章米丹，朱 薇，項(xiàng)小燕，朱正怡

1．浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310051；2．浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

抗 生 素 鎖 治 療 （antibiotic lock therapy，ALT）是將高于100～1 000倍最低抑菌濃度（MIC）的抗菌藥物溶液灌注在導(dǎo)管腔內(nèi)并保留一定的時(shí)間，從而達(dá)到治療目的［1］。ALT主要適用于凝固酶陰性葡萄球菌引起的管腔內(nèi)感染，不推薦用于管腔外感染，也不推薦用于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、假絲酵母菌、耐藥菌引起的感染［2］。在多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）病例中，拔除導(dǎo)管是常見的處理措施，但對(duì)于靜脈通路差，導(dǎo)管無(wú)法移除的部分CRBSI患兒，ALT聯(lián)合全身抗生素治療是一種有效的導(dǎo)管補(bǔ)救措施［3］。2018年10月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院兒科ICU將ALT聯(lián)合全身抗生素治療應(yīng)用于1例PICC CRBSI患兒，效果較好，患兒PICC導(dǎo)管補(bǔ)救成功，延長(zhǎng)了導(dǎo)管留置時(shí)間，期間導(dǎo)管功能良好，未發(fā)生其他相關(guān)并發(fā)癥。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，9歲6個(gè)月，2013年因“腦性癱瘓、窒息、心肺復(fù)蘇后、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良”收住入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院兒科ICU。因機(jī)械通氣依賴及胃腸功能障礙伴嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，患兒長(zhǎng)期在ICU經(jīng)PICC進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療，定期監(jiān)測(cè)肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶波動(dòng)在51～90U／L之間。2018年2月患兒經(jīng)頸外靜脈置入4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)置12cm，外露3cm，導(dǎo)管尖端位于第6胸椎水平。2018年10月5日患兒出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫39．9℃，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞20．1×109／L，超敏C反應(yīng)蛋白54．67mg／L。當(dāng)天經(jīng)導(dǎo)管和外周靜脈采血培養(yǎng)送檢，導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告時(shí)間6h10min，標(biāo)本結(jié)果顯示人葡萄球菌感染，藥物敏感試驗(yàn)顯示甲氧西林耐藥，萬(wàn)古霉素敏感，最低抑菌濃度2μg／ml；外周血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告時(shí)間11h18min，標(biāo)本結(jié)果顯示人葡萄球菌感染，藥物敏感試驗(yàn)顯示甲氧西林耐藥，萬(wàn)古霉素敏感，最低抑菌濃度2μg／ml。痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結(jié)果均顯示陰性。該患兒腸道功能障礙，長(zhǎng)期依賴PICC進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療，鑒于該患兒血管通路建立困難，臨床醫(yī)生決定應(yīng)用ALT聯(lián)合全身抗生素治療補(bǔ)救導(dǎo)管。用藥3d后，10月8日患兒體溫?zé)岱褰抵?8．5℃，10月12日體溫恢復(fù)正常，10月12日復(fù)查導(dǎo)管血培養(yǎng)和外周靜脈血培養(yǎng)，結(jié)果顯示陰性，再繼續(xù)使用ALT聯(lián)合全身抗生素鞏固治療10d，10月22日停止抗生素治療。于2019年2月按計(jì)劃拔除導(dǎo)管，留管期間導(dǎo)管功能良好，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓、感染、靜脈炎、堵管等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2．1 制定ALT方案

2．1．1 ALT溶液選擇

本例患兒CRBSI的微生物培養(yǎng)結(jié)果顯示人葡萄球菌感染，藥物敏感試驗(yàn)顯示甲氧西林耐藥，萬(wàn)古霉素敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果，選用萬(wàn)古霉素作為本例患兒的ALT封管液。

2．1．2 ALT溶液濃度

在ALT的應(yīng)用中，抗生素濃度的選擇尤為關(guān)鍵，直接影響ALT效果。國(guó)外文獻(xiàn)推薦成人ALT應(yīng)用萬(wàn)古霉素的封管劑量是2～10mg／ml［4-5］，沒(méi)有明確推薦兒童封管劑量。本例患兒藥物敏感試驗(yàn)顯示萬(wàn)古霉素的最低抑菌濃度2μg／ml，選擇萬(wàn)古霉素濃度是機(jī)體最低抑制濃度1 000倍［1］，即選擇2mg／ml為封管溶液濃度。

2．1．3 ALT應(yīng)用時(shí)間

ALT應(yīng)用時(shí)，抗生素鎖定的時(shí)間長(zhǎng)短影響抗感染效果。中心靜脈導(dǎo)管使用萬(wàn)古霉素進(jìn)行ALT，萬(wàn)古霉素藥物濃度穩(wěn)定持續(xù)時(shí)間達(dá)72h［6］。本例患兒全身治療使用的抗生素為萬(wàn)古霉素，濃度15mg／kg，1次／8h經(jīng)PICC輸注，每次輸注完畢后實(shí)施ALT封管，鎖定時(shí)間7h，導(dǎo)管內(nèi)藥物持續(xù)處于治療水平。

