張翠芬

中國人口老齡化市場研究報告顯示： 2015年我國60歲以上老人大約為2.22億人，預(yù)估60歲以上老人在2025年將達(dá)到3億人，屆時中國將成為世界上超老年型國家之一[1]。老年人的各項身體機能逐漸衰退，更容易患病甚至發(fā)生傷殘，且疾病種類多，病情復(fù)雜，嚴(yán)重影響了晚年生活質(zhì)量，因此其在養(yǎng)老的過程中存在很大的醫(yī)療保健需求[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國衛(wèi)生健康委員會借鑒美國、日本、新加坡等國家的長期健康護(hù)理系統(tǒng)，提出的一種醫(yī)療與養(yǎng)護(hù)相結(jié)合的照顧模式[3-4]。該種模式具有醫(yī)-康-養(yǎng)-護(hù)一體化的特點，主要對慢性病、獨居、失獨、失能老人進(jìn)行長期照顧，實現(xiàn)老年人健康管理體系，從而提高其生活質(zhì)量[5]。中醫(yī)是我國傳統(tǒng)文化的偉大結(jié)晶，中醫(yī)通過內(nèi)服、外敷中藥，針灸、按摩，以及飲食、運動、情志調(diào)節(jié)等幫助老年人進(jìn)行“醫(yī)、養(yǎng)、防”，從而達(dá)到消除病痛、延年益壽、預(yù)防疾病的養(yǎng)老需求[6-7]。通過加大中醫(yī)醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)的合作，開發(fā)中醫(yī)藥在養(yǎng)老模式中的應(yīng)用，可以發(fā)揮中醫(yī)在疾病治療、保健、預(yù)防中的長效作用。建議二級以上中醫(yī)醫(yī)院設(shè)立單獨老年病科，并對護(hù)理型床位比進(jìn)行估算和合理管理，做好老年慢性病防治和康復(fù)護(hù)理[8]。 因此，本文分析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在二級中醫(yī)醫(yī)院開展的優(yōu)勢和模式，為未來公立二級中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式提供參考。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的含義

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在研究學(xué)者和指南中沒有統(tǒng)一定義。國外主要實施長期照顧體系[2]，其概念內(nèi)涵與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基本一致，均是服務(wù)于有長期疾病史、遭遇重大生理、心理創(chuàng)傷的老年人，致力于他們的長期生活、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等，以幫助他們適應(yīng)現(xiàn)有生活[1]。袁曉航[2]提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是擴(kuò)大和提升現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)，包括對傳統(tǒng)的疾病治療、常規(guī)護(hù)理、心理支持，也包括大病康復(fù)、健康篩查、疾病預(yù)防等。李秀明等[9]認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是將老年人的生活服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)緊密結(jié)合，讓老年人在享受醫(yī)療護(hù)理的同時，也得到生活上的照顧。梁宏姣[3]指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的出現(xiàn)，緩解了家庭、社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)的專業(yè)缺陷性，規(guī)范了我國養(yǎng)老標(biāo)準(zhǔn)，能幫助老人建立重返社會生活的信心。

