謝恩光 何 國 周文濤 彭君強(qiáng)

手是人類軀體中最靈活的部分，其結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能強(qiáng)大，在日常生活中發(fā)揮著重要作用［1］。因此，手部一旦發(fā)生損傷，對(duì)日常生活、學(xué)習(xí)、工作影響較大［2］。手部皮膚軟組織缺損是手外傷的主要類型之一，目前臨床多采用直接縫合、植皮、皮瓣修復(fù)等方法予以治療。部分研究顯示，皮瓣修復(fù)術(shù)治療肌腱及骨外露的手部皮膚軟組織缺損效果顯著，但不同類型皮瓣的修復(fù)效果臨床報(bào)道不一［3］。故筆者于本研究中對(duì)比觀察了穿支皮瓣與胸腹部帶蒂皮瓣對(duì)手外傷所致手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)效果，以期為此類患者臨床治療方法的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年10月梅州市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形瘡瘍科收治的60例手外傷所致手部皮膚軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為研究組 （30例）與對(duì)照組 （30例），其中研究組男性15例、女性15例，年齡（37.8±11.2）歲，致傷原因?yàn)榻g榨傷者13例、刀切傷者10例、壓軋傷者7例，創(chuàng)面面積 （5.21±0.12） cm2，創(chuàng)面深度 （5.01±1.21） mm；對(duì)照組男性14例、女性16例，年齡 （37.6±12.4）歲，致傷原因?yàn)榻g榨傷者12例、刀切傷者11例、壓軋傷者7例，創(chuàng)面面積 （5.16±0.22）cm2，創(chuàng)面深度 （4.95±1.22）mm。兩組患者性別及致傷原因分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.067、0.088，P＝0.796、0.957，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度對(duì)比采用t檢驗(yàn)， t＝0.066、1.093、0.191， P ＝0.948、0.279、0.849，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）手外傷導(dǎo)致手部皮膚軟組織缺損者；（2）具有皮瓣修復(fù)術(shù)適應(yīng)證者； （3）對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙或惡性腫瘤等疾病，無法耐受手術(shù)者；（2）合并糖尿病者； （3）患有精神疾病或智力障礙，無法配合完成全程試驗(yàn)者；（4）妊娠期或哺乳期婦女。

2 方法

2.1 治療方法

研究組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下徹底清除創(chuàng)面壞死組織及碎裂狀小骨片，合并骨折者復(fù)位骨折斷端并用鈦板或克氏針內(nèi)固定 （若有骨外露，外露骨殘端需做銼平處理），清潔關(guān)節(jié)囊后行穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，根據(jù)創(chuàng)面面積及位置在臨近部位選擇適宜穿支皮瓣 （指固有動(dòng)脈穿支皮瓣、掌背動(dòng)脈穿支皮瓣、尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣），確定穿支血管穿出深筋膜的位置，根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)皮瓣 （皮瓣大于創(chuàng)面1 cm）；切開皮膚，暴露并鈍性去除脂肪，暴露穿支血管；縱向切開穿支血管附近皮膚至深筋膜空腔位置，提起筋膜下小血管，切取肌肉；明確筋膜層血管方向及皮瓣中心，于深筋膜下游離皮瓣至穿支蒂部，轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)拉攏縫合，常規(guī)碘伏消毒換藥治療，直至創(chuàng)面完全愈合。

對(duì)照組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下徹底清除創(chuàng)面壞死組織及碎裂狀小骨片，合并骨折者復(fù)位骨折斷端并用鈦板或克氏針內(nèi)固定 （若有骨外露，外露骨殘端需做銼平處理），清潔關(guān)節(jié)囊后行胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療，根據(jù)創(chuàng)面面積和形狀在胸腹部合適位置設(shè)計(jì)適宜皮瓣 （皮瓣大于創(chuàng)面1 cm）后，切開皮下組織，于深筋膜淺層切取皮瓣 （盡量保護(hù)蒂部皮下組織），轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)拉攏縫合，常規(guī)碘伏消毒換藥治療，直至創(chuàng)面完全愈合。

