王詩(shī)媛，宋桂華，王艷會(huì)，李文婷

閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是一種慢性氣流阻塞性綜合征，兒童BO最常見(jiàn)的病因是呼吸道感染，感染后導(dǎo)致的BO稱(chēng)為感染后BO(post-infectious bronchiolitis obliterans，PBO)[1]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)喘息、氣促、咳嗽以及發(fā)作性呼吸困難等癥狀，這些癥狀常常持續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月。由于此病預(yù)后差，能引起嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病，對(duì)其報(bào)道和研究日益增多[2]。根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)乃屬“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痹”“肺炎喘嗽”“馬脾風(fēng)”等范疇。中醫(yī)對(duì)該病的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而絡(luò)病學(xué)說(shuō)的興起又為該病的診療提供了新的視角。

1 理論基礎(chǔ)

絡(luò)脈是從經(jīng)脈中分行而出的橫行者，這是現(xiàn)存醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早的絡(luò)脈定義[3]?！鹅`樞·海論》記載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。”由此可見(jiàn)絡(luò)脈溝通著人體的上下內(nèi)外，有貫通營(yíng)衛(wèi)氣血津液的功能。循行于體表部位的為陽(yáng)絡(luò)，循行于體內(nèi)的為陰絡(luò)，陰絡(luò)則分布于各個(gè)臟腑，有肺絡(luò)、心絡(luò)、脾絡(luò)等。而小兒BO的病位主要在肺，常局限在終末細(xì)小支氣管，因此與肺絡(luò)關(guān)系最為密切，同理肺絡(luò)是指肺中經(jīng)脈支橫別出，象樹(shù)狀細(xì)分，廣泛分布于肺內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[4]。肺絡(luò)還包括肺之氣絡(luò)和肺之血絡(luò)，氣絡(luò)以行氣津?yàn)橹?，血絡(luò)以行營(yíng)血為主，共同完成主氣、司呼吸、朝百脈、助心行血、通條水道、宣發(fā)肅降、主治節(jié)等生理功能[5]。有學(xué)者提出，肺絡(luò)為肺內(nèi)血管、氣管-支氣管、淋巴管等組織，認(rèn)為肺絡(luò)似與肺內(nèi)的終末性細(xì)支氣管以下的呼吸道和肺內(nèi)的毛細(xì)血管類(lèi)似[6]。

葉天士繼承和創(chuàng)新了絡(luò)病學(xué)說(shuō)的研究，多次在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”以及“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的觀點(diǎn)。認(rèn)為絡(luò)以通為用，絡(luò)病有虛實(shí)兩端,總以絡(luò)脈阻滯為特點(diǎn)，其主要病變?yōu)榻j(luò)中氣滯、血瘀或痰阻，提倡以辛為治，并創(chuàng)立了理氣，祛痰，化瘀等通絡(luò)之法，開(kāi)拓了絡(luò)病學(xué)說(shuō)新的治療思想，從而形成了較系統(tǒng)的絡(luò)病理論[7]。

2 絡(luò)病與BO的相關(guān)性

經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道，絡(luò)脈的生理功能正常，才能維持氣血陰陽(yáng)平和，絡(luò)病是指各種內(nèi)外因素而致絡(luò)脈瘀滯，痹阻不通的一類(lèi)病證。下面就肺的生理及BO的疾病特點(diǎn)與絡(luò)病學(xué)的相關(guān)性進(jìn)行論述。

2.1 肺絡(luò)“以通為用” 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”，人體周身經(jīng)絡(luò)、經(jīng)別、毛脈之氣血朝會(huì)于肺，又通過(guò)肺散布于全身，肺又為華蓋，是十二經(jīng)脈的起始，血液要經(jīng)肺脈才能循行全身，如若肺絡(luò)不通，則血液循行不暢則百脈瘀滯進(jìn)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生；“肺為水上之源”，參與全身的水液代謝，《內(nèi)經(jīng)》描述了其過(guò)程，“飲入于胃……脾氣散經(jīng)，上歸于肺，通條水道，下輸膀胱?！比舴谓j(luò)不通，則肺疏通與調(diào)節(jié)功能失調(diào)，影響水液輸布、運(yùn)行、排泄的功能。因此，肺要發(fā)揮其正常生理功能，需以經(jīng)絡(luò)氣機(jī)通暢，絡(luò)中氣血津液充足為基礎(chǔ)。

