許國萍，余群飛，任 英

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

寰樞椎脫位是指由于創(chuàng)傷、先天畸形、炎癥或醫(yī)源性因素等導致的寰樞椎骨關節(jié)面失去正常對合關系，引起的脊髓神經(jīng)受壓出現(xiàn)頭部或頸枕部疼痛，或伴有神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)的一種病理狀態(tài)[1]。頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament of cervical spine，OPLL)是一種好發(fā)于亞洲人群的頸椎退行性疾病，由于頸椎的后縱韌帶發(fā)生異位骨化，從而繼發(fā)椎管狹窄、脊髓和神經(jīng)根受壓，導致肢體的運動和感覺功能障礙[2]。不可復性寰樞椎脫位合并頸椎后縱韌帶骨化癥臨床較少見，因寰樞椎緊鄰延髓生命中樞、椎動脈和高位頸脊髓，當發(fā)生脫位時常對延髓生命中樞與椎-基底動脈產(chǎn)生潛在的危害，如果治療不及時或方法不恰當可能導致癱瘓甚至危及生命[3]。寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)復雜, 周圍有許多重要神經(jīng)和血管, 故該部位的手術治療難度大、風險高，植骨不融合、內(nèi)固定失敗、頸椎不穩(wěn)、后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生率較高，護理難度相對也增加[4]。2015年6月至2018年6月，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院脊柱?？撇^(qū)收治7例不可復性寰樞椎脫位合并頸椎后縱韌帶骨化癥的患者，經(jīng)過治療與護理，均痊愈出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組7例，男5例，女2例；年齡45～78歲，平均(56.73±4.55)歲。其中3例合并2型糖尿病，2例合并高血壓。從出現(xiàn)臨床癥狀到最終確診時間為12～72個月，平均(26.41±11.23)個月。所有患者均表現(xiàn)有不同程度的脊髓壓迫癥狀，如頸部疼痛及肌張力增高、肌力下降、肌反射亢進、病理征陽性等，其中3例患者頸部疼痛明顯，2例患者出現(xiàn)雙下肢肌力IV級，2例患者雙下肢肌張力增高；術前經(jīng)日本骨科學會頸椎病(JOA)[5]評分為(10.1±2.2)分，術前椎管狹窄率(50.2±16.9)%。

1.2 治療方法

合并高血壓、糖尿病的患者請?？茣\，并根據(jù)?？茣\方案進行相關藥物的調(diào)整，維持血壓、血糖的平衡，血氧以及心臟功能的穩(wěn)定，以期為順利手術做好準備。本組患者均在全身麻醉下行顱骨牽引，先在仰臥位下行經(jīng)口咽入路寰樞椎松解術，經(jīng)鼻留置胃管，作術后鼻飼用；然后在俯臥位下行枕頸固定融合術，最后行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術。手術時間1.5～4.0 h，平均2.3 h；術中出血量100～200 ml，平均135 ml。常規(guī)使用抗生素3 d預防感染，指導術后第1天臥床功能鍛煉，包括踝泵功能鍛煉和直腿抬高鍛煉等，術后第2天佩戴頸托搖高床頭，引流管24 h引流量<50 ml持續(xù)48 h后拔除，拔管當日在護士指導家屬輔助下下地行走。

1.3 結(jié)果

本組術后發(fā)生頸5神經(jīng)根麻痹1例，頸后切口感染1例，低血糖1例，通過嚴密的病情觀察和及時有效的干預，7例患者均康復良好，術后第1天JOA評分(12.2±2.5)分，較術前明顯增加，椎管狹窄率(20.0±6.6)%，較術前明顯降低，患者均步行出院，住院時間10～14 d。

2 護理

2.1 口腔與切口護理

本組患者手術方案復雜，先仰臥位經(jīng)口咽入路行寰樞椎松解術，再俯臥位行頸后路手術，術后有口咽部與頸后部兩處手術切口，做好口腔與切口護理，預防感染，是保證手術效果成功的前提。術前評估患者有無口、鼻、咽及肺部疾病，有無吸煙史，氣道狀況等。指導患者術前3 d起每日飯后與睡前用0.05%氯己定溶液漱口，早晚用軟毛牙刷清潔口腔，保持口腔內(nèi)和咽后壁清潔，術后每日評估口咽部切口愈合情況。密切觀察患者頸后切口狀況，并記錄切口引流液的量與性質(zhì)等，關注頸部切口周圍組織情況，必要時撕開頸部切口敷料檢查切口張力，觀察切口敷料是否清潔干燥，有無滲出現(xiàn)象，關注患者術后體溫的變化。術后7 d口咽部切口愈合良好后，予流質(zhì)飲食，每次進食后予溫開水漱口，逐漸過渡到普食。本組患者口咽部切口均愈合良好，無切口紅腫、感染發(fā)生。1例患者術后發(fā)生頸后切口感染，調(diào)整萬古霉素每12 h 1次靜脈滴注3 d后緩解。

