張英英，鐘紫鳳，王飛霞

1．湖州市中心醫(yī)院／湖州師范學(xué)院附屬中心醫(yī)院，浙江湖州 313000；2．浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

隨著國(guó)民生活水平的提高，交通運(yùn)輸業(yè)、建造業(yè)等迅猛發(fā)展，脊柱損傷和高能量損傷日漸增多，程度也不斷加重，損傷形式以頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱骨折及下肢多發(fā)骨折多見(jiàn)［1］。替代石膏固定的新型支具在創(chuàng)傷、矯形、骨科疾病等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［2］，頸椎支具、胸腰椎支具、四肢支具的使用均會(huì)引起相應(yīng)壓迫部位的皮膚發(fā)紅甚至破損。越來(lái)越多的學(xué)者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注骨科支具引起的醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）的發(fā)生率和皮膚損傷情況。MDRPI占院內(nèi)獲得性壓力性損傷的31．25%～43．5%，使用醫(yī)療器械后發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)醫(yī)療器械使用的患者，其數(shù)值甚至高達(dá)2．4倍［3-7］。MDRPI已被認(rèn)定為醫(yī)院內(nèi)獲得性不良事件［8］。骨科使用支具時(shí)間長(zhǎng)，要求佩戴1～3個(gè)月，長(zhǎng)時(shí)間的佩戴引起受壓部位皮膚不適，尤其是老年患者、伴有糖尿病或下肢血流不暢患者更易引起MDRPI的發(fā)生，給患者帶來(lái)身體上的痛苦及精神、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外對(duì)于骨科支具引起的MDRPI的研究較少，本文以文獻(xiàn)綜述的形式對(duì)MDRPI進(jìn)行概述，探討骨科支具引起MDRPI的影響因素，總結(jié)骨科支具引起 MDRPI的預(yù)防措施，以期為進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究，降低骨科支具引起MDRPI的發(fā)生率提供依據(jù)。

1 MDRPI概述

2016年美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）提出MDRPI的最新定義，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的皮膚和或皮下軟組織的局部損傷，損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致，損傷可出現(xiàn)在皮膚、黏膜組織及非骨突部位［9］。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科、手術(shù)室、骨科等科室患者使用醫(yī)療器械繁多，皮膚、黏膜與醫(yī)療器械接觸面多［10］，同時(shí)存在患者住院時(shí)間長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，皮膚屏障薄弱，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)不均衡，微環(huán)境紊亂等特點(diǎn)，增加了MDRPI的發(fā)生率和損傷程度。MDRPI最常見(jiàn)的發(fā)生部位為頭面部及頸部［5］，其次為矯正器及踝關(guān)節(jié)木板鞋的皮膚接觸面。目前MDRPI的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，主流的觀點(diǎn)是外力持續(xù)作用導(dǎo)致的細(xì)胞變形、缺血低氧及缺血再灌注損傷，認(rèn)為其根本原因與傳統(tǒng)的壓力性損傷發(fā)生機(jī)制相似，是由醫(yī)療器械產(chǎn)生的壓力和剪切力引起的［11］。近年來(lái)，對(duì)局部皮膚微環(huán)境的改變與MDRPI間關(guān)系的研究得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，該研究在國(guó)外開(kāi)展較多，國(guó)內(nèi)的研究尚處于起步階段，需要更多的理論依據(jù)［12］。

2 骨科支具引起MDRPI的影響因素

2．1 患肢特點(diǎn)

骨折引起骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔眩瑢?duì)骨骼、骨髓腔、周圍軟組織、血管造成不同程度的損傷，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)［13］。隨著炎癥反應(yīng)的加劇，損傷局部軟組織形成水腫［14-15］。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度后肘、踝及腕部等處易形成水皰［2］，患肢固定于支具內(nèi)，相互產(chǎn)生壓力、摩擦力和剪切力，張力性水皰隨之?dāng)U大破潰，MDRPI的發(fā)生率及損傷程度增大。

2．2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指“現(xiàn)存或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或術(shù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”，并不等同于營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［16］。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和臨床結(jié)局密切相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院患者中存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者占49．7%，其中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為14．67%［17］。營(yíng)養(yǎng)不良增加壓力性損傷發(fā)生率，也作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素影響老年住院患者的預(yù)后，引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注［18］。骨科患者因?yàn)樘弁炊秤档?，增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和基礎(chǔ)并發(fā)癥的發(fā)生率［19］。臨床上常采用簡(jiǎn)便、實(shí)用的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）［20］進(jìn)行 篩查，分別在入院時(shí)、每周、術(shù)前一日、術(shù)后當(dāng)日、病情變化時(shí)、出院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)篩查結(jié)果制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，改善機(jī)體免疫和營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體創(chuàng)傷愈合，降低MDRPI的發(fā)生率。

