熊 繁 龔 萍 劉艷娟 張明敏 黃光英

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)在我國出現(xiàn)以來，中央和各地政府積極采取多種措施防治疫情，疫情形勢(shì)逐漸好轉(zhuǎn)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者也越來越多。但出院并不等于完全康復(fù)，尤其是重癥患者，雖然病毒核酸檢測(cè)陰性，但胸部CT顯示肺部炎癥未完全吸收，仍有散在陰影，或伴有納差、乏力、干咳、胸悶、氣短等癥狀，因此有必要繼續(xù)使用中藥治療以達(dá)到完全康復(fù)[1]。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》[2]認(rèn)為新冠肺炎恢復(fù)期患者多為肺脾氣虛證，主要表現(xiàn)為氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》[3]中恢復(fù)期增加了氣陰兩虛證，主要表現(xiàn)為乏力、氣短、口干、口渴、心悸、汗多、納差，低熱或不熱，干咳少痰，舌干少津，脈細(xì)或虛弱無力。推薦的恢復(fù)期處方均以補(bǔ)益肺脾、益氣養(yǎng)陰藥物為主，雖然能改善患者納差、乏力、干咳、口干等癥狀，但針對(duì)肺部CT所示炎癥病灶吸收緩慢的問題，仍缺乏促進(jìn)吸收的藥物推薦。我們?cè)谂R床過程中發(fā)現(xiàn)，若單獨(dú)使用宣透化濁、清熱利濕等療法，肺部炎性病灶吸收慢，臨床療效欠佳；由于新冠肺炎病程中常伴有肺絡(luò)瘀阻，使病情加重、病程遷延，因此配合活血化瘀藥治療能有效提高療效。據(jù)此，本文擬對(duì)活血化瘀藥用于新冠肺炎恢復(fù)期治療的可行性進(jìn)行探討，以期為促進(jìn)新冠肺炎患者康復(fù)提供參考。

1 肺絡(luò)瘀阻是新冠肺炎恢復(fù)期的重要特點(diǎn)

新冠肺炎屬于“疫病”范疇，從整個(gè)疾病發(fā)展與演變過程看，濕邪為其主要特征，主要病理因素可以概括為濕、熱、毒、瘀及氣虛[4]。在恢復(fù)期，濕、熱、毒及氣虛也同樣存在，且久病必瘀，久病入絡(luò)，濕、熱、毒及氣虛，不論虛實(shí)，均可導(dǎo)致血瘀，血瘀又可加重濕、熱、毒，加重氣虛，從而交互影響，導(dǎo)致肺絡(luò)瘀阻，形成虛實(shí)錯(cuò)雜之證，纏綿難愈。

1.1 痰濕與血瘀

脾主運(yùn)化水濕，性喜燥惡濕，濕毒侵襲中焦，傷及脾氣，困遏脾陽，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕生痰，痰濁阻滯氣機(jī)，氣不行血而致血瘀?！夺t(yī)學(xué)入門》記載：“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和，則流行不聚，內(nèi)外感傷，則壅道為患”。痰濁日久郁而化熱，熱邪煎熬津液痰濁，也可形成瘀血。瘀血阻滯氣機(jī)，瘀阻脈絡(luò)不通，影響津液輸布，導(dǎo)致痰濕加重?！吨T病源候論·痰飲病諸侯》記載：“諸痰者，皆有血脈壅塞，飲水積聚而不消除，故成痰也”，“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，氣壅則水壅，水壅即為痰飲”，“須知痰水之壅，由瘀血使然”。

1.2 濕熱與血瘀

濕性黏膩，易阻滯氣機(jī)，濕毒經(jīng)口鼻侵入肺脾，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣不行血，以致血行不暢，形成瘀血。濕邪郁而化熱，形成濕熱，熱邪煎熬津液血液，形成瘀血。熱邪灼傷肺絡(luò)，血液不循常道，血溢脈外而成瘀血。濕熱致病，病程纏綿，久病入絡(luò)，形成瘀血?！兜は姆ā酚涊d：“血受濕熱，久必凝濁”，現(xiàn)代也有關(guān)于“濕熱致瘀”[5]、“濕瘀相關(guān)，因濕致瘀”[6]的理論闡述。瘀血形成，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行障礙，則濕熱之邪更難消散。

