尹朱丹 包倪榮 劉云

(1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210023；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，南京 210023；3.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部訓練中心，南京 210023)

肩袖損傷是常見的肩部疼痛綜合征，會導致肩部不穩(wěn)定和日常工作活動受限，約占肩關(guān)節(jié)疾患的20%，30歲以上人群的患病率為2.8%，70歲以上者為15%[1]，部分或全層肩袖損傷已被認為是一種功能性疾病[2]。肩袖損傷的發(fā)生率與多種代謝因素相關(guān)[3]，而糖尿病作為代謝綜合征的重要組成，其在肩袖損傷發(fā)病和預后中的作用也逐漸受到人們重視。糖尿病是一種以持續(xù)高血糖為特征的疾病，已成為發(fā)病率最高、危害最大的慢性非傳染性疾病之一。2017年國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation,IDF）發(fā)布的第8版全球糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示，目前全球共有4.25 億成人糖尿病患者，而2017 年我國糖尿病患病率為10.9%，且這一數(shù)據(jù)仍在繼續(xù)增長，糖尿病正成為現(xiàn)代社會的普遍性疾病[4]。糖尿病會顯著影響肩袖損傷的進展及預后，因此明確糖尿病對肩袖損傷發(fā)生發(fā)展的影響，對肩袖損傷的預防和治療有重大意義。本研究通過回顧文獻，對糖尿病與肩袖損傷之間的關(guān)系及可能機制綜述如下。

1 糖尿病對肩袖損傷發(fā)病的影響

1.1 糖尿病并發(fā)肩袖損傷的特點

糖尿病會引起廣泛的肌肉骨骼疾病[5]，與身體不同部位肌腱損傷之間存在聯(lián)系[6]，糖尿病患者患有肌腱疾病的概率是非糖尿病患者的3 倍多[7]，其中肩關(guān)節(jié)是最易受到影響的部位之一[8]。以往研究[9]顯示，糖尿病患者肩關(guān)節(jié)疾病的患病率達27.5%，高于普通患者的5.0%。有橫斷面研究顯示，糖尿病是引起肩袖損傷的一個危險因素[10-13]。Lin 等[14]通過對498678例研究對象11 年的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者肩袖損傷的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者（8.6% vs.5.2%），也有研究[8]發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生肩袖損傷的風險比（hazard ratio,HR）為2.11（95%CI：2.02～2.20，P＜0.0001），且肩袖損傷發(fā)病風險與是否使用胰島素之間無顯著相關(guān)性[14]。通過超聲檢查到的肩袖退行性病變在合并有糖尿病患者中更為常見[15]，陶文暉等[16]應用二維高頻超聲及能量多普勒技術(shù)比較了不同病程的Ⅱ型糖尿病患者肩袖結(jié)構(gòu)回聲及血流改變情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患者更易出現(xiàn)肌腱內(nèi)部回聲減低、不均勻、邊緣不規(guī)則、鈣化灶或部分撕裂等改變，且病程＞10年組更為顯著。

1.2 糖尿病對肩袖損傷發(fā)病的可能影響機制

糖尿病對肩袖損傷發(fā)病影響的病理機制尚不明確，可能與結(jié)締組織中過度積累的晚期糖基化終產(chǎn)物（advanced glycation end products,AGEs）有關(guān)。AGEs是由于體內(nèi)過量的生理糖對組織蛋白進行非酶修飾而產(chǎn)生的，對軟骨細胞、腱細胞、成纖維細胞膜上的特異性受體產(chǎn)生有害影響。它會增加分子間膠原交聯(lián)，導致膠原溶解度降低，這會使肌腱變硬，彈性減弱，更容易撕裂[15,17]。Acar等[18]通過大鼠的體內(nèi)實驗，經(jīng)組織學和免疫組化分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病組脂肪變性更為明顯，這提示糖尿病可能加速了肩袖撕裂后脂肪變性的進程。高血糖也會使肩袖肌腱局部的血液循環(huán)條件受損，微循環(huán)障礙及微血管基底膜增厚等異常改變，造成生長因子和細胞因子過度表達，導致組織缺血、缺氧和過量的自由基產(chǎn)生[15]，代謝產(chǎn)物堆積，影響營養(yǎng)供給，導致肩袖肌腱內(nèi)血管生成減少[19,20]，肩袖局部發(fā)生退行性病變。未來應進一步研究肩袖肌腱被高血糖破壞的基本細胞和分子成分，限制甚至消除持續(xù)高血糖對肌肉骨骼造成的危害，制定有效的預防措施。

2 糖尿病對肩袖損傷術(shù)后康復的影響

糖尿病不僅會增加肩袖撕裂等疾病的發(fā)生率，還會影響組織愈合、增加感染風險等，進而影響關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的預后情況，對肩袖修復術(shù)后組織結(jié)構(gòu)和功能恢復產(chǎn)生影響。很多因素會影響肩袖損傷術(shù)后的愈合及功能恢復，包括高齡、吸煙、大型撕裂傷、嚴重的脂肪浸潤、肌腱回縮等[18,21-23]，患者本身的基礎疾病也會對術(shù)后康復產(chǎn)生影響，糖尿病是其中的重要因素之一。糖尿病被認為是肩關(guān)節(jié)僵硬、骨腱愈合率下降和術(shù)后感染的一個危險因素[5]，但圍手術(shù)期血糖對肩袖損傷預后影響的機制尚缺乏深入研究。