2．3 患肢活動(dòng)能力

患者骨折受傷后疼痛明顯，患肢活動(dòng)度下降，同時(shí)為了促進(jìn)骨折的早期愈合，必須將肢體固定于功能位或是治療要求的體位，肢體和關(guān)節(jié)活動(dòng)度被迫減少，患肢固定時(shí)間長(zhǎng)，需以臨床愈合為標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)X線攝片確定復(fù)位效果，以此判定支具是否可以解除。

2．4 骨科支具的使用特點(diǎn)

骨科支具的運(yùn)用是為了達(dá)到固定和限制患肢活動(dòng)的目的，支具使用時(shí)間長(zhǎng)，早期頻繁脫卸易引起骨折斷端的再次錯(cuò)位損傷。骨科支具的材料多選用剛性材料，具有高硬度和無(wú)彈性的特點(diǎn)，佩戴期間舒適度差，與皮膚、關(guān)節(jié)、骨隆突處長(zhǎng)期接觸引起摩擦，存在通透性差和壓迫組織的情況［5］，皮膚觀察不當(dāng)易引起MDRPI的發(fā)生，甚至損傷至更嚴(yán)重的分類。李艷梅等［21］的研究也證實(shí)了不當(dāng)?shù)钠餍挡僮骱凸潭?，不合理的皮膚觀察評(píng)估及不明確的器械移除時(shí)間等都會(huì)導(dǎo)致MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。

3 骨科支具引起MDRPI的預(yù)防

3．1 護(hù)理評(píng)估

MDRPI作為一種不典型壓力性損傷，目前國(guó)內(nèi)仍缺乏針對(duì)性的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，在文書記錄、上報(bào)制度、處置流程上暫時(shí)也無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，均不利于MDRPI防治工作的開(kāi)展。雖然黃慶萍等［22］研究構(gòu)建了ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可早期預(yù)判危重患者發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)，但適合骨科的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表仍未建立，需要后期繼續(xù)研究。目前臨床上仍采用傳統(tǒng)壓力性損傷的Braden量表進(jìn)行評(píng)估，在一定程度上可反映MDRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但評(píng)估選項(xiàng)中不包括對(duì)器械的直接評(píng)估，缺乏敏感性及特異性［12，23］。臨床評(píng)估時(shí)對(duì)使用支具患者需關(guān)注器械的材質(zhì)、透氣性、堅(jiān)硬度、持續(xù)使用的時(shí)間，患肢腫脹情況，皮膚破損情況，全身營(yíng)養(yǎng)狀況及基礎(chǔ)疾病史。

3．2 支具選擇

骨折支具盡量按照商品使用說(shuō)明書進(jìn)行選擇，選取原則為貼合性好、韌性好、型號(hào)合適，過(guò)小型號(hào)的支具會(huì)增加對(duì)皮膚的壓力。在佩戴過(guò)程中注意松緊適宜，過(guò)緊的情況下放置過(guò)多的用于減壓的敷料反而會(huì)增加對(duì)皮膚的損傷［4，6］。骨科支具使用時(shí)長(zhǎng)為1～12周，使用期間需每日評(píng)估皮膚及疾病情況，條件允許時(shí)盡早移除支具。目前臨床上利用3D打印技術(shù)制作的個(gè)性化支具與患者骨折部位的匹配性良好，具有較高的貼合度，但輔助骨折康復(fù)治療的療效仍需要大樣本的研究結(jié)果來(lái)說(shuō)明［24］。陸亮亮等［25］融合放射科和信息科技術(shù)，利用三維CT重建、計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)及有限元分析技術(shù)，最終結(jié)合3D打印技術(shù)，可快速獲得一種彈性指骨骨折支具，以取代現(xiàn)階段外固定領(lǐng)域中的石膏固定、高分子繃帶固定以及夾板固定，該類支具具有貼合人體構(gòu)造、舒適度高、快速獲得的優(yōu)點(diǎn)，在今后的研究中有望適用于其他骨折部位，但目前此類支具的可及性差及高昂價(jià)格使其仍不能普遍推廣。