1.3 氣虛與血瘀

肺主一身之氣，朝百脈而主治節(jié)，助心行血，疫毒經(jīng)口鼻入肺，耗傷肺氣，肺氣虛弱，繼而宗氣受損，不能“貫心脈以行氣血”，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、瘀阻血脈?！秹凼佬戮帯酚涊d：“肺主一身之氣，肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚，故肺病多夾瘀?！蓖瑫r(shí)，血瘀日久，新血不生，肺失所養(yǎng)，導(dǎo)致肺氣虛弱，加重血脈瘀滯，瘀阻肺絡(luò)影響肺氣宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶、喘息等?！堆C論》記載：“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”。

1.4 疫毒與血瘀

疫毒侵襲，極易化熱，熱毒熾盛，導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，且熱毒煎熬熏蒸，耗傷陰血津液，陰血虛少致血脈空虛，血行澀滯而為瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》記載：“溫毒在內(nèi)，燒灼其血，血受燒煉，其血必凝”?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗酚涊d：“毒火盛而蔽其氣瘀其血”。瘀血形成又阻滯氣機(jī)，熱毒難以消散，最終形成熱毒內(nèi)蘊(yùn)、毒壅氣機(jī)、血脈凝滯、毒瘀互結(jié)的狀態(tài)。

相關(guān)現(xiàn)代研究[7]顯示，血瘀形成與炎癥密切相關(guān)，主要表現(xiàn)在炎癥病理過程、血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)、血小板功能、凝血與抗凝血、纖溶與抗纖溶等方面。病理學(xué)研究[8]表明，多種致病炎性因子均可造成組織器官缺血、缺氧、血液循環(huán)障礙、血液流變異常、血液黏滯異常等一系列病理變化。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究[7]提示，體內(nèi)臟器衰竭引起炎癥因子的瀑布性級(jí)聯(lián)反應(yīng)是引起瘀血的主要病理因素之一。所以，炎癥反應(yīng)在血瘀證的形成中具有重要作用。

在實(shí)際工作中，我們觀察到新冠肺炎重癥患者在感染過程中引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，大量免疫細(xì)胞和組織液聚集肺部，改變血管壁的通透性，引起肺部炎癥和水腫，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征，甚至多器官功能衰竭直至死亡[9]。重癥患者多存在血液高凝狀態(tài)，需防治靜脈血栓形成[10]，甚至有患者直接并發(fā)肺栓塞[11]，且患者尸體解剖發(fā)現(xiàn)肺部有瘀血征象[12]，可見，大量炎癥因子形成與新冠肺炎患者瘀阻肺絡(luò)密切相關(guān)。

“血瘀”既是新冠肺炎患者的病理特點(diǎn)，又是潛在的致病因素，貫穿于新冠肺炎的整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程；恢復(fù)期患者因肺脾氣虛或氣陰兩虛而使瘀阻肺絡(luò)更為明顯。由此可見，瘀阻肺絡(luò)是新冠肺炎恢復(fù)期的重要特點(diǎn)。

2 活血化瘀法治療瘀阻肺絡(luò)證的臨床療效

肺主氣，司呼吸；肺朝百脈，又主行血；氣為血之帥，血為氣之母；肺為多氣多血之臟，氣與血相互依存、相互為用的關(guān)系，直接導(dǎo)致肺系疾病中易形成瘀阻肺絡(luò)證，故活血化瘀法治療肺系疾病時(shí)應(yīng)用較廣。既往臨床研究顯示，活血化瘀法用于治療多種肺系疾病均能取得較為滿意的療效。活血化瘀法用于輔助治療小兒遷延性肺炎[13]時(shí)可明顯促進(jìn)肺組織炎癥吸收和消退，縮短病程，減少副作用?；钛龇?lián)合抗生素用于治療社區(qū)獲得性肺炎伴肺實(shí)變，可縮短咳嗽咳痰、濕啰音消失時(shí)間，縮短白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫恢復(fù)正常時(shí)間，縮短肺實(shí)變吸收時(shí)間，明顯改善咳嗽、喘氣、胸悶、呼吸困難等癥狀[14]?；钛雎?lián)合滋陰清熱法可降低放射性肺炎發(fā)生率，減輕急性放射性肺損害程度，并可控制患者咳喘癥狀，改善其生存質(zhì)量[15]?；钛龇?lián)合低分子肝素類抗凝藥治療肺栓塞，可協(xié)助抗凝藥物改善血液高凝狀態(tài)、有效阻止血栓形成，患者出血風(fēng)險(xiǎn)小，耐受性高[16]?；钛龇ㄓ糜谥委煼堑湫头窝?，可減少炎癥滲出，還可有效防止肺間質(zhì)纖維化發(fā)生[17]。綜上，這些研究為活血化瘀法可用于治療新冠肺炎提供了臨床依據(jù)。

