邱燕飛，姚斌蓮，王宏婷

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044

造血干細(xì)胞移植(haematopoietic stem cell transplantation, HSCT)是對患者進(jìn)行化療、放療等預(yù)處理后，輸注正常的造血干細(xì)胞，使患者造血和免疫功能恢復(fù)正常，是惡性血液疾病的有效治療方法[1]。出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC) 是造血干細(xì)胞移植常見并發(fā)癥之一，有研究表明其早期發(fā)生率為5%～25%，晚期的發(fā)生率為7%，主要癥狀為尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，伴鏡下或肉眼血尿[2]。嚴(yán)重的出血性膀胱炎可直接影響移植的成功率和患者的生存率。臨床上治療出血性膀胱炎常予抗病毒、5%碳酸氫鈉堿化尿液、膀胱沖洗等方法，重度出血性膀胱炎伴有血凝塊致尿潴留患者需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。輸尿管支架管又稱雙J管，具有內(nèi)支架及內(nèi)引流的雙重作用[3]，被廣泛用于治療輸尿管惡性梗阻。重度出血性膀胱炎患者置入輸尿管支架管直接將腎盂尿液引流出體外，減少尿液對膀胱的刺激，從而緩解出血性膀胱炎癥狀。2017年6月至2019年6月，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科收治10例異基因HSCT術(shù)后并發(fā)重度出血性膀胱炎患者，予置入輸尿管支架管治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例，男6例，女4例；年齡18～45歲，平均(25.1±6.9)歲；其中急性髓系白血病5例，急性淋巴細(xì)胞白血病3例，骨髓增生異常綜合征2例。所有患者均在HSCT后出現(xiàn)重度出血性膀胱炎癥狀，發(fā)病時(shí)間在移植后10～60 d,平均(40.25±6.12)d，治療時(shí)間18～38 d，平均(24.10±6.35)d。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

10例均行膀胱鏡檢查后置入輸尿管支架管?；颊呔捎媒厥?，2%利多卡因局部浸潤麻醉后，常規(guī)消毒鋪無菌單，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，觀察膀胱各壁出血情況。大血塊利用超聲擊碎并負(fù)壓吸出，更換26F電切鏡在膀胱各壁出血部位分別電灼止血，觀察一側(cè)輸尿管口位置，置入導(dǎo)絲至腎盂，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管支架管，退出導(dǎo)絲可見尿液流出，同法置入另一側(cè)輸尿管支架管。輸尿管支架管一端開口于腎盂，一端經(jīng)尿道在體外連接引流袋，同時(shí)予三腔導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿。術(shù)后使用0.9%氯化鈉注射液持續(xù)膀胱沖洗，嚴(yán)密觀察膀胱出血情況及雙側(cè)輸尿管支架管尿液引流情況。參照療效評判標(biāo)準(zhǔn)[4],其中8例完全緩解、1例部分緩解，1例未緩解，死于非手術(shù)相關(guān)的肺部感染。8例癥狀完全緩解的患者術(shù)后肉眼血尿消失的平均時(shí)間為 (5.7±2.2)d，鏡下血尿消失的平均時(shí)間為 (24.2±3.6)d。輸尿管支架管留置時(shí)間為5～21 d，所有患者均未出現(xiàn)輸尿管支架管所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 輸尿管支架管和三腔導(dǎo)尿管的護(hù)理