2 中醫(yī)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

全國各個城市正在探索中醫(yī)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，北京、上海、黑龍江、天津和江蘇等地逐漸應(yīng)用中醫(yī)養(yǎng)老的模式[10]。黑龍江省四家中醫(yī)院利用自身的醫(yī)療資源優(yōu)勢，為高血壓、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病的老年患者提供病情管理、康復(fù)護(hù)理和生活、鍛煉計劃[11]。同時與當(dāng)?shù)厮募茵B(yǎng)老院簽訂合作協(xié)議，定期委派中醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士出診，對養(yǎng)老院的老人提供個性化的服務(wù)[12]。陜西銅陵市和遼寧省營口市的養(yǎng)老機構(gòu)和當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院建立中醫(yī)養(yǎng)病戰(zhàn)略合作方式，為養(yǎng)老院老人提供看病、治病、養(yǎng)病一體化服務(wù)[9]。此外各養(yǎng)老機構(gòu)也會委派護(hù)理人員去中醫(yī)院學(xué)習(xí)相關(guān)理療、中醫(yī)飲食知識，對失能的老人進(jìn)行特殊化護(hù)理[13]。杭州創(chuàng)立了“機構(gòu)+醫(yī)療+居家”三位一體的新型養(yǎng)老模式，推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保險，并開展連鎖化運營，開創(chuàng)了居家養(yǎng)老購買服務(wù)、中醫(yī)服務(wù)項目上門的先河[14]。桐廬縣建立江南養(yǎng)生文化村，文化村融合了中醫(yī)藥的優(yōu)勢和度假休閑特色，集養(yǎng)生、康復(fù)、延壽為一體，建立了持續(xù)性健康管理中醫(yī)養(yǎng)生養(yǎng)老綜合體[15]。

3 二級公立中醫(yī)醫(yī)院實施的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的分析

3.1 二級公立醫(yī)院推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢

公立醫(yī)院是我國醫(yī)院構(gòu)成部分的主體，相比私立醫(yī)院，公立醫(yī)院擁有高技術(shù)水平的醫(yī)護(hù)人員、優(yōu)越的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備，民眾信任度高[16]。公立醫(yī)院的目標(biāo)是為居民提供基礎(chǔ)、便利的醫(yī)療服務(wù)和延續(xù)性護(hù)理[15]。這些特點決定了公立醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中發(fā)揮著領(lǐng)導(dǎo)作用，相比其他養(yǎng)老機構(gòu)，公立醫(yī)院在試點醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的護(hù)理型床位設(shè)置中也體現(xiàn)了醫(yī)療的專業(yè)性和普及性。相比三級醫(yī)院醫(yī)療資源和床位緊張，二級醫(yī)院具有價格相對較低、床位較寬松的優(yōu)勢，可長期開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[9]。雖然二級醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備不及三級醫(yī)院先進(jìn)和全面，但常規(guī)的血液、尿液檢查、?？茩z查(心電圖、彩超)、眼底鏡檢查等均可在二級醫(yī)院進(jìn)行[17]。在一、二線城市，部分二級醫(yī)院被定為該地區(qū)老年人的定期免費體檢醫(yī)院，且與該地區(qū)的三級醫(yī)院實現(xiàn)電子診療記錄互通[1]。

3.2 中醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的優(yōu)勢

我國中醫(yī)文化博大精深，中醫(yī)“養(yǎng)、醫(yī)、防”的理念深受老年人的歡迎，效果也得到了肯定[18-19]。中醫(yī)技術(shù)可以幫助老年人進(jìn)行疾病的有效預(yù)防和治療[19]。有研究[20]表明，腦卒中老年患者在疾病急性期經(jīng)過緊急救治后，采用中醫(yī)調(diào)養(yǎng)可以取得較好的康復(fù)效果。這可能因為根據(jù)個人體質(zhì)和五臟衰虛理論，采用中醫(yī)的藥療和食療可以幫助腦卒中患者疏通淤血。此外中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)如針灸、推拿、拔罐、藥熏等，可防治、緩解糖尿病、高血壓、關(guān)節(jié)退行性病變等老年慢性病[21]。傳統(tǒng)的中醫(yī)鍛煉如五禽戲、太極也有助于老年人漸進(jìn)性活動骨關(guān)節(jié)、調(diào)養(yǎng)氣息、安心寧神，以調(diào)和五臟六腑功能[5]。柳寧等[22]對頸眩暈老年患者使用加味八珍湯聯(lián)合針灸，發(fā)現(xiàn)其椎-基底動脈血流顯著改善。有報道[23]，“一針二灸三鞏固療法”可改善老年患者失眠，提高老年人睡眠質(zhì)量。

