相關(guān)（r=0.526，P＜0.001）。

2.5 中青年維持性血液透析患者治療依從性影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析 以中青年維持性血液透析患者治療依從性總分作為因變量， 將單因素分析及相關(guān)性分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9 個(gè)變量（婚姻狀況、居住類(lèi)型、居住環(huán)境是否滿(mǎn)意、患者年收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、當(dāng)前和家人的人際關(guān)系是否滿(mǎn)意、近1個(gè)月日均飲水量、抑郁程度、家庭功能狀況）作為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示，婚姻狀況、醫(yī)療支付方式、抑郁程度、家庭功能狀況進(jìn)入回歸方程（P＜0.05），共解釋總變異的 59.1%，見(jiàn)表2。

表2 中青年維持性血液透析患者治療依從性影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析（n=378）

3 討論

3.1 本組中青年維持性血液透析患者治療依從性處于中等水平 本研究結(jié)果顯示， 中青年維持性血液透析患者治療依從性得分為（83.55±13.84）分，與量表總分中間值80.5 分相比處于中等水平，與尤曉玲、雷延蘭等[15-16]報(bào)道的維持性血液透析患者治療依從性水平的結(jié)果相似。在各維度條目均分中，液體攝入依從維度的得分最低， 表明液體攝入不依從是造成中青年維持性血液透析患者治療依從性處于中等水平的重要原因。由于疾病的特殊性，患者基本處于無(wú)尿狀態(tài)，需要借助血液透析排除體內(nèi)多余的水分，因此對(duì)患者的液體攝入有著嚴(yán)格的控制。 導(dǎo)致液體攝入依從性低，可能與樣本人群所處的地區(qū)有關(guān)，患者均處于亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候的深圳地區(qū)， 常出現(xiàn)炎熱天氣，加之本地區(qū)有高鹽飲食習(xí)慣，患者液體攝入較多，透析超濾量相應(yīng)增多，客觀上導(dǎo)致患者治療依從性下降。研究發(fā)現(xiàn)，協(xié)同護(hù)理、授權(quán)教育、個(gè)體化護(hù)理等健康教育模式能夠提高維持性血液透析患者的治療依從性[16-18]。 建議血透中心的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)評(píng)估患者的治療依從性水平， 分析其治療依從性下降的原因，給與其心理支持；極開(kāi)展多種形式的健康教育， 有條件的單位還可以由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師為患者提供飲食、液體攝入限制的建議和監(jiān)測(cè)[19]，以提高患者的治療依從性。

3.2 本組中青年維持性血液透析患者治療依從性的影響因素

3.2.1 婚姻狀況 本研究結(jié)果顯示， 婚姻狀況是中青年維持性血液透析患者治療依從性的主要影響因素（B=6.527，P＜0.001），以未婚為參照，已婚的中青年維持性血液透析患者，其治療依從性水平更高。究其原因，中青年是家庭的中堅(jiān)力量和主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，已婚的中青年維持性血液透析患者由于需要承擔(dān)更多的家庭責(zé)任，可能會(huì)更加重視自己的病情。相對(duì)而言，未婚的患者需要承擔(dān)的家庭責(zé)任較少，離婚或喪偶的患者由于失去配偶的關(guān)懷， 可能會(huì)出現(xiàn)消極負(fù)面的情緒[20]，對(duì)生活和治療失去信心，導(dǎo)致治療依從性較低。 建議血透中心醫(yī)護(hù)人員針對(duì)未婚、離婚、喪偶的患者，重視其心理需求，傾聽(tīng)患者的真實(shí)想法和感受，對(duì)其進(jìn)行情感疏導(dǎo)，例如在透析間期對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，了解患者的飲食、服藥等情況，告知其居家自我護(hù)理的注意事項(xiàng)， 強(qiáng)化患者對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)知。定期開(kāi)展科室腎友交流會(huì)，讓治療依從性較好的患者講解液體攝入控制、 飲食、 服藥的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)腎友相互交流心得，為患者創(chuàng)造舒適的病友交際圈，樹(shù)立積極向上的生活信念，從而提高其治療依從性。