糖尿病對肩袖愈合影響的機制尚不明確。Bedi等[24]利用大鼠模型證實與正常血糖動物相比，糖尿病大鼠腱骨界面膠原纖維組織及纖維軟骨形成明顯減少，AGEs沉積增加。高血糖狀態(tài)可能通過氧化應激或AGEs直接或間接引起重要細胞因子的產(chǎn)生不足，導致肩袖肌腱愈合不良。臨床研究表明，糖尿病通過細胞因子、生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等因素，會對天然的細胞外基質(zhì)蛋白產(chǎn)生不利影響，導致結(jié)締組織愈合受損，生物力學性能下降，延遲損傷后肌腱的愈合[25,26]。

2.1 糖尿病對術(shù)后疼痛的影響

有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組術(shù)后3個月、6個月、1年的疼痛評分高于非糖尿病組，說明血糖水平對術(shù)后短期和長期疼痛水平均會產(chǎn)生影響[27]?？傮w上糖尿病會增加肩袖修補術(shù)后疼痛的敏感性，但兩者間的影響機制尚不明確。然而該結(jié)論尚無統(tǒng)一定論，Cho 等[28]對335 例行肩袖修補術(shù)的患者進行了1 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)糖尿病組在休息和活動過程中的主觀疼痛評分均較非糖尿病組高，但兩組差異無統(tǒng)計學意義。有關(guān)糖尿病對肩袖修補術(shù)后疼痛的影響還有待進一步研究。

2.2 糖尿病對術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的影響

血糖控制不佳的患者術(shù)前關(guān)節(jié)活動度顯著小于血糖控制良好的患者，但術(shù)后兩組間的關(guān)節(jié)活動度無顯著差異[28]。但Miyatake等[29]發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年糖尿病患者肩部內(nèi)旋時，拇指尖平均只能達到第一腰椎上下，而非糖尿病患者能達到第11胸椎上下，說明術(shù)后內(nèi)旋角度的恢復在糖尿病與非糖尿病患者之間存在一定的差異。而在Berglund等[27]的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病組術(shù)后3個月的前屈角度小于非糖尿病組，但兩者間差異無統(tǒng)計學意義，而術(shù)后1年兩組間的前屈角度有顯著差異（P=0.003），糖尿病組的前屈角度明顯小于非糖尿病組，這項研究表明血糖水平對術(shù)后前屈角度的長期恢復方面會產(chǎn)生一定的影響。

術(shù)后關(guān)節(jié)被動外旋≤10°時可認為是嚴重關(guān)節(jié)僵硬[30]，在長期依賴胰島素的人群中較常見，關(guān)節(jié)僵硬在肩關(guān)節(jié)修補術(shù)后發(fā)生率達2.8%～23.0%，通常在術(shù)后3個月后得出診斷[31]。Blonna等[30]發(fā)現(xiàn)在12例糖尿病患者中，有5 例（42%）出現(xiàn)術(shù)后僵硬，通過回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病是術(shù)后僵硬的危險因素。但考慮到不同研究對術(shù)后僵硬的定義不明確，再加上部分研究中納入的樣本量較少，對于該結(jié)論尚存在爭議，未來需進一步探究糖尿病對術(shù)后僵硬的影響。

2.3 糖尿病對組織愈合的影響

肩袖損傷術(shù)后的糖尿病患者常有較高的再撕裂率[32]，這可能與修復后組織強度減低有關(guān)[33]。Miyatake等[29]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)后1年的再撕裂率（23.3%）明顯高于非糖尿病患者（15.1%），這與Cho等[28]的研究結(jié)果相似，Cho等分別對271例非糖尿病患者和64例糖尿病患者平均隨訪27.8、24.8 個月，發(fā)現(xiàn)糖尿病組術(shù)后再撕裂的發(fā)生率約是非糖尿病組的2.49倍，Cho等還根據(jù)持續(xù)高血糖的嚴重程度分析再撕裂率，在37例血糖控制不佳（術(shù)前血清HbA1c≥7.0%）的糖尿病患者中，16 例（43.2%）出現(xiàn)再撕裂；在27 例血糖控制良好（術(shù)前血清HbA1c＜7.0%）的糖尿病患者中，有7例（25.9%）出現(xiàn)再撕裂，血糖控制不良的糖尿病患者術(shù)后再撕裂率是血糖控制良好的約1.67倍，說明持續(xù)高血糖增加了肩袖修復失敗的可能性，這提示在糖尿病患者中，有效的血糖控制可改善術(shù)后愈合。

