葉美珍，謝李孩

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重度疼痛，經(jīng)過規(guī)范化藥物治療1周至2周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應(yīng)不可耐受［1］。有10%～20%患者的疼痛屬于難治性癌痛［2］。安寧療護（palliative care，PC）即為臨終關(guān)懷，是以患者及其家庭為中心，致力于有效管理腫瘤患者疼痛和其他痛苦癥狀，并根據(jù)患者及家屬的需求、價值觀、信念和文化為其提供心理社會和精神照護的護理模式，該模式建立在1976年英國Dr．Sanders創(chuàng)建圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院基礎(chǔ)上，主要針對生存期不超過6個月的患者［3］。浙江省人民醫(yī)院對1例終末期肺癌伴難治性癌痛的患者進行安寧療護，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 病例簡介

患者，男，73歲，2017年6月22日因“右肺癌術(shù)后、胸膜繼發(fā)惡性腫瘤、靶向治療中”收住入院。入院查體：患者活動方式為臥床，咳嗽咳痰，偶見黃色痰液，量少，有活動狀態(tài)胸悶氣促。芬太尼透皮貼劑（25．2mg／次，1次／72h）貼胸前區(qū)外用止痛治療下，右側(cè)胸部仍持續(xù)性脹痛，影響活動與休息，患者入院后24h內(nèi)NRS疼痛評分［4］最高為8分。帶入尾骶部2期壓力性損傷，大小2cm×2cm，創(chuàng)面無滲液。社會支持系統(tǒng)良好，患者和妻子均為公務(wù)員退休，有2個女兒，已成家，家庭經(jīng)濟寬裕。保姆與妻子共同照顧患者，2個女兒時常探望陪伴。家屬擔(dān)心患者心理承受能力不夠，隱瞞部分病情尤其是疾病進展情況，因此患者對疾病預(yù)后抱有很高的期望，對出現(xiàn)活動受限、劇烈性疼痛等情況感到緊張和焦慮，希望醫(yī)生給予更好的抗腫瘤治療方案。入院后復(fù)查CT顯示右側(cè)胸膜緣轉(zhuǎn)移瘤較前增大，考慮靶向治療無效，停用甲磺酸阿帕替尼片靶向治療，主要給予疼痛控制、抗感染、平喘、皮膚管理等對癥治療。患者于2017年10月2日在家屬的陪伴下平靜地離世。

2 護理

2．1 基于SHARE模式進行病情告知

SHARE模式是2007年日本心理腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會（Japan Psycho-Oncology Society，JPOS）為主導(dǎo)設(shè)計的癌癥告知模式［5］。該模式具有良好的溝通四要素［6］，即支持性環(huán)境的設(shè)定 S（supportive environment），壞消息的傳達方式 H（how to deliver the bad news），提供附加信息 A（additional information），提供保證 R（reassurance）和情緒支持E（emotional support）。在我國特殊的醫(yī)療環(huán)境、家庭主義的文化背景影響下，醫(yī)生在告知癌癥等壞消息時，通常選擇家屬作為第一知情者，并由家屬決定是否告知患者病情以及告知程度，這種現(xiàn)象在老年晚期癌癥患者中尤為明顯。本例患者的家屬害怕患者知道腫瘤轉(zhuǎn)移進入終末階段，無法接受，出現(xiàn)過激行為，因此對患者隱瞞了病情。疾病知情權(quán)是患者的權(quán)利，醫(yī)護人員有履行告知的義務(wù)。對家屬進行充分的心理疏導(dǎo)，獲得家屬的許可，在家屬許可的情況下，由主管醫(yī)生和責(zé)任護士使用SHARE模式對該患者進行病情告知。為患者提供支持的環(huán)境（S）：患者入院后第6天轉(zhuǎn)入單人房間，入院后第8天下午，當天治療結(jié)束后，患者情緒穩(wěn)定，精神好，在熟悉的病房里，妻子和2個女兒一同在場。入病房前醫(yī)護人員將移動電話關(guān)機，保證面談不被中斷，有充裕的時間與患者溝通。告知壞消息的方式（H）：告知時態(tài)度誠懇，進入房間后，由于患者保持臥床姿勢，醫(yī)護人員將凳子搬至患者床邊，保持與患者視線在同一水平上。表達方式委婉，從詢問患者入院后疼痛等癥狀是否好轉(zhuǎn)開始，慢慢過渡要告知的病情，告知患者病情進展，預(yù)期生存期不長。說完略作停頓面向患者，視線停在患者身上，鼓勵患者提問，并仔細回答其問題。提供附加信息（A）：鼓勵患者說出疑問和不安，患者表示疼痛讓他很害怕。醫(yī)生耐心與患者討論分析今后的治療方案，重點治療疼痛情況，討論疼痛對患者個人日常生活的影響，同時給出疼痛治療方案。做出妥當?shù)谋ＷC及提供情緒支持（R和E）：鼓勵患者表達情感，醫(yī)護人員真誠地理解與接受，同時對患者與家屬表達關(guān)心，告知患者與家屬醫(yī)護人員并沒有放棄，而是會制定最合適的治療方案幫助患者有質(zhì)量地度過人生的每個時期，讓患者在最后的時光完成自己的心愿。本例患者病情的成功告知，源于SHARE模式的溝通四要素，為溝通提供了成熟的技巧，更好地維護了患者及家屬的意愿及相關(guān)問題的需求。本例患者活動受限，醫(yī)護人員選擇在患者病房內(nèi)進行，保證告知的過程不被打擾。人員方面，醫(yī)護人員充分照顧患者的感受，保護患者的隱私，除主管醫(yī)生和責(zé)任護士外，只有患者的至親在場，為患者提供情感支持。同時，醫(yī)護人員在告知前期給予患者暗示，適當做心理建設(shè)。在正式告知時，主管醫(yī)生為主要告知者，責(zé)任護士進行適當補充，過程中表達清楚不含糊，語言通俗易懂，避免反復(fù)出現(xiàn)“癌癥”“腫瘤”等敏感字眼，避免使用患者不理解的專業(yè)術(shù)語。本例患者在醫(yī)護人員毫無隱瞞的告知下慢慢接受病情，在之后的治療過程中積極配合治療，疼痛、睡眠、皮膚等問題得到了改善。