3.2.2 醫(yī)療支付方式 本研究結(jié)果顯示， 醫(yī)療支付方式是中青年維持性血液透析患者治療依從性的主要影響因素，以外地的醫(yī)保參照，一檔醫(yī)保的中青年維持性血液透析患者， 其治療依從性水平更高（B=5.293，P＜0.001）。 目前國(guó)家已經(jīng)通過(guò)醫(yī)改政策，大大緩解了透析患者的經(jīng)濟(jì)壓力， 深圳地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高，患者自費(fèi)金額較少，經(jīng)濟(jì)壓力較低；而外地醫(yī)?；颊撸瑘?bào)銷(xiāo)比例低，經(jīng)濟(jì)壓力較大，治療依從性隨之降低。 建議血透中心的醫(yī)護(hù)人員識(shí)別患者的醫(yī)療支付方式，針對(duì)外地醫(yī)保且收入較低的人群，可協(xié)助其申請(qǐng)社會(huì)愛(ài)心援助基金， 或聯(lián)合街道辦通過(guò)多種渠道引導(dǎo)患者再就業(yè)，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，提高其治療依從性。

3.2.3 抑郁得分 本研究結(jié)果顯示， 抑郁得分是中青年維持性血液透析患者治療依從性的主要影響因素（B=-4.738，P＜0.001），即患者的抑郁得分越高，其治療依從性越低；與朱冬菊等[21]研究結(jié)果一致。 究其原因，血液透析具有長(zhǎng)期性和終身性的特點(diǎn)，患者發(fā)生抑郁，主要與對(duì)透析的排斥或恐懼、患者的角色轉(zhuǎn)換等原因有關(guān)。 建議血透中心醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)患者的抑郁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，識(shí)別存在抑郁的患者，對(duì)其采取相應(yīng)的護(hù)理措施，例如主動(dòng)關(guān)心了解患者，通過(guò)溝通交流，與患者建立良好的信任關(guān)系，給與患者一定的情感支持[22]。 同時(shí)，定期舉行腎友心理講座，邀請(qǐng)心理專(zhuān)家為透析患者開(kāi)展知識(shí)講座和心理輔導(dǎo)，為其講解心理調(diào)節(jié)的方法， 讓患者掌握恰當(dāng)?shù)那榫w釋放方法，從而引導(dǎo)其樂(lè)觀面對(duì)患病，提高其治療依從性。

3.2.4 家庭功能狀況 本研究結(jié)果顯示， 家庭功能狀況是中青年維持性血液透析患者治療依從性的主要影響因素（B=6.849，P＜0.001），即患者的家庭功能越差，其治療依從性越低。 究其原因，家庭功能障礙的患者，在遇到困難的時(shí)候，很少?gòu)募彝サ玫綕M(mǎn)意的幫助。由于透析的原因，很多患者失去工作或不能勝任原來(lái)的工作，在打算從事新的工作或活動(dòng)時(shí)，未能夠從家庭得到相應(yīng)的支持， 最終導(dǎo)致治療依從性降低。 建議血透中心的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)識(shí)別不同中青年維持性血液透析患者的家庭功能情況， 針對(duì)存在家庭功能障礙的患者，定期組織開(kāi)展腎友家庭會(huì)，鼓勵(lì)患者訴說(shuō)在治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題或困惑， 組織患者及家屬共同參與活動(dòng)， 充分調(diào)動(dòng)家庭成員的責(zé)任感和積極性，改善患者的家庭功能狀況，從而提高其治療依從性。

綜上所述， 本組中青年維持性血液透析患者治療依從性處于中等水平， 建議血透中心醫(yī)護(hù)人員識(shí)別患者的婚姻狀況，了解患者的醫(yī)療支付方式，評(píng)估患者的抑郁程度，調(diào)查患者的家庭功能狀況，針對(duì)未婚/離婚/喪偶患者、外地醫(yī)?；颊?、存在抑郁患者、家庭功能障礙的患者，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提高其治療依從性。 本研究不足之處在于僅從主觀角度評(píng)價(jià)中青年維持性血液透析患者的治療依從性， 有待今后從客觀指標(biāo)方面進(jìn)一步探討。

[致謝]感謝深圳市護(hù)理學(xué)會(huì)血液凈化護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)唐群芳、張黎美、孫冬尼、李瑞花等專(zhuān)家對(duì)本研究的幫助與指導(dǎo)，感謝深圳地區(qū)14 所醫(yī)院（深圳市中醫(yī)院，深圳市人民醫(yī)院，深圳市第二人民醫(yī)院，深圳市第三人民醫(yī)院，北京大學(xué)深圳醫(yī)院，香港大學(xué)深圳醫(yī)院，深圳市龍崗中心醫(yī)院，中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院，深圳市西麗人民醫(yī)院，深圳市龍華人民醫(yī)院，深圳市龍華中心醫(yī)院，深圳市寶安中心醫(yī)院）血透中心全體醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)本研究的支持和辛勤付出。