王曉玲，陳瑞云，楊 慧，張紅梅，高培玉

河南省人民醫(yī)院，河南鄭州 450003

新型冠狀病毒肺炎具有人際間傳播能力強(qiáng)、疫情蔓延速度快、人群普遍易感等特點(diǎn)，如果治療不及時(shí)，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭，給患者生命健康帶來極大威脅[1-2]。肺移植患者手術(shù)后需要接受免疫抑制劑等長期的藥物治療和周期性的復(fù)查、隨訪，需反復(fù)前往醫(yī)院，但該人群T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答過程受到抑制，免疫力相對普通人群更為低下，屬于高風(fēng)險(xiǎn)易感人群。在疫情的嚴(yán)峻形勢下，肺移植患者長期服藥和定期復(fù)查的需求無法得到滿足。因此，做好疫情期間肺移植患者的居家管理，使患者在家就能得到專業(yè)指導(dǎo)和建議，可消除患者對疫情的恐懼，又可維持患者病情穩(wěn)定，避免心身失衡。2020年1月河南省人民醫(yī)院制定新型冠狀病毒肺炎疫情期間肺移植患者的居家管理方案，取得較好應(yīng)用效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 居家管理方法

1.1 成立居家隨訪團(tuán)隊(duì)

疫情期間取消門診隨訪，成立由肺移植?？漆t(yī)生、肺移植?？谱o(hù)士、胸外科護(hù)士長、科研護(hù)士及呼吸治療師組成的居家隨訪團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者行肺移植術(shù)的年份分別組建微信群。按照中國肺移植術(shù)后并發(fā)癥診療和隨訪技術(shù)規(guī)范[3]，固定隨訪醫(yī)生和護(hù)士，根據(jù)患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、目前用藥清單及用法用量、術(shù)后有無并發(fā)癥以及其他重要指標(biāo)如免疫抑制劑血藥濃度、血常規(guī)、肝腎功能、肺功能和6 min步行試驗(yàn)等確定隨訪時(shí)間和隨訪內(nèi)容?？蒲凶o(hù)士查閱相關(guān)文獻(xiàn)后設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，通過微信群發(fā)放問卷,了解患者原計(jì)劃復(fù)查、開藥的時(shí)間及家中免疫抑制劑等藥物剩余服用天數(shù)等，明確患者目前存在的主要問題及需求，以便居家隨訪團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者情況給予針對性指導(dǎo)和幫助，滿足其無法正常復(fù)診導(dǎo)致的心身需求。肺移植?？漆t(yī)生和護(hù)士綜合患者自身情況和需求共同計(jì)劃下次復(fù)診的時(shí)間，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、胸痛、氣短、咯血、心動過速和呼吸急促等癥狀，以及肝腎功能不全，血糖、血壓、血脂控制不佳等免疫抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，增加隨訪次數(shù)，必要時(shí)指導(dǎo)患者及時(shí)就診。同時(shí)，告知患者可通過網(wǎng)絡(luò)、電話、微信、好醫(yī)師熱線和“河南省醫(yī)”APP等線上途徑咨詢復(fù)診建議及藥物調(diào)整方案。肺移植?？漆t(yī)生和?？谱o(hù)士定時(shí)共同查閱肺移植患者個人電子隨訪檔案，以便盡早發(fā)現(xiàn)患者有無感染、器官移植排斥反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)等。