2.2 “久病入絡(luò)”是BO的疾病特點(diǎn) 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·譯釋》云:“邪氣內(nèi)阻，久而不愈之病，應(yīng)視其血絡(luò)，若有瘀血當(dāng)祛除之?！北静〕＠^發(fā)于病毒性肺炎[8]，病程長(zhǎng)，且呈進(jìn)行性加重，病位已傷及肺絡(luò)。小兒BO的發(fā)生、發(fā)展、變化多因內(nèi)外因素導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能失常，患兒失治、誤治或正氣虧虛或病重纏綿，久病入絡(luò)，氣機(jī)不利，使肺絡(luò)郁閉，導(dǎo)致肺的正常生理功能異常，見(jiàn)反復(fù)的咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難等?！吨T病源候論·久咳逆上氣候》曰“久咳逆氣……定后復(fù)發(fā)，連滯經(jīng)久也?！比~天士指出“初為氣血在經(jīng)，久則入血傷絡(luò)”，本病遷延日久，屬沉病痼疾，久病入絡(luò)，由氣及血，肺絡(luò)不通，氣血失和，痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)脈，從而形成“久病入絡(luò)”的病機(jī)。加上肺絡(luò)細(xì)小狹窄，邪毒侵襲容易導(dǎo)致痰阻、血瘀，進(jìn)一步導(dǎo)致絡(luò)脈空虛，肺絡(luò)虧虛進(jìn)一步導(dǎo)致病情加重，如此惡性循環(huán)，形成痰瘀毒虛互結(jié)之局面。

2.3 本病基本病理改變具有絡(luò)病學(xué)特征 因?yàn)榻j(luò)脈細(xì)小，蜿蜒迂曲，縱橫交錯(cuò)，廣泛分布于臟腑組織之間，絡(luò)病多虛實(shí)并見(jiàn)，邪客絡(luò)脈，營(yíng)衛(wèi)功能失常，血行不暢，氣滯血瘀、痰瘀凝結(jié)是絡(luò)病的基本病理改變過(guò)程[9]。而B(niǎo)O病變通常局限于終末細(xì)支氣管，病理特征為細(xì)支氣管及周?chē)装Y和纖維化導(dǎo)致管腔的閉塞[10]，導(dǎo)致通氣功能障礙，最終發(fā)生低氧血癥和呼吸衰竭，與肺絡(luò)痹阻的表現(xiàn)非常類(lèi)似。在陳天翼[11]將兒童BO中醫(yī)證侯特點(diǎn)和正素分布中，發(fā)現(xiàn)兒童BO以虛實(shí)夾雜證型多見(jiàn)，13個(gè)證型中風(fēng)熱襲表證(12次)、脾腎陽(yáng)虛證(9次)、痰瘀蘊(yùn)肺證(8次)、肺脾氣虛證(6次)是出現(xiàn)頻次較多的證型。其病候病機(jī)要素也是以風(fēng)、熱、痰、飲、瘀血、氣血、陰虛、陽(yáng)虛為要。王雪峰教授認(rèn)為后期氣血兩虧，虛瘀互結(jié)，治療上通補(bǔ)兼施[12]。因此可見(jiàn)，本病的病理改變具有絡(luò)病學(xué)特征。

3 基于絡(luò)病學(xué)角度探析小兒BO的病因病機(jī)

小兒BO常繼發(fā)于外感溫?zé)嵋叨局?，因正氣不足，不能托邪外出，邪毒?nèi)傳肺絡(luò)，肺絡(luò)受阻，氣血、津液運(yùn)行失常，加上肺絡(luò)細(xì)小狹窄，更易使肺絡(luò)郁閉，導(dǎo)致痰凝瘀滯，病纏綿難愈；人體正氣虧虛為邪氣侵犯提供條件，肺絡(luò)之氣血陰陽(yáng)虧虛導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)化失常，痰瘀阻絡(luò)，病情進(jìn)一步加重，如此惡性循環(huán)，形成痰瘀毒虛互結(jié)之局面。正虛是小兒BO發(fā)病的根本原因，毒邪、痰飲、瘀血既是主要的病理環(huán)節(jié)又是致病的關(guān)鍵因素，為其標(biāo)，肺絡(luò)郁閉是其基本病機(jī)。本病的發(fā)生、發(fā)展、演變是一個(gè)虛實(shí)夾雜的過(guò)程，病性為本虛標(biāo)實(shí)。

3.1 正虛是本病發(fā)病的根本 小兒肺臟嬌嫩，湊理不密，衛(wèi)外不固，外來(lái)之邪不論從口鼻還是皮毛而入，首先犯肺，肺失宣降則發(fā)為咳喘，由于正虛不能抗邪導(dǎo)致病情遷延日久，久則入絡(luò)，絡(luò)脈不通發(fā)為本病；外來(lái)之邪或者伏于體內(nèi)，待到人體正氣虧虛時(shí)發(fā)病。正氣虛衰則為邪氣入里提供了條件，脈絡(luò)空虛則氣血難行，痰飲瘀血產(chǎn)生。葉天士提出“凡是陽(yáng)氣不到之處，便是陰邪凝聚之所”，機(jī)體正氣不足，不僅無(wú)力托邪外出，反會(huì)使邪氣入里，氣機(jī)運(yùn)化失調(diào)，血行不暢，致痰瘀阻絡(luò)之證。BO患兒本因小兒肺脾腎三臟不足，氣血津液運(yùn)行不暢，水液聚而成痰，痰飲留于經(jīng)絡(luò)，血液運(yùn)行不暢，則脈絡(luò)瘀阻?？却磸?fù)發(fā)作，正氣更虛，正虛與痰瘀二者互為因果，循環(huán)反復(fù)，纏綿留戀，共同作用進(jìn)一步加重病情。正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛?！?/p>