患者術(shù)后去枕平臥位6 h，后取半臥位休息，帶入三腔導(dǎo)尿管1根及雙側(cè)輸尿管支架管2根并外接防反流引流袋，每根導(dǎo)管相距1 cm，分別予3M加強(qiáng)型敷貼高舉平臺法妥善固定于左側(cè)大腿根部并做好標(biāo)識。0.9%氯化鈉注射液通過三腔導(dǎo)尿管持續(xù)24 h膀胱沖洗，沖洗速度60 gtt/min，當(dāng)三腔導(dǎo)尿管的引流袋沖洗液澄清后調(diào)整沖洗速度為40 gtt/min，持續(xù)沖洗2 d后停止沖洗；如三腔導(dǎo)尿管引流袋中出現(xiàn)大塊血凝塊則需調(diào)整沖洗速度為160 gtt/min，同時(shí)協(xié)助患者交替更換左側(cè)、右側(cè)臥位以利血塊排出；如三腔導(dǎo)尿管引流袋中出現(xiàn)大量鮮紅色血液時(shí)改用4℃的0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行膀胱灌注，4℃的0.9%氯化鈉注射液可快速收縮膀胱內(nèi)血管，達(dá)到止血的效果[5],沖洗時(shí)護(hù)士予嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓等，關(guān)注患者是否有急性腹痛等不適。留置雙側(cè)輸尿管支架管期間告知患者避免跳躍、大幅度的彎腰等活動(dòng)，以免引起支架管的移位或尿道黏膜的損傷。保持引流通暢，每4 h記錄雙側(cè)輸尿管支架管引流袋中尿液的顏色、量、性狀，避免引流管反折、受壓，每2 h擠壓引流管，避免堵管發(fā)生。本組9例患者術(shù)后2 d膀胱沖洗液已澄清，停止膀胱沖洗，1例患者術(shù)后第2天膀胱沖洗液中可見少量鮮血，第3天出現(xiàn)大量鮮血，經(jīng)過4℃的0.9%氯化鈉注射液膀胱灌注后出血情況好轉(zhuǎn)，第5天沖洗液變澄清，第8天停止膀胱沖洗。10例患者均未出現(xiàn)腹部不適等情況，輸尿管支架管留置時(shí)間為5～21 d，未發(fā)生導(dǎo)管移位或脫出。

2.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.2.1出血

輸尿管支架管置入術(shù)后出血多為術(shù)后感染、引流不暢或者劇烈的活動(dòng)引起[6]。術(shù)后密切觀察輸尿管支架管引流情況。發(fā)生重度血尿或當(dāng)患者伴有心率增快、血壓下降、面色蒼白等表現(xiàn)時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，積極輸液、輸血、應(yīng)用止血藥物，嚴(yán)格制動(dòng)。本組2例患者在輸尿管支架管引流期間出現(xiàn)輕度血尿，告知減少活動(dòng)，增加飲水量至每日大于3 000 ml，血尿在2 d內(nèi)消失。

2.2.2尿路感染和尿液反流

本組患者均給予5%聚維酮碘棉球消毒會(huì)陰每天2次，每日更換引流袋，準(zhǔn)確記錄雙側(cè)支架管引流液的性狀、顏色及量。告知患者每日飲水量2 000～3 000 ml，指導(dǎo)勿憋尿，多進(jìn)食綠色蔬菜、水果等富含維生素、粗纖維類食物，保持大便通暢，指導(dǎo)有效咳嗽避免腹壓增高引起尿液反流導(dǎo)致尿路感染。密切觀察患者體溫變化，有無腰酸、腰痛等不適，遵醫(yī)囑進(jìn)行尿培養(yǎng)檢驗(yàn)。4例患者術(shù)后體溫在37.5～38.4℃之間，進(jìn)行尿培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，給予靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0 g，每8 h 1次，2 d后體溫降至正常。本組10例患者在治療過程中未訴腰酸、腰疼不適，未發(fā)生尿液反流和逆行感染。

2.3 出院指導(dǎo)

HSCT患者出血性膀胱炎癥狀有反復(fù)的可能，與移植后抵抗力低下，巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染等有關(guān)[7],囑患者避免不必要的外出，戴口罩，充分休息，飲食上忌辛辣刺激類食物，繼續(xù)每日飲水量≥2 000 ml，自行觀察尿色變化，注意手衛(wèi)生，每日清水清潔會(huì)陰及肛周。因HSCT患者出院均服用環(huán)孢霉素等免疫抑制劑，指導(dǎo)按時(shí)服藥，不隨意增減藥物劑量，每周1次檢查血常規(guī)、環(huán)孢霉素藥物濃度。如有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、尿痛、排尿困難等癥狀及時(shí)回院就診。

3 小結(jié)

HSCT后并發(fā)重度出血性膀胱炎的治療及護(hù)理難度大，易反復(fù)。置入輸尿管支架管能有效緩解重度出血性膀胱炎癥狀，提高患者舒適度及生活質(zhì)量，在治療重度出血性膀胱炎上有著較好的應(yīng)用前景。做好輸尿管支架管和三腔導(dǎo)尿管護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)后出血、尿路感染和尿液反流并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，重視患者出院指導(dǎo)，對保證患者順利康復(fù)起到了促進(jìn)作用。