1.2 個體化調(diào)整用藥方案

由于不同器官移植受者使用的免疫抑制劑種類、劑量等不完全相同，醫(yī)護(hù)人員正確、全面地遠(yuǎn)程評估患者病情，了解預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)對個體化調(diào)整患者用藥方案，實(shí)施適宜護(hù)理措施十分重要。通過微信實(shí)施線上隨訪，及時(shí)了解患者服藥情況。對免疫排斥反應(yīng)強(qiáng)、合并感染或無法自理的患者采用電話隨訪，通過家屬了解患者身體情況、服藥情況及藥物濃度監(jiān)測情況，指導(dǎo)患者到當(dāng)?shù)刈罱尼t(yī)院做血藥濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)等相關(guān)檢查，并將檢查結(jié)果拍照上傳至微信群或者電話告知肺移植?？漆t(yī)生，以便醫(yī)生判斷病情，及時(shí)個體化調(diào)整用藥方案。由于隨訪對象均為非疫情期間器官移植受者，一般不需要額外調(diào)整免疫抑制方案，若出現(xiàn)病毒感染情況，告知患者首先降低免疫抑制劑用量，重型和危重型患者應(yīng)停止服用免疫抑制劑，補(bǔ)充免疫球蛋白制劑，盡快來院對癥治療。

1.3 指導(dǎo)突發(fā)病情入院治療

肺移植術(shù)后血藥濃度較穩(wěn)定且未出現(xiàn)異常癥狀，或已到復(fù)診時(shí)間但無不適癥狀的患者，為減少病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，建議其暫不復(fù)診，維持原用藥方案。對于近期肺移植術(shù)后血藥濃度尚不穩(wěn)定且已有明顯不適癥狀的患者，在做好防護(hù)措施的前提下，建議乘坐私家車入院，允許1名陪護(hù)人員陪同。入院前按照醫(yī)院就診流程對患者和陪護(hù)人員嚴(yán)格排查居住史、旅行史、血常規(guī)、胸部CT等，確保所有診療均在無相關(guān)疫區(qū)接觸史和發(fā)熱的情況下進(jìn)行。若有疫區(qū)接觸史和發(fā)熱情況，協(xié)助患者先在發(fā)熱門診進(jìn)行篩查，必要時(shí)實(shí)施隔離。入院后責(zé)任護(hù)士充分評估患者病情，治療期間加強(qiáng)傳染病防護(hù)，實(shí)施單間隔離，專人配餐，禁止親友探視，每日做好病房物表消毒和體溫監(jiān)測，監(jiān)督患者及家屬佩戴口罩、勤洗手，嚴(yán)格遵循呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物等處理流程。同時(shí)，囑患者聽從肺移植專科醫(yī)生的建議，離院后有問題可電話咨詢主管醫(yī)生。長期異地就醫(yī)患者，盡量改當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)治療，特殊時(shí)期減少人員流動，預(yù)防感染發(fā)生，以免增加疾病負(fù)擔(dān)。

1.4 實(shí)施互聯(lián)智慧健康服務(wù)

互聯(lián)智慧健康服務(wù)是指借助互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)在實(shí)體醫(yī)院之外進(jìn)行的健康服務(wù)，由河南省人民醫(yī)院信息服務(wù)平臺進(jìn)行線上管理，涵蓋綜合服務(wù)平臺、互聯(lián)智慧分級診療體系、?？坡?lián)盟、互聯(lián)智慧藥房等十二個方面內(nèi)容。疫情期間，多數(shù)地區(qū)實(shí)行交通管制，導(dǎo)致患者無法按期復(fù)診和開藥，出現(xiàn)不適癥狀時(shí)無法及時(shí)得到解決。國家醫(yī)療保障局實(shí)施“長處方”報(bào)銷政策[4]，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者實(shí)際情況，合理增加單次處方用藥量，減少患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診配藥次數(shù)，保障參保患者長期用藥需求。若患者需要開藥，只需下載“河南省醫(yī)”APP，根據(jù)自我需求選擇合適的醫(yī)生進(jìn)行免費(fèi)掛號、問診，并進(jìn)行開藥一站式服務(wù)，醫(yī)生開立醫(yī)囑后，藥房根據(jù)醫(yī)囑發(fā)藥，并免費(fèi)配送到指定地址，既保障患者長期用藥的需求，也可減少外出感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 做好居家康復(fù)護(hù)理