3.3 二級公立中醫(yī)醫(yī)院實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式

3.3.1 設(shè)置長期照顧型床位

二級公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式是著重養(yǎng)老的過程，為老年患者提供優(yōu)質(zhì)的慢病管理，并且可以緩解三級醫(yī)院的壓力。以淮南市的東方醫(yī)院為例，為失能老人提供長期照顧床位[16]。同時選派神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科等科室的骨干成員前往上海、江蘇等三甲醫(yī)院進(jìn)修，提高醫(yī)護(hù)人員老年慢性病、腦卒中康復(fù)、肺康復(fù)等相關(guān)知識水平和技能[17]。許多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為了提高慢病老人生活質(zhì)量，特別是失能、失智老人，建立了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)功能的床位設(shè)施[10]，主要為需長期照顧的老人提供生活照料、膳食服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、安全照護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練、健康管理六項服務(wù)[11]。護(hù)理型床位設(shè)置的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)主要以護(hù)理人員為主體，相關(guān)指南建議一個護(hù)理單元平均配執(zhí)業(yè)護(hù)士12～14名，其中護(hù)士長1～2名，中級職稱護(hù)理人員至少1名，負(fù)責(zé)對本單元入住的老年患者進(jìn)行生活照料和護(hù)理工作；配備執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名，其中主治醫(yī)生至少1名，負(fù)責(zé)老年患者的醫(yī)療救治工作；康復(fù)治療師至少1名，負(fù)責(zé)老年患者的運動康復(fù)訓(xùn)練；保潔員1～2名，負(fù)責(zé)病區(qū)清潔、消毒工作[24]。營養(yǎng)師根據(jù)疾病分類，聯(lián)合醫(yī)院餐飲部為老人提供早-中-晚食療餐[25]。醫(yī)院聯(lián)合該地區(qū)醫(yī)學(xué)高校，定期委派醫(yī)學(xué)院學(xué)生志愿者參與老年人生活護(hù)理[19]。

3.3.2 多學(xué)科合作開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)

多學(xué)科團(tuán)隊是由不同專業(yè)和不同部門、機構(gòu)的人員，以患者健康為中心組建的團(tuán)隊，對老人在醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、健康管理方面進(jìn)行專業(yè)化的管理[5]。而二級公立中醫(yī)醫(yī)院滿足多學(xué)科團(tuán)隊建設(shè)的各項內(nèi)容。實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多學(xué)科管理團(tuán)隊主要包括醫(yī)生、護(hù)理人員、護(hù)工、院感辦、后勤部、心理咨詢師、中藥師、營養(yǎng)師等[16]。醫(yī)生首先對患病老人進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷評估，運用專業(yè)醫(yī)療技術(shù)結(jié)合中醫(yī)康復(fù)開展疾病救治工作[6]；關(guān)于失獨、失能的老人，護(hù)理人員指導(dǎo)護(hù)工協(xié)助老人進(jìn)食、洗浴、穿脫衣、排泄等[26]。此外病區(qū)會由物理治療師和心理治療師開展系列健康講堂和活動，緩解老人住院的緊張感和不適感，減輕其心理壓力[27]。有關(guān)指南建議，多學(xué)科合作團(tuán)隊人員可每2周進(jìn)行1次團(tuán)隊會議，對患者管理中存在的問題和疑難進(jìn)行討論和分析，以優(yōu)化患者治療體驗[16]。

4 小結(jié)

二級公立中醫(yī)醫(yī)院可通過設(shè)置護(hù)理型床位和多學(xué)科合作的方式，充分利用自身優(yōu)勢開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，解決了患病老人醫(yī)療及養(yǎng)護(hù)問題，順應(yīng)了社會老齡化需求，緩解了社會及家庭的養(yǎng)老壓力，受到老年患者及家屬的歡迎，取得了良好的效果。因此政府層面將中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理床位設(shè)置納入到基本養(yǎng)老體系范圍中，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在公立二級中醫(yī)醫(yī)院的開展和推廣。