張 艷 董 滟

1成都中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院(西區(qū))，成都 611730

2成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，成都 611730

3成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610075

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的慢性肺部疾病，患病率和病死率居高不下，嚴重影響人類生活質量，造成巨大社會負擔。近年來隨著研究逐漸深入，對其病情評估水平逐步提高，評估方法也在不斷改進。BODE指數(shù)由Celli BR[1]等提出，是一種簡單的多維分級系統(tǒng)，在預測COPD患者死亡風險方面優(yōu)于第一秒用力呼氣量(FEV1)，還可用于評價COPD患者病情嚴重程度與其生活質量相關性[2]。微型營養(yǎng)評估表(MNA)是評估和篩查老年人營養(yǎng)狀態(tài)最常用的工具，高士媛等[3]研究發(fā)現(xiàn)，MNA能較好地預測老年慢阻肺患者的急性加重風險。本課題組觀察了COPD穩(wěn)定期不同中醫(yī)證型對BODE指數(shù)及MNA評分的影響，旨在為COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)，實現(xiàn)中醫(yī)辨證量化、客觀化。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年10月—2015年3月就診于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院及郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科門診的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者175例，根據(jù)中醫(yī)證型分為4組。痰濕蘊肺組43例，其中男29例，女14例；痰瘀阻肺組38例，其中男26例，女12例；肺脾氣虛組50例，其中男35例，女15例；肺脾腎虛組44例，其中男29例，女15例。4組患者的性別構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 西醫(yī)診斷標準

西醫(yī)診斷標準符合《內科學》[4]中相關診斷標準，存在吸煙史等高危因素，臨床癥狀體征符合COPD臨床表現(xiàn)，肺功能檢查顯示吸入支氣管舒張劑后FEV1/用力肺活量(FVC)<70%，即確定存在持續(xù)氣流受限，排除其他影響氣流受限的疾病。COPD穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

1.3 中醫(yī)辨證標準

中醫(yī)辨證標準參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[5]及導師臨床經(jīng)驗確定以下4種臨床常見證型：①痰濕蘊肺證，癥見咳嗽反復或因痰而嗽，痰量多，清稀或黏膩色白；氣短，痰多泡沫易咳出，胸悶，胃脘痞滿，納呆食少；舌苔白膩或舌質淡，脈滑或濡。②痰瘀阻肺證，癥見咳嗽、咳痰，痰量較多，喘息，口唇青紫；胸悶痛，氣短，面色紫暗，爪甲青紫；舌質紫暗、帶有瘀斑，苔厚膩，或舌下脈絡曲張，脈弦滑或澀。③肺脾氣虛證，癥見喘息短促無力，動則加重，咳痰稀白量多，納呆，便溏；食欲不振，腹脹，聲低懶言，神疲倦怠乏力，面白無華，自汗惡風；舌體胖大有齒痕，舌質淡，苔白滑或膩，脈細軟。④肺脾腎虛證，癥見呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，咳痰清稀，納少便溏，腰膝酸軟；面目浮腫，胸悶，耳鳴，夜尿多，咳而遺溺，小便清長，或面色晦黯，易感冒，自汗，盜汗；舌體胖大有齒痕，脈沉弱。

1.4 納入及排除標準

納入標準：符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；患者同意參與本項研究，簽署知情同意書，經(jīng)過本院倫理委員會批準。

排除標準：合并支氣管哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結核、肺癌等其他影響氣流受限疾病者；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全或血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴重疾病者；精神障礙、依從性差，無法配合完成研究者。

1.5 評價指標

比較4組不同中醫(yī)證型患者年齡、BODE指數(shù)各項指標及總分、MNA評分及過去1年急性加重次數(shù)。

BODE指數(shù)包括體重指數(shù)(B)、氣流阻塞程度(O)、呼吸困難程度(D)和運動能力(E)共4個因素，體重指數(shù)(BMI)等于體重(kg)除以身高(m)的平方，氣流阻塞程度根據(jù)患者FEV1占預計值百分比(FEV1%prep)進行評價，呼吸困難程度采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難問卷(mMRC)[6]進行評估，運動能力以6 min步行距離(6MWT)表示。

MNA評分包括人體測量評價、總體評價、膳食評價、主觀評價4部分共18條問題組成，得分越低說明受試者的營養(yǎng)狀況越差。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 年齡比較

肺脾腎虛組患者年齡顯著大于另外3組(P<0.05)。見表1。

表1 4組患者年齡比較(歲，

2.2 BODE指數(shù)各項指標比較

肺脾腎虛組患者FEV1%prep、6MWT、BMI顯著低于另外3組，mMRC分級顯著高于另外3組(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者BODE指數(shù)各項指標比較

2.3 BODE指數(shù)、MNA評分及過去1年急性加重次數(shù)比較

肺脾腎虛組患者BODE指數(shù)、過去1年急性加重次數(shù)顯著高于另外3組，MNA評分顯著低于另外3組(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者BODE指數(shù)、MNA評分及過去1年急性加重次數(shù)比較

3 結論

西醫(yī)學認為，COPD病理生理改變復雜，不僅局限于肺部，更是一種全身性系統(tǒng)性疾病，可導致全身不良效應，包括全身炎性反應、骨骼肌功能不良等?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸捌⑸?，肉生肺”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體氣血津液、五臟六腑、肌肉形體、四肢百骸皆賴以養(yǎng)，脾之若健，肺氣則強。

本研究結果顯示，4組COPD穩(wěn)定期患者中肺脾腎虛證患者BODE指數(shù)、mMRC分級及過去1年急性加重次數(shù)最高，F(xiàn)EV1%prep、6MWT、BMI及MNA評分顯著低于另外3組；表明肺脾腎虛證患者營養(yǎng)情況及生活質量最差，病情最為嚴重。從中醫(yī)病因病機角度分析，本病病位首先在肺，繼而影響脾腎，從肺虛到脾虛、再到腎虛的發(fā)展過程是病情逐漸加重的過程。本病首先表現(xiàn)為肺失宣發(fā)肅降，日久則肺虛，肺氣不足，津液不能正常輸布排泄，聚而為痰；脾為氣血生化之源，又主統(tǒng)血，氣為血帥，脾氣不足則血液運行不暢停而為瘀，導致痰瘀互結；痰瘀形成后進一步阻滯氣機，加重氣流受限，使病情進一步惡化。肺病及脾，脾胃虛弱，則上不能化生水谷精微，升發(fā)清陽以養(yǎng)肺金，使其缺乏康復再生之力；下不能運化水濕，助腎以制水，水寒之氣反傷腎陽，腎虛氣化不利，寒濕困脾，則加重脾虛；腎虛攝納無權，脾虛運化失常，進一步加重肺虛，導致肺、脾、腎俱虛。肺脾腎虛時，機體防御免疫功能進一步下降，更易并發(fā)感染，導致病情加重，使得其呈現(xiàn)惡性循環(huán)之勢。

綜上所述，肺脾腎虛證COPD穩(wěn)定期患者BODE指數(shù)較高，MNA評分較低，急性加重次數(shù)較多。