兩組患者術(shù)后均固定患肢，并給予改善微循環(huán)、抗感染、解除血管痙攣、燈照保暖等綜合治療，注意觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣成活后早期行功能鍛煉。

2.2 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。參照 《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］對(duì)患者術(shù)后21 d的臨床療效進(jìn)行評(píng)定：顯效，皮瓣完全成活、血運(yùn)正常，手部外觀、功能基本恢復(fù)正常；有效，皮瓣存在小部分壞死、血運(yùn)基本正常，手部外觀臃腫、功能局限；無效，皮瓣壞死，手部外觀、功能未改善。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)后21 d，研究組患者中顯效16例，有效12例，無效2例，總有效率為93.33%；對(duì)照組患者中顯效10例，有效11例，無效9例，總有效率為70.00%，兩組患者臨床療效對(duì)比采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)， Mann?Whitney U ＝317.000， Z＝ -2.125，P＝0.034，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療過程中，研究組患者中出現(xiàn)皮瓣液化者1例，感染者1例，邊緣壞死者1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組患者中出現(xiàn)皮瓣液化者3例，感染者4例，邊緣壞死者7例，并發(fā)癥發(fā)生率為46.67%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)， χ2＝9.932， P＝0.002， P＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

手在日常生活中使用率極高，故手部創(chuàng)傷的發(fā)生幾率較大［5］，且因手部皮下組織較少，創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚軟組織缺損易并發(fā)肌腱、筋膜、骨等深層組織外露。單純換藥治療往往無法治愈此類創(chuàng)面，常需聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)［6］，而皮瓣種類的選擇可直接影響創(chuàng)面的修復(fù)效果［7］。研究顯示，修復(fù)手部皮膚軟組織缺損，胸腹部帶蒂皮瓣的臨床使用率較高，然而其雖操作簡(jiǎn)便，但供區(qū)創(chuàng)傷較大，蒂部組織浪費(fèi)較多，且需二次斷蒂，手術(shù)周期長(zhǎng)，愈合緩慢［8］。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)突破了深筋膜血管網(wǎng)是皮瓣賴以生存必備條件的傳統(tǒng)觀念，實(shí)現(xiàn)了以最小供區(qū)損害獲得最佳修復(fù)效果的目的［9］，其供區(qū)選擇性較大，創(chuàng)傷較小，皮瓣較薄且?guī)в写┲а?，順?yīng)性和適應(yīng)性較強(qiáng)，可有效提升皮瓣成活率，降低皮瓣液化、邊緣壞死及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［10］；且穿支皮瓣可攜帶部分皮神經(jīng)，有利于末梢神經(jīng)重建，促進(jìn)末梢感覺恢復(fù)［11-12］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后21 d，穿支皮瓣治療組患者的治療總有效率為93.33%，顯著高于胸腹部帶蒂皮瓣治療組患者的治療總有效率70.00% （P＜0.05）；治療過程中，穿支皮瓣治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，顯著低于胸腹部帶蒂皮瓣治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率46.67% （P＜0.05）?？梢姡┲ぐ陮?duì)手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)效果更佳。

綜上所述，與胸腹部帶蒂皮瓣相比，穿支皮瓣修復(fù)手外傷所致手部皮膚軟組織缺損的療效和安全性更為理想，值得臨床推廣應(yīng)用。值得注意的是，穿支皮瓣蒂部長(zhǎng)度和皮瓣比例需合理、皮下組織需完整，皮瓣不可存在扭曲、張力等情況，縫合時(shí)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)與皮瓣邊緣貼合，以避免皮瓣壞死［13-15］；手術(shù)操作者需具備良好的血管吻合技術(shù)和專業(yè)的解剖應(yīng)用能力，且心理素質(zhì)良好，治療過程中發(fā)生意外狀況或特殊狀況可穩(wěn)妥處理，以確保修復(fù)效果［16-17］。