2．2 ALT溶液的配制與使用

本例患兒ALT溶液的配制方法為：將500mg萬(wàn)古霉素溶解在10ml 0．9%NaCl注射液中，取0．1ml藥液（內(nèi)含5mg萬(wàn)古霉素）加入到2．4ml 0．9%NaCl注射液中，即得到2mg／ml的萬(wàn)古霉素封管液。全身治療使用的萬(wàn)古霉素15mg／kg經(jīng)PICC輸注1次／8h，50ml／h泵注，1h泵注結(jié)束，用0．9%NaCl注射液脈沖式?jīng)_管，再進(jìn)行ALT，用2mg／ml的萬(wàn)古霉素1ml封管。本例患兒的導(dǎo)管是4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，完整導(dǎo)管（總長(zhǎng)60cm）預(yù)沖容積為0．45ml，修剪導(dǎo)管至15cm，加上減壓套筒等附加裝置，推算得出封管液需要量為1ml。每次輸注全身治療的萬(wàn)古霉素前，回抽1ml封管液棄去。ALT聯(lián)合全身抗生素用藥至導(dǎo)管血培養(yǎng)和外周靜脈血培養(yǎng)陰性后10d，于10月22日停止治療，停止治療前再次復(fù)查導(dǎo)管血培養(yǎng)和外周靜脈血培養(yǎng)。

2．3 關(guān)注ALT潛在風(fēng)險(xiǎn)

ALT需關(guān)注一些潛在危險(xiǎn)如藥物毒性、變態(tài)反應(yīng)和微生物耐藥性等［7］。治療期間，觀察患兒是否出現(xiàn)萬(wàn)古霉素所致的肝腎功能損害、聽力損害、偽膜性腸炎、變態(tài)反應(yīng)樣癥狀。本例患兒在ALT前即存在肝功能損害，予復(fù)方甘草甜素注射液和注射用腺苷蛋氨酸護(hù)肝治療，并監(jiān)測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)果顯示波動(dòng)在62～105U／L之間。治療期間患兒未出現(xiàn)腹痛、腹瀉和變態(tài)反應(yīng)等癥狀，監(jiān)測(cè)腎功能正常，監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素的血藥谷濃度為15mg／L，符合10～20mg／L 的安全有效范疇［8］。

2．4 觀察ALT終止時(shí)機(jī)

ALT期間，密切觀察患兒的意識(shí)、皮膚、脈搏、血壓、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量。如果患兒出現(xiàn)體溫不升或高熱，意識(shí)下降或改變；毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過(guò)2s；脈搏細(xì)弱；四肢濕冷有花紋；洪脈和脈壓增寬；尿量減少，＜1ml／（kg·h）；血壓 ＜90mmHg等膿毒性休克癥狀［9］；化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎等臨床表現(xiàn)，需終止ALT，及時(shí)拔除感染的導(dǎo)管［10］。本例患兒在ALT聯(lián)合全身抗生素治療3d后，體溫?zé)岱鍙?9．9℃降至38．5℃，治療5d后患兒體溫恢復(fù)正常；治療期間脈搏波動(dòng)在90～158次／min之間，四肢溫暖，尿量維持在2．2～4．1ml／（kg·h），血壓波動(dòng)在92～126／60～88mmHg之間；治療3d后血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞5．1×109／L，超敏 C 反應(yīng)蛋白20．53mg／L，治療5d后血常規(guī)提示正常。沒(méi)有出現(xiàn)CRBSI的嚴(yán)重并發(fā)癥，繼續(xù)ALT。

2．5 導(dǎo)管補(bǔ)救后的監(jiān)測(cè)

一項(xiàng)回顧性系統(tǒng)性研究報(bào)道，補(bǔ)救后導(dǎo)管是感染復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［11］。本例患兒的導(dǎo)管補(bǔ)救成功后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管功能至拔管，包括堵管、血栓、異位等情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、降鈣素原等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)患兒病情變化，落實(shí)中央導(dǎo)管干預(yù)組合措施，未發(fā)生導(dǎo)管感染復(fù)發(fā)情況。

3 小結(jié)

對(duì)于部分CRBSI患者，ALT是一種有效的導(dǎo)管補(bǔ)救措施。ALT方案制定、抗生素鎖溶液的配制與使用、ALT潛在風(fēng)險(xiǎn)、ALT期間終止時(shí)機(jī)的觀察以及導(dǎo)管補(bǔ)救后的監(jiān)測(cè)是護(hù)理重點(diǎn)。本案例通過(guò)ALT聯(lián)合全身抗生素治療的應(yīng)用，成功保留了患兒的PICC導(dǎo)管。