3.2 毒、痰、瘀互結(jié)是本病的發(fā)病之標(biāo) 根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為本病多為毒邪犯肺，毒邪致病發(fā)病迅速，病情嚴(yán)重，不易控制。王琳琳認(rèn)為毒損肺絡(luò)貫穿于小兒肺炎發(fā)病階段的始終[13]。肺為華蓋，最易感受風(fēng)熱邪毒，葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺”，指出溫?zé)峄鸲疽卟≈爸敝蟹谓j(luò)，小兒為純陽(yáng)之體，邪氣久積不除，入里化火成毒，熱毒熏蒸，煉津成痰，與血脈相搏，傷血?jiǎng)友?，損傷肺絡(luò)，煉血成瘀；若毒熱之邪傷及肺津，也會(huì)導(dǎo)致痰凝血瘀。痰、瘀與毒邪互結(jié)，壅塞氣道，病久入絡(luò)，加重病情。痰、毒、瘀交結(jié)，不僅是病理產(chǎn)物又是致病因素，如此循環(huán)往復(fù)，致使絡(luò)中的氣機(jī)阻滯，傷津耗氣，導(dǎo)致肺內(nèi)氣體交換障礙，微循環(huán)障礙，病情遷延難愈，險(xiǎn)象橫生。

4 從絡(luò)病學(xué)角度出發(fā)探析本病發(fā)生的治療原則

肺絡(luò)郁痹是小兒BO的基本病機(jī)，而絡(luò)以通為用。因此制定“絡(luò)以通為用”的基本治療方法。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费裕骸巴ㄖ?，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也?！?/p>

本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，形體未充，正氣虛無(wú)以制邪，虛、毒、瘀、痰互相影響，彼此膠著，痹阻肺絡(luò)，發(fā)為本病。在上述的病機(jī)基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)結(jié)合，辨證施治。因此，早期應(yīng)注重清熱化痰解毒，因小兒臟腑嬌嫩，解毒不宜使用過(guò)于寒涼之品，常選用蘆根、黃芩、大青葉、魚(yú)腥草、蒲公英等；痰瘀互結(jié)是本病的主要病理因素，因此在解毒的基礎(chǔ)上要化痰祛瘀以通絡(luò)，因小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，選用此類(lèi)藥物要平和，常選用紫菀、款冬花、川貝、枇杷葉、瓜蔞等潤(rùn)肺祛痰以通絡(luò)，丹參、赤芍、紅花、桃仁等活血化瘀以通絡(luò)不傷正；除此之外，臨床上常聯(lián)合蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)及辛味通絡(luò)等治法，葉天士創(chuàng)立“以辛為泄”的通絡(luò)之法，如地龍、僵蠶、蟬蛻、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥通久病難通之絡(luò)，細(xì)辛、桂枝等辛香走竄引經(jīng)通絡(luò)，通達(dá)肺絡(luò)氣血，肺絡(luò)通暢，消除絡(luò)中毒邪、痰濁、瘀血的痹阻，則肺絡(luò)氣血運(yùn)行通暢。本病反復(fù)咳嗽，病程長(zhǎng)，易導(dǎo)致氣陰兩虛，常常選用南沙參、北沙參、麥冬、太子參、黨參、黃芪、炒白術(shù)等藥氣陰雙補(bǔ)，應(yīng)注意補(bǔ)虛當(dāng)根據(jù)不同的體質(zhì)，氣血陰陽(yáng)虧虛的不同，“氣虛則補(bǔ)中以行氣，血虛則養(yǎng)營(yíng)以通絡(luò)”，使絡(luò)中氣血充盈，出入自由，同時(shí)也可以扶正驅(qū)邪外出，減少痰毒，瘀毒等病理產(chǎn)物堆積。

因此臨床上治療小兒BO，應(yīng)以“通絡(luò)”為主要治療方法，需辨清寒熱虛實(shí)，使用化痰祛瘀、清熱解毒散結(jié)聯(lián)合蟲(chóng)類(lèi)及辛香類(lèi)通絡(luò)的方法以達(dá)到肺絡(luò)通暢的目的；基于本病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，應(yīng)以補(bǔ)益為主，氣虛以益氣，血虛以養(yǎng)營(yíng)，陽(yáng)虛以溫陽(yáng)，陰虛以滋陰，通補(bǔ)陰陽(yáng)氣血[14]，肺絡(luò)通暢，則病緩矣。