楊徐靜，孫彩霞，陳麗莉，謝青青

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000

CT增強(qiáng)掃描是腫瘤患者診斷和治療中不可缺少的手段［1］，其中使用的造影劑均為高滲液，研究表明，如果造影劑流速＞3ml／s或者滲透壓＞500mOsm／kg H2O，發(fā)生造影劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)更高［2］。一旦造影劑外滲易導(dǎo)致穿刺局部紅腫、疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚潰瘍甚至壞死［3-4］。腫瘤患者由于年齡、基礎(chǔ)疾病、長期放化療、手術(shù)等原因造成外周血管不同程度的破壞，使外周靜脈不易留置較大型號(hào)的留置針，穿刺時(shí)常導(dǎo)致靜脈穿破或部分留置，推注造影劑時(shí)，易發(fā)生血管破裂，增加藥液外滲或發(fā)生靜脈炎的機(jī)會(huì)［5-7］。超聲引導(dǎo)下行上臂淺靜脈留置針穿刺，能清晰觀察患者靜脈走向，可測得血管管腔內(nèi)徑及血管距體表的距離，便于選擇合適的留置針型號(hào)。同時(shí)超聲下可以直觀地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時(shí)間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢［8］。2018年7月至2019年7月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放化療科對78例外周靜脈置管困難的腫瘤患者于CT增強(qiáng)掃描檢查前在超聲引導(dǎo)下行上臂淺靜脈留置針穿刺技術(shù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本組患者78例，其中男48例、女30例；年齡17～80歲，平均（65．22±9．24）歲；肺癌26例，鼻咽癌12例，胃癌10例，喉癌9例，直腸癌9例，乳腺癌6例，腎癌3例，宮頸癌3例。

1．2 穿刺方法

1．2．1 穿刺前評估

所有患者在實(shí)施穿刺前均由靜脈治療小組專家會(huì)診，綜合評估外周靜脈的破壞情況，包括血管觸及疼痛、顏色變化（紅斑或發(fā)白）、皮膚溫度變化（熱或冷）、水腫、硬化、穿刺部位滲出液體或膿液及其他類型功能障礙（沖管時(shí)有阻力或無回血）［9］，認(rèn)定外周靜脈穿刺置管困難，或經(jīng)外周穿刺置管失敗后。

1．2．2 穿刺操作

操作人員攜用物至患者床旁，核對身份無誤后，戴好口罩、手套。評估患者血管及周圍皮膚情況，測量患者臂圍并記錄，保持穿刺手臂的平直外展前旋狀態(tài)，以充分暴露貴要靜脈，囑患者握緊拳頭，先用超聲探頭選定穿刺點(diǎn)，并用記號(hào)筆做好標(biāo)志，在穿刺點(diǎn)上方5cm扎壓脈帶，以穿刺點(diǎn)為中心消毒局部皮膚，穿刺者套好一次性B超探頭保護(hù)套，左手持B超探頭置于已確定的穿刺點(diǎn)上，使血管影像位于超聲探頭中心點(diǎn)并與超聲探頭垂直，右手持20GA直型靜脈留置針在距離超聲探頭中心點(diǎn)0．4～0．5cm的位置，以70～90°的角度對準(zhǔn)超聲探頭中點(diǎn)下方的血管迅速穿刺，見回血后降低留置針角度至15～30°，沿著血管的方向再進(jìn)針0．2cm，左手放開探頭，將留置針套管推送入血管內(nèi)，右手撤出針芯，然后將4／5針頭送入血管，松解壓脈帶和患者拳頭，用透明敷料固定好后行0．9%氯化鈉注射液10ml脈沖式推注實(shí)驗(yàn)［10］。

1．3 效果評價(jià)

由同一組護(hù)理人員在患者檢查后對穿刺成功率、檢查成功率以及外滲率等不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行判斷、統(tǒng)計(jì)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對患者穿刺成功率、檢查成功率以及外滲率等不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

78例在超聲引導(dǎo)下行上臂淺靜脈留置針穿刺技術(shù)的腫瘤患者，穿刺靜脈為右貴要靜脈56例（71．8%），左貴要靜脈22例（28．2%）。穿刺成功率為100%（78／78）。1例患者因?yàn)橛屹F要靜脈有PICC穿刺史，靜脈破壞明顯，首次穿刺失敗，左貴要靜脈穿刺成功；另1例患者左貴要靜脈內(nèi)徑小，首次穿刺沒有回血，第2次穿刺成功，其他患者均一次性穿刺成功，首次穿刺成功率為97．4%（76／78）。所有患者均一次性完成CT增強(qiáng)掃描檢查，檢查成功率為100%（78／78）。1例患者在檢查后主訴穿刺部位局部腫痛，經(jīng)靜療小組專家會(huì)診確定為造影劑外滲，外滲率為1．3%（1／78）；未發(fā)生靜脈炎。