3 活血化瘀藥治療瘀阻肺絡(luò)證的現(xiàn)代研究

《血證論·喘息篇》中記載：“若內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘者，亦宜上三味，加當(dāng)歸、白芍、桃仁、丹皮治之”。指出治療咳喘伴有瘀阻肺絡(luò)者，宜加用活血化瘀藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，活血化瘀藥具有以下作用：(1)直接抑制病原微生物。赤芍對(duì)銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等有抑制作用；川芎提取物對(duì)傷寒桿菌、副傷寒桿菌、銅綠假單胞菌等有抑制作用。(2)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。丹參、桃仁可以通過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用來調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能；當(dāng)歸多糖能激活不同種類的免疫細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)細(xì)胞因子產(chǎn)生，恢復(fù)免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能[18]。(3)擴(kuò)張微血管，改善肺毛細(xì)血管血流灌注，增強(qiáng)毛細(xì)血管氧合作用，改善機(jī)體缺氧?；钛鏊幬锬軌驍U(kuò)張慢性阻塞性肺疾病模型大鼠肺動(dòng)、靜脈及周圍血管，降低肺動(dòng)脈壓，降低血液黏稠度，促進(jìn)肺內(nèi)氣體交換，改善缺氧狀態(tài)[19]。(4)保護(hù)肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少細(xì)胞因子釋放，保護(hù)毛細(xì)血管壁完整性，減輕炎性滲出。丹參可有效減少體內(nèi)炎癥因子，抑制或阻斷炎癥通路來緩解炎癥反應(yīng)，減輕組織損傷[20]。桃仁可降低急性毛細(xì)血管通透性，改善局部血液循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)[21]?；钛鏊幙娠@著降低老年細(xì)菌性肺炎患者IL-1、IL-6、TNF-α水平，減少炎癥因子釋放[22]。(5)改善血液循環(huán)，減輕微循環(huán)障礙，抑制血小板聚集。丹參中的丹酚酸A和丹參酮ⅡA都具有抗血小板聚集、抗血栓、抗凝作用[23]。當(dāng)歸中阿魏酸鈉和藁本內(nèi)酯可降低血液黏滯性，減少血漿纖維蛋白原，延長凝血酶原時(shí)間，有抗血栓作用；當(dāng)歸多糖及其硫酸酯可顯著延長凝血時(shí)間，有抗血小板聚集作用[24]。川芎中的阿魏酸能抑制血小板聚集[25]。(6)促進(jìn)炎癥病灶的吸收和消退，縮短病程。桃仁、紅花、丹參等活血化瘀藥配合抗生素可增強(qiáng)抗感染療效，縮短肺部炎癥吸收時(shí)間[26]。綜上，活血化瘀藥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為其治療新冠肺炎提供了有力證據(jù)。

4 案例分析

患者，女，76歲，因“咳嗽、發(fā)熱1周”于2020年2月12日入院。患者于2020年2月5日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，伴有畏寒，干咳無痰，咽痛，胸悶、呼吸困難，偶有胸痛，無咳血，無腹瀉，曾在社區(qū)醫(yī)院就診治療，予以中成藥口服，其余治療措施不詳。既往史不詳。體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏115次/分，呼吸35次/分，血壓104/77 mmHg，血氧飽和度86%(吸氧3 L/min)。神志清楚，反應(yīng)尚可，胸廓對(duì)稱，未見明顯三凹征，雙下肢無水腫。因患者病情特殊，未行完整體檢。

入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)，提示高凝、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、心肌損害等，核酸檢測(cè)：雙陽性。2月23日胸部CT：雙肺感染，病毒性肺炎，感染范圍較前擴(kuò)大；雙側(cè)胸膜增厚、粘連。入院后血氧飽和度下降需面罩吸氧(8～10 L/min)，告病重，給予抗病毒、抗感染、化痰、平喘、激素、護(hù)胃、抗凝、升白細(xì)胞及補(bǔ)充白蛋白、丙種球蛋白等對(duì)癥支持治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定，住院期間多次復(fù)查核酸陰性，多次復(fù)查胸部CT肺部感染病灶逐漸吸收。3月8日胸部CT：雙肺病毒性肺炎，較前實(shí)性部分吸收，雙肺下葉病灶范圍縮小；雙側(cè)少量胸腔積液，較前稍有減少；雙側(cè)胸膜增厚、粘連；心包少量積液。已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，于3月9日辦理出院。