3．3 減壓護(hù)理

目前已有報(bào)道臨床研究開(kāi)始借助泡沫敷料等器具加以預(yù)防MDRPI，并取得良好效果。有研究提出，泡沫敷料通氣性好，順應(yīng)性好，隔熱保溫，可緩沖外界沖力，重新分布?jí)毫?，保持局部皮膚溫濕度適宜，達(dá)到預(yù)防壓力性損傷的效果［26-28］。但目前市場(chǎng)上泡沫敷料品種繁雜，如何選取合適的敷料、敷料的更換頻率及皮膚的觀察頻率仍需要有效驗(yàn)證，需要后期的進(jìn)一步研究。王崢等［29］的研究發(fā)現(xiàn)以棉布、聚醚聚氨酯、尼龍搭扣和隱形拉鏈為材料的足跟減壓墊對(duì)長(zhǎng)期臥床患者的足跟部壓力性損傷的預(yù)防有顯著效果。但該足跟減壓墊所用聚醚聚氨酯材料厚度為3cm，不適于溫度高的季節(jié)，也不便于使用在支具等相對(duì)體積偏小，無(wú)伸展性的場(chǎng)所，其適應(yīng)范圍具有局限性。臨床上真正適合骨科支具內(nèi)起減壓作用，又能反復(fù)使用的減壓墊仍需繼續(xù)研究。

3．4 溫濕度控制

受壓界面皮膚溫度的變化可提示壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中，護(hù)理人員通過(guò)監(jiān)測(cè)皮膚溫度，控制受壓界面適宜溫度可作為預(yù)防壓力性損傷的有效措施之一［30］。皮膚溫度受環(huán)境因素和個(gè)體因素的影響，前者包括空氣溫度、平均輻射溫度、風(fēng)速及相對(duì)濕度，后者包括人體新陳代謝產(chǎn)生的熱量、衣物的阻熱引起的差異及人體各部位的皮膚溫度差異［31］。骨折早期由于骨與其伴行血管斷裂，出現(xiàn)創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，患者體溫及患肢皮膚溫度升高；血液循環(huán)不良會(huì)引起患肢皮膚溫度降低；季節(jié)的變更也影響患者的體溫變化；支具由于材料的限制仍存在透氣性差的問(wèn)題，也會(huì)引起患肢皮膚溫度變化。為預(yù)防MDRPI，應(yīng)做好患者體溫及患肢皮膚溫度的監(jiān)測(cè)。除此之外，濕度的控制也需要嚴(yán)格把握，過(guò)度潮濕的環(huán)境更容易使患者的皮膚受到壓力、摩擦力及剪切力的傷害。在支具內(nèi)的皮膚需每天2次清潔，對(duì)比溫濕度的變化，去除多余汗?jié)n及滲液，保持皮膚清潔干燥。Bennett等［32］利用紅外攝像機(jī)拍攝方法研究受壓皮膚區(qū)域的溫度分布；還有一種商用熱成像系統(tǒng)可被用作測(cè)量患者骶尾部微環(huán)境的皮膚溫度［33］。我國(guó)對(duì)于皮膚溫濕度定量測(cè)量的研究尚處于起步階段。

3．5 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)不良是繼壓力之外影響壓力性損傷發(fā)生的第二大因素［34］。骨科患者經(jīng)NRS2002評(píng)估雖然具有一定的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，但大多數(shù)患者腸道功能正常，在營(yíng)養(yǎng)支持的選擇上容易忽略經(jīng)口進(jìn)食的重要性，反而增加了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。對(duì)于這類患者建議術(shù)前和術(shù)后在經(jīng)口進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)素豐富的食物基礎(chǔ)上給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ONS）作為補(bǔ)充［20］，來(lái)增加患者每日的熱卡和蛋白質(zhì)需求，達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的目的。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于MDRPI的合理有效預(yù)防可以降低其發(fā)生率。骨科作為一個(gè)特殊科室，支具的使用將長(zhǎng)期存在，預(yù)防支具引起的MDRPI是護(hù)理重點(diǎn)?；贾攸c(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、患肢活動(dòng)能力、骨科支具的使用特點(diǎn)是影響骨科支具引起MDRPI的影響因素。臨床上，可使用MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，配合臨床判斷，找出潛在風(fēng)險(xiǎn)患者，目前臨床仍缺少M(fèi)DRPI的專有評(píng)估量表，今后需開(kāi)發(fā)信效度好的量表；通過(guò)選擇合適的支具，進(jìn)行減壓護(hù)理、控制溫濕度、營(yíng)養(yǎng)支持等方面的護(hù)理，關(guān)注患者患肢皮膚溫度、腫脹情況、受壓組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變，建立適合骨科 MDRPI的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防體系，有效地預(yù)防MDRPI的發(fā)生，提高臨床護(hù)理質(zhì)量、患者舒適度及滿意度。