2.2 神經(jīng)功能觀察

寰樞椎脫位合并頸椎后縱韌帶骨化癥常引起脊髓壓迫，患者常有步態(tài)不穩(wěn)、四肢麻木無力、走路有踩棉花感，易跌倒。本組7例患者入院時采用Morse跌倒評估工具評估后均為高危跌倒風險患者，責任護士將高風險標識貼在患者床頭加手腕帶上，并給予相應防跌倒指導。術后當日每小時評估一次患者四肢肌力及感覺情況，術后第2天每2 h評估至病情穩(wěn)定以后每班評估，并與術前的肌力感覺進行比較。頸5神經(jīng)根麻痹是頸椎后路單開門椎管成形術比較常見的并發(fā)癥之一，一般在術后1 d至1個月發(fā)生較為常見，頸5神經(jīng)根麻痹與術中神經(jīng)根損傷、頸脊髓漂移后神經(jīng)根牽拉、術后脊髓再灌注損傷有關，總體預后良好，70%以上患者癥狀可通過保守治療在3～6個月明顯改善[6]。本組1例患者術后第3天下午出現(xiàn)三角肌和肱二頭肌麻痹，肩臂部淺感覺減退，四肢肌力無改變，立即報告主管醫(yī)生，明確為頸5神經(jīng)根麻痹，予甲鈷胺500 mg 口服3次/d，觀察藥物療效與不良反應，并向患者做好相關疾病、用藥宣教，藥物治療5個月后隨訪，患者頸5神經(jīng)根麻痹基本痊愈，感覺恢復正常，其余患者術后神經(jīng)功能基本正常。7例患者住院期間未發(fā)生跌倒事件。

2.3 呼吸道護理

寰樞椎脫位經(jīng)口松解手術臨近延髓生命中樞，術后易出現(xiàn)呼吸抑制，而經(jīng)口手術可出現(xiàn)創(chuàng)口出血、水腫引起氣道梗阻，患者術后容易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，有較大危險性。患者術后予轉(zhuǎn)入ICU，24 h后氣管插管拔管后轉(zhuǎn)回病房。予心電監(jiān)護，鼻導管3 L/min持續(xù)吸氧，嚴密觀察患者呼吸頻率、氧飽和度等生命體征，是否有呼吸不暢、憋悶感等，予等滲鹽水+吸入用布地奈德混懸液+吸入用復方異丙托溴銨溶液氣道霧化吸入3次/d，以減少和稀釋分泌物，減輕咽喉水腫及抗感染。本組患者均未發(fā)生呼吸抑制、氣道梗阻情況，血氧飽和度均>95%。

2.4 疼痛護理

術后疼痛是骨科患者術后常見的臨床癥狀，有效的疼痛管理能減少圍手術期的并發(fā)癥，減輕患者焦慮，促進患者快速康復[6-7]。使用疼痛視覺模擬量表(VAS)評分進行疼痛的評估，術前對疼痛評分≥4分的患者予以超前鎮(zhèn)痛處理，給予塞來昔布膠囊200 g口服2次/d，并評估鎮(zhèn)痛效果，術后每日早晚進行疼痛評估，了解患者疼痛程度。脊柱術后疼痛包括軸性疼痛、切口疼痛及神經(jīng)性疼痛，采用多模式結(jié)合個體化鎮(zhèn)痛方案，術后常規(guī)予氟比洛芬酯注射液100 mg靜脈滴注2次/d，塞來昔布膠囊200 g口服2次/d。本組1例患者術后每日夜間VAS評分>6分難以入睡，予地佐辛注射液5 mg每晚睡前肌內(nèi)注射，半小時后VAS評分<3分，有效改善了患者的睡眠狀況。其余患者疼痛控制良好。

2.5 營養(yǎng)支持

本組患者胃腸道功能良好，因口咽部手術切口原因短時間不能經(jīng)口進食，需通過鼻胃管的方式補充營養(yǎng)，可促進口咽部切口愈合，降低切口感染的發(fā)生。由于鼻胃管長度為100～120 cm，置入深度為45～55 cm，約50 cm的導管遺留在體外，且患者均在術后1～2 d拔除切口引流管，在護士與家屬協(xié)助下早期下床功能鍛煉，因此，除了常規(guī)予胃管在鼻翼與臉頰上的固定，另外再加2道防線，第一道防線為將胃管繞于耳后與衣領處固定，第二道防線為將離胃管10 cm處與胸前第二顆扣子處固定，同時指導患者妥善保管胃管，以防止胃管被牽拉致脫落。本組2例發(fā)生堵管，予每次不超過400 ml鼻飼，分次喂養(yǎng)；每次給藥前后均用10～30 ml溫水脈沖式?jīng)_洗胃管；每次胃殘留量檢測后用30 ml溫水沖管。4例患者均在術后7 d拔除胃管，予改流質(zhì)飲食，3 d后改半流飲食，逐漸過渡到普食。本組患者鼻飼過程中未發(fā)生非計劃拔管、腹瀉腹脹等腹部不適癥狀。

2.6 心理支持

寰樞椎因其復雜的解剖結(jié)構(gòu)以及周圍有許多重要的神經(jīng)和血管，手術治療難度加大、風險增高，加之患者對手術的恐懼心理，本組患者均表現(xiàn)有不同程度的焦慮情緒。入院時通過焦慮自評量表[8]詳細評估患者的情緒狀態(tài)，有3例表現(xiàn)為輕度焦慮狀態(tài)。術前對患者及其家屬進行同期干預，邀請患者和家屬共同參與術前討論，向其講解手術治療方法、預期結(jié)果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術后護理計劃、功能鍛煉方法，解答患者及家屬的疑惑。最終本組患者均情緒穩(wěn)定，配合術前準備，順利進行手術。

3 小結(jié)

不可復性寰樞椎脫位合并頸椎后縱韌帶骨化癥臨床較少見，手術風險高，并發(fā)癥發(fā)生率也較高。嚴格給予術前、術后口腔清潔，預防切口感染，術后關注患者脊髓神經(jīng)功能與肌力的感覺變化，做好呼吸道護理，重視鼻胃管的妥善固定并加強營養(yǎng)支持，同時做好個體化的疼痛干預及心理支持等是促進患者快速康復的關鍵。