出院情況：患者血氧飽和度95%～99%(不吸氧)，仍有納差，乏力，偶有干咳，口干，動(dòng)則氣短，活動(dòng)后汗出，眠差，大小便可，舌暗紅少苔，脈細(xì)無力。考慮患者高齡，肺部CT炎癥病灶吸收慢，建議出院后繼續(xù)服用中藥，定期復(fù)查。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、瘀阻肺絡(luò)證，治以健脾益氣、滋陰潤肺、活血化瘀之法；方藥組成為黨參20 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，法半夏10 g，北沙參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，丹參15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，川芎10 g，甘草10 g。每日1劑，分2次服用，每次150 mL，水煎服，共7劑。

1周后復(fù)診，患者乏力、氣短、汗出癥狀有所好轉(zhuǎn)，納差、口干、干咳癥狀消失，舌紅苔薄白，脈細(xì)。3月17日復(fù)查胸部CT：雙肺病毒性肺炎，雙肺下葉病灶范圍較前縮?。浑p側(cè)少量胸腔積液已基本吸收；雙側(cè)胸膜增厚、粘連；心包少量積液，較前減少。療效尚可，遂繼續(xù)服用前方7劑。再次復(fù)診時(shí)，患者乏力、氣短、汗出癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄白，脈細(xì)。3月24日復(fù)查胸部CT：雙肺少許感染，病毒性肺炎，部分病灶較前明顯吸收；雙側(cè)胸膜增厚、粘連；心包少量積液，較前相仿。

按語：“濕毒”為新冠肺炎主要致病因素，濕毒郁而化熱，日久形成濕熱，傷津耗氣，煎熬津液，易形成瘀阻肺絡(luò)。恢復(fù)期患者處于邪氣已祛而正氣未復(fù)的狀態(tài)，此時(shí)氣陰兩虛、瘀阻肺絡(luò)更加嚴(yán)重，故治以健脾益氣、滋陰潤肺、活血化瘀之法。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)氣，培土生金；陳皮、法半夏理氣化痰止咳；北沙參、麥冬、五味子滋陰潤肺；丹參、赤芍、桃仁、川芎清熱涼血、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益氣、滋陰潤肺、活血化瘀之效。在恢復(fù)期加用活血化瘀藥，可以起到促進(jìn)局部炎癥病灶吸收、縮短病程的作用。但是需要注意，活血化瘀法并不單獨(dú)用于治療新冠肺炎，而是協(xié)同其他療法治療。由于活血化瘀藥的行散力強(qiáng)，在使用過程中易耗血?jiǎng)友?，因此可適當(dāng)加用益氣養(yǎng)血類藥，使之行血而不傷血，同時(shí)注意顧護(hù)脾胃，使之破血而不傷正?；钛鏊幊丝梢赃x用丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花等之外，還可選用乳香、沒藥、澤蘭、雞血藤、三棱、莪術(shù)、水蛭等化瘀通絡(luò)消癥之品，以促進(jìn)肺部炎癥吸收，減少胸膜粘連、增生，促進(jìn)增生病變吸收、轉(zhuǎn)化。

5 結(jié)語

中醫(yī)自古以來就有“未病先防，既病防變，愈后防復(fù)”的治療思想，給予新冠肺炎恢復(fù)期患者恰當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)，可以促進(jìn)疾病恢復(fù)、提高生活質(zhì)量、截?cái)鄰?fù)發(fā)源頭[27]。肺為多氣多血之臟，瘀阻肺絡(luò)的病理特點(diǎn)貫穿于新冠肺炎的病程中，活血化瘀藥可協(xié)同西藥增強(qiáng)臨床療效，不僅炎癥吸收快，還能迅速改善血氧飽和度，恢復(fù)損傷器官功能，加快疾病好轉(zhuǎn)。尤其是新冠肺炎恢復(fù)期患者，在肺脾氣虛或氣陰兩虛的狀態(tài)下，瘀阻脈絡(luò)現(xiàn)象更為明顯。因此，在辨證論治基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥，可起到促進(jìn)局部炎癥吸收、縮短病程、加快受損組織器官修復(fù)、促進(jìn)徹底康復(fù)的作用。