多數(shù)關(guān)于糖尿病與肩袖損傷的基礎研究，都集中在修復后的腱骨愈合方面[24,28]。Chung 等[34]比較分析了糖尿病與非糖尿病患者撕裂的肩袖肌腱組織中的基因和蛋白表達特征，通過實時定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應（qRTPCR）分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病組的基質(zhì)金屬蛋白酶-9、基質(zhì)金屬蛋白酶-13、白介素-6 和張力調(diào)節(jié)蛋白的基因表達水平明顯高于非糖尿病組。有臨床前實驗[35]發(fā)現(xiàn)，通過靶向抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-9的活性，可提高腱骨愈合率，這可能是減少糖尿病肩袖損傷術(shù)后愈合失敗的一種可能的方法。

2.4 糖尿病對術(shù)后感染的影響

盡管關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)被認為是一種安全有效的手術(shù)方法，但由于腱骨損傷而引起的感染等并發(fā)癥也會導致局部愈合失敗[36]，而糖尿病會增加術(shù)后感染的風險。有研究[37]通過PearlDiver數(shù)據(jù)庫對530754例接受肩部關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者進行術(shù)后3 個月感染危險因素分析，指出糖尿病患者術(shù)后發(fā)生感染的概率明顯增加（OR=1.26，95%CI：1.12～1.41，P=0.032）。血糖標志物如HbA1c已被用作圍手術(shù)期血糖控制的指標，它能夠客觀評價患者在3 個月內(nèi)血糖狀況[38]。Cancienne等[39]記錄了3740例行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)的糖尿病患者的圍手術(shù)期HbA1c 水平，術(shù)后感染發(fā)生率為0.4%。按HbA1c水平分層后的術(shù)后感染率顯示，當HbA1c＜6 mg/dl 感染率最低，為0.29%（701例中有2 例）；當HbA1c＞10 mg/dl，感染率最高，為1.14%（176 例中2 例）。說明圍手術(shù)期HbA1c 水平的升高會增加糖尿病患者關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后感染的風險。糖尿病被公認為是骨科術(shù)后感染的一個重要的獨立危險因素，然而考慮到關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后的感染率極低，很少有研究能夠?qū)⑻悄虿∽鳛楦腥镜莫毩⑽ｋU因素。雖然糖尿病患者行肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)后發(fā)生感染十分罕見，但一旦感染，會導致顯著的疼痛，康復期延長，同時增加住院成本[39]。

3 總結(jié)與展望

對于糖尿病患者應及早發(fā)現(xiàn)其肩袖病變并采取干預措施，如早期藥物注射治療等，從而延緩患者肩袖病變的進展，改善其上肢活動情況。對于選擇手術(shù)治療的糖尿病患者應被告知術(shù)后康復可能出現(xiàn)的高風險情況，建議合并糖尿病的肩袖損傷患者術(shù)前常規(guī)檢查HbA1c 水平，血糖控制不良者（即HA1c 水平＞7%）應遵醫(yī)囑優(yōu)化口服降糖藥和/或注射胰島素的方案，待血糖控制穩(wěn)定再擇期行肩袖修補術(shù)。圍手術(shù)期糖尿病患者血糖控制指標應比非手術(shù)期適當提高，因手術(shù)本身的傷口愈合需葡萄糖分解產(chǎn)生一定能量，因此保持一定血糖水平（6.4～8.3 mol/L），有利于患者術(shù)后盡快康復。嚴格的圍手術(shù)期血糖控制可能比術(shù)中的技術(shù)因素更重要，醫(yī)護人員應關(guān)注相關(guān)指標，提早采取預防治療措施，降低肩袖損傷術(shù)后疼痛、僵硬、愈合不良、感染等風險。

此外，合理的運動是控制血糖的重要手段之一，但糖尿病患者更易發(fā)生運動損傷，且肌腱撕裂的風險高于非糖尿病患者[40]，因此一旦出現(xiàn)肩袖損傷，更應注意減少局部活動，并適當延遲術(shù)后康復鍛煉的起始時間。但針對合并有糖尿病的肩袖損傷患者術(shù)后康復的起始時間尚未達成共識。術(shù)后也應適當增加該類損傷患者的換藥頻次，注重患者的傷口護理，以防感染造成傷口愈合不良。此外有研究顯示骨科住院患者對糖尿病相關(guān)知識較為缺乏，了解糖尿病知識者僅占49.6%[41]，應加強對肩袖損傷的糖尿病患者的健康教育，根據(jù)不同年齡階層、文化程度等特點，采取不同的方式確保健康教育效果，強調(diào)血糖控制水平對肩袖損傷發(fā)展及預后的影響，加強患者的血糖自我管理能力。

已有研究發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩與糖尿病持續(xù)時間有關(guān)[9]，然而對于肩袖損傷風險及術(shù)后康復效果的研究目前多僅局限于是否合并糖尿病，而與糖尿病具體的分型、患病時長、血糖控制水平、用藥種類、是否使用胰島素、治療的依從性、糖尿病自我管理的水平等方面的相關(guān)性尚缺乏研究，未來應該進一步探索糖尿病代謝控制與肩袖損傷發(fā)病及術(shù)后療效之間的聯(lián)系。