3 討論

3．1 靜脈輸液工具的選擇

目前腫瘤患者常選用的靜脈輸液工具有PICC、輸液港和外周靜脈留置針，每種靜脈輸液工具有其適用范圍及局限性。普通三腔瓣膜PICC不耐受高壓，在CT增強(qiáng)掃描注射造影劑時(shí)禁止使用；臨床上經(jīng)影像學(xué)檢查懷疑上腔靜脈完全或部分壓迫的患者是PICC置管的絕對或相對禁忌證［11］，致使部分患肺癌、食管癌的患者失去放置耐高壓PICC的機(jī)會(huì)，且耐高壓PICC的留置增加了靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，也增加了維護(hù)的費(fèi)用和經(jīng)歷。輸液港費(fèi)用較高，目前還未普及。對于口服化療藥物的患者，CT增強(qiáng)掃描只是復(fù)查的工具，進(jìn)行檢查的次數(shù)有限，不需要長期留置靜脈輸液工具。外周靜脈留置針則可以在一次性使用后拔除，減少患者長期攜帶導(dǎo)管的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。

3．2 穿刺血管的選擇

CT增強(qiáng)掃描穿刺血管要求直、粗、彈性好，同時(shí)避開關(guān)節(jié)和靜脈竇。陳樂［12］曾報(bào)導(dǎo)在頸外靜脈留置靜脈導(dǎo)管，取得滿意效果，但對有些病種存在一定局限性。本研究中有12例鼻咽癌患者、9例喉癌患者，均行頸部放射治療，局部存在不同程度的放射性皮炎，無法行頸外靜脈留置；再者，為確保留置針通暢，防止靜脈導(dǎo)管扭曲、壓迫，留置頸外靜脈導(dǎo)管的患者，注射時(shí)需要擺好頭頸體位，頭、頸盡量往對側(cè)外展，給患者帶來不適感。貴要靜脈位于上臂，血管外徑為0．22～1．00cm，相對較為粗直，靜脈瓣少，且避開腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，固定方便，受活動(dòng)影響小。由于貴要靜脈體表解剖結(jié)構(gòu)不明顯，臨床上只有對上肢靜脈解剖結(jié)構(gòu)掌握熟練，操作技能嫻熟的有經(jīng)驗(yàn)穿刺者方會(huì)嘗試盲探穿刺；腫瘤患者長期進(jìn)行化療、放療和靜脈營養(yǎng)支持治療，手背、前臂的外周靜脈破壞嚴(yán)重，放置較大型號(hào)的留置針比較困難，穿刺時(shí)也容易引起血管破裂導(dǎo)致造影劑外滲。因此本研究對置管困難的腫瘤患者選擇在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行貴要靜脈穿刺，是置管困難腫瘤患者的理想選擇。

3．3 貴要靜脈的深度評估

貴要靜脈的穿刺受深度影響，針對皮下脂肪較厚的患者，在穿刺前先使用B超充分評估患者貴要靜脈走向、直徑，測量其深度。目前靜脈留置針最長型號(hào)為20GA，規(guī)格為1．3mm×30mm，如果患者貴要靜脈的深度大于25mm，則不建議使用該技術(shù)。本研究中1例患者上臂脂肪組織較厚，貴要靜脈距體表的距離約為25mm，穿刺后行0．9%氯化鈉注射液推注實(shí)驗(yàn)成功，但接受高壓注射增強(qiáng)劑時(shí)發(fā)生少許造影劑外滲現(xiàn)象，測量滲漏面積約為1cm×3cm，經(jīng)使用50%硫酸鎂濕敷48h后緩解。

3．4 穿刺技術(shù)細(xì)節(jié)

操作前做好患者宣教，解釋穿刺時(shí)會(huì)有疼痛感，應(yīng)避免手臂震動(dòng)和躲避，穿刺過程中盡量分散患者注意力，避免患者過分緊張引起迷走神經(jīng)興奮，禁止在血管內(nèi)及周邊反復(fù)抽送導(dǎo)致血管痙攣［13］，使血管內(nèi)徑迅速縮小，加大穿刺難度，降低穿刺成功率。操作人員穿刺時(shí)穿刺角度＞70°，減少留置針在皮下行走的距離，確保留置針在血管內(nèi)的長度。穿刺進(jìn)針時(shí)邊穿刺邊觀察針尖在超聲顯示屏的位置，看不清針尖是否在血管內(nèi)時(shí)，不能盲目送管，從穿刺血管近心端向遠(yuǎn)心端再次探查目標(biāo)血管，分辨出針尖在血管的內(nèi)外位置，如在血管外，應(yīng)重新超聲定位后再穿刺［14］。在穿刺過程中切忌反復(fù)穿刺或穿刺失敗拔出導(dǎo)針后再次送入，以減少對血管內(nèi)膜的損傷，降低并發(fā)癥。本組患者均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。