2．2 靈性照護

臨近死亡時，許多腫瘤患者存在靈性困擾，包括對親人的不舍、不甘心、心愿未了、對死亡的恐懼等。對于本例患者，責(zé)任護士深入了解到患者與妻子感情深厚，女兒出嫁后，患者與妻子生活，害怕自己死后妻子會孤獨。得知患者的擔(dān)憂后，護士安排妻子和女兒與患者做一次心靈溝通，回憶以前一家人的開心時光。患者表達了與妻子一起撫養(yǎng)女兒的快樂以及對妻子往后生活的擔(dān)憂。女兒也表達了自己對父親和母親的愛，感恩父母的付出，向患者承諾兩姐妹會在往后的日子輪流照顧好母親。2周后，患者向護士表達內(nèi)心不再痛苦，無懼也無憾，舒適地度過最后的時光，并對醫(yī)護人員的治療與護理方式表示感謝，笑容平靜安詳。1個月后患者和家屬簽署了放棄藥物及有創(chuàng)搶救的同意書，患者于2017年10月2日在家屬的陪伴下平靜地離世。

2．3 全程疼痛管理

疼痛是晚期腫瘤患者最關(guān)注的癥狀之一，疼痛是否控制良好直接影響患者的生活質(zhì)量。因此控制疼痛與緩解不適癥狀是安寧療護的首要任務(wù)。該患者在入院后，責(zé)任護士對患者進行全面的疼痛評估，評估疼痛的性質(zhì)、程度、頻率以及對生活的影響、治療史，并于患者入院后8h內(nèi)完成記錄。該患者入院后24hNRS疼痛評分最高為8分，嚴重影響到睡眠與活動。主管護士報告醫(yī)生，根據(jù)評估情況調(diào)整芬太尼透皮貼劑劑量，并增加輔助藥物。但患者的疼痛控制仍不滿意，每日出現(xiàn)4～5次爆發(fā)痛，爆發(fā)痛時NRS疼痛評分為9分，患者出現(xiàn)強迫體位，拒絕床上翻身、擦洗等活動，精神狀態(tài)差，不愿與家屬溝通。本例患者的疼痛為難治性癌痛，常規(guī)的藥物治療效果差，如果繼續(xù)增加芬太尼透皮貼劑的劑量，以患者目前的狀態(tài)，可能不能耐受不良反應(yīng)，達不到預(yù)期的止痛需求。主管醫(yī)生決定在原有的止痛藥物的治療下，增加靜脈鎮(zhèn)痛泵輔助鎮(zhèn)痛方案，責(zé)任護士做好靜脈鎮(zhèn)痛泵管理、宣教、疼痛評估、鎮(zhèn)靜反應(yīng)評估、藥物不良反應(yīng)的觀察及管理。本例患者在芬太尼聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵方案治療下，對疼痛控制滿意，NRS疼痛評分1～3分，情緒好轉(zhuǎn)，愿意與家屬溝通。

2．4 皮膚護理

服用靶向藥物期間，容易出現(xiàn)皮膚毒性反應(yīng)，加之本例患者難治性癌痛導(dǎo)致強迫體位，共同因素作用下患者出現(xiàn)壓力性損傷?；颊呷朐簳r帶入2期壓力性損傷，尾骶部表皮破損，形成淺的開放性潰瘍。責(zé)任護士采用壓瘡風(fēng)險評估工具Braden評估量表［7］從感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力6個方面對患者進行全面評估，得分為12分，屬于高危人群。責(zé)任護士在全面評估后制定護理措施，每日進行Braden評分，加強對患者的舒適護理，保持皮膚清潔、干燥，及時更換潮濕衣褲；使用氣墊床、翻身枕等工具。通過以上措施，2周后患者壓力性損傷創(chuàng)面完全好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

本文對1例終末期肺癌伴難治性癌痛患者進行安寧療護，采用SHARE模式使患者及家屬充分了解病情，重視患者生理、心理的舒適，進行全程疼痛管理，做好皮膚護理。安寧療護極大地減少了患者的痛苦和負擔(dān)，讓患者舒適、平靜、有尊嚴地走完了人生最后的旅程，為終末期癌癥患者的臨床護理提供借鑒。