肺移植專科護(hù)士根據(jù)新型冠狀病毒相關(guān)知識、新型冠狀病毒肺炎防治最新指南及新型冠狀病毒肺炎居家防護(hù)措施等內(nèi)容主導(dǎo)錄制新型冠狀病毒肺炎居家防護(hù)措施的相關(guān)視頻，包括口罩佩戴、手衛(wèi)生、咳嗽禮儀等，每周在微信群推送1次，并以視頻通話的形式指導(dǎo)患者完成居家防護(hù)措施。由呼吸治療師聯(lián)合胸外科醫(yī)生及護(hù)士、康復(fù)科醫(yī)生和呼吸科醫(yī)生制定呼吸康復(fù)操的鍛煉項(xiàng)目、鍛煉頻率、持續(xù)時(shí)間等，明確呼吸康復(fù)鍛煉的適用性及注意事項(xiàng)，鍛煉項(xiàng)目主要包括頸部運(yùn)動、擴(kuò)胸運(yùn)動、轉(zhuǎn)身運(yùn)動、旋腰運(yùn)動、側(cè)屈運(yùn)動、蹲起運(yùn)動、原地踏步和八段錦。肺移植?？谱o(hù)士每天在微信群推送呼吸康復(fù)操的相關(guān)視頻、文字及圖片。呼吸治療師負(fù)責(zé)了解和督促患者對呼吸康復(fù)操的掌握程度及執(zhí)行情況，第1周每天以視頻通話的形式監(jiān)督患者，之后根據(jù)患者打卡情況及病情變化，適時(shí)給予個體化指導(dǎo)，確?；颊咤憻挼囊缽男院陀行浴Ｍ瑫r(shí)，肺移植專科醫(yī)生每周進(jìn)行1～2次的微信語音及視頻，每次10～15 min，詢問患者近期的呼吸康復(fù)鍛煉情況、生活方式和心身狀況，解答患者提出的問題并給予合理的建議。此外，肺移植團(tuán)隊(duì)聯(lián)合醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科開通心理咨詢熱線，為出現(xiàn)心理健康問題的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。每周五在微信群內(nèi)推送心理療法相關(guān)視頻，完成者群里打卡接龍。

2 結(jié)果

2020年1月24日至3月5日，河南省人民醫(yī)院居家隨訪團(tuán)隊(duì)共隨訪32例肺移植患者，未發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎疑似病例，患者情緒較為穩(wěn)定。期間2例患者出現(xiàn)不適癥狀，其中1例因氣道狹窄出現(xiàn)胸悶、氣喘癥狀，1例因胸腔積液過多導(dǎo)致胸悶、呼吸困難，由肺移植?？漆t(yī)生通過線上問診綜合判斷病情后，指導(dǎo)其入院治療，經(jīng)對癥處理、綜合治療后患者好轉(zhuǎn)出院。其他患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)居家隨訪。

3 體會

肺移植術(shù)后治療方案特殊，患者機(jī)體免疫力與普通人群也存在明顯差異，在新型冠狀病毒肺炎疫情期間的居家管理更需謹(jǐn)慎。新型冠狀病毒肺炎防控期間，通過成立居家隨訪團(tuán)隊(duì)，明確患者需求并制定隨訪計(jì)劃，根據(jù)患者病情個體化調(diào)整用藥方案，有突發(fā)病情時(shí)做好入院治療的指導(dǎo)工作，同時(shí)，加強(qiáng)患者疫情期間自我管理和防控意識，實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)智慧健康服務(wù)的復(fù)診和開藥服務(wù)等，可降低肺移植患者新型冠狀病毒感染發(fā)生率。此外，做好居家康復(fù)護(hù)理，監(jiān)督患者進(jìn)行呼吸康復(fù)操鍛煉，可減輕肺移植患者移植術(shù)后不良反應(yīng)，改善患者心身狀況，提高生存結(jié)局。