陳曉靜 趙如意 楊麗芳

1山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2018級(jí)3班，太原 030024 2河北省保定市人民醫(yī)院內(nèi)科，河北保定 071000 3山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，太原 030024

惡性腫瘤是威脅人類(lèi)生命健康的主要疾病，近年來(lái)其發(fā)病率逐年增加。腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移依賴(lài)于新生血管形成，抑制新生血管生成是阻斷腫瘤發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移的有效途徑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，虛、毒、痰、瘀是惡性腫瘤的主要致病因素，痰濕與瘀血既是惡性腫瘤過(guò)程中的病理產(chǎn)物又是作用于機(jī)體的致病因素，與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。研究[1-2]表明，采用活血化瘀祛痰藥物可抑制新生血管生成，阻止腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移。導(dǎo)師楊麗芳教授，系山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師，師從名老中醫(yī)王晞星教授，多年從事中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤的臨床及科研工作，積累了大量臨證經(jīng)驗(yàn)。楊麗芳教授認(rèn)為，痰瘀為惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的重要因素，主張?jiān)诜稣幕A(chǔ)上，運(yùn)用化痰祛瘀法治療惡性腫瘤。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將楊教授從痰瘀論治惡性腫瘤經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)古籍中對(duì)惡性腫瘤病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“癥瘕”、“積聚”、“乳巖”等記載，臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不同系統(tǒng)的惡性腫瘤相似?！鹅`樞·百病始生》闡述積證的起病過(guò)程為“厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上于腸胃，入于腸胃則脹，脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積。卒然多食飲，則腸滿(mǎn)，起居不節(jié)，用力過(guò)度，則絡(luò)脈傷……腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而成積矣。”《醫(yī)碥·積聚篇》謂：“積者，有形之邪，或食、或痰、或血積滯成塊，時(shí)常硬痛，始終不離故處者也”。朱丹溪在《丹溪心法》中提到：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰”，“痰夾瘀血，遂成窠囊”，“在中為痰飲，在右為食積，在左為死血”，指出惡性腫瘤與痰瘀相關(guān)。清代高秉鈞明確指出，痰瘀是惡性腫瘤形成的主要因素；《瘍科心得集》曰：“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”?！峨s病源流犀燭》亦云：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，根據(jù)“痰隨氣走，無(wú)處不到”的特點(diǎn)，癌毒隨痰流注全身，形成轉(zhuǎn)移灶?？v觀歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，認(rèn)為痰凝、血瘀乃惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的主要病理產(chǎn)物。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)

痰是人體津液代謝異常的病理產(chǎn)物，瘀血乃血液運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物；痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。王麗等[3]認(rèn)為痰瘀相關(guān)源于中醫(yī)學(xué)“津血同源”理論，痰阻礙血液運(yùn)行而致瘀，瘀阻礙水液、津液的輸布而生痰，痰瘀互為因果。近年來(lái)由于環(huán)境污染或生活習(xí)慣改變等因素打破了“陰平陽(yáng)秘”的內(nèi)環(huán)境，氣血失調(diào)，水液代謝異常，生成“痰瘀”毒物，痰瘀毒物長(zhǎng)期留置體內(nèi)，經(jīng)過(guò)炎癥、免疫缺陷的二次打擊，使機(jī)體局部發(fā)生惡性增殖，耗散氣血，陰陽(yáng)嚴(yán)重失調(diào)，最終形成癌癥[4]。王朋等[5]認(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)生、增殖和轉(zhuǎn)移的過(guò)程均存在不同程度的血瘀證。王文萍等[6]提出“痰毒流注”理論，認(rèn)為痰毒流注、絡(luò)損血瘀導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移。腫瘤的轉(zhuǎn)移，以痰瘀互結(jié)的形式散布周身，流注于五臟六腑之絡(luò)脈，傳舍于機(jī)體某一局部成為新的病灶，即形成轉(zhuǎn)移性腫瘤[7]。由上可見(jiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者亦認(rèn)為，痰瘀與惡性腫瘤的發(fā)生、增殖和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。

2 化痰祛瘀法在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用

痰瘀互結(jié)是惡性腫瘤形成和轉(zhuǎn)移的主要病理因素，許多醫(yī)家在惡性腫瘤的治療中，化痰藥與祛瘀藥配伍使用，化痰不離祛瘀，祛瘀不忘化痰，化痰和祛瘀可以使津液得以正常輸布和運(yùn)行，從而起到治療惡性腫瘤的目的。近代醫(yī)家運(yùn)用“痰瘀互結(jié)理論”治療腫瘤取得了良好效果，鄧鐵濤教授在治療肺癌、食管癌、乳腺癌中，正是從痰瘀相關(guān)論治，臨床頗具療效[8]。王斌[9]采用辨病與辨證相結(jié)合的方式使活血化瘀法貫穿腫瘤的三階段。張靈芝等[10]認(rèn)為痰、瘀、毒始終貫穿于肺癌的全過(guò)程，采用“化瘀、祛痰、解毒”之法論治晚期肺癌取得了良好療效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[11]證明，活血化瘀、化痰散結(jié)中藥均能提高機(jī)體免疫功能從而發(fā)揮抗腫瘤作用。

自1971年Folkman[12]首先提出“腫瘤生長(zhǎng)依賴(lài)血管生成”假說(shuō)后，抑制血管生成成為臨床上治療惡性腫瘤的一種重要途徑。近年來(lái)研究[13]發(fā)現(xiàn)，腫瘤血管新生，使腫瘤組織生長(zhǎng)過(guò)快導(dǎo)致組織缺氧，血管活性因子之間發(fā)生不同程度的動(dòng)態(tài)變化，出現(xiàn)周?chē)h(huán)障礙以及血液高凝狀態(tài)等表現(xiàn)與中醫(yī)“血瘀證”血脈留滯不暢相似，而痰瘀互生互化，因此認(rèn)為痰瘀與腫瘤血管新生存在一定關(guān)聯(lián)。楊振江等[14]通過(guò)免疫組織化學(xué)的方法，觀察小鼠腫瘤微血管密度(MVD)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)蛋白表達(dá)等指標(biāo)的變化，了解瘀毒清對(duì)腫瘤血管生成及調(diào)控因子的影響；結(jié)果表明瘀毒清能抑制腫瘤組織VEGF、MMP-2蛋白的表達(dá)，從而抑制腫瘤血管的生成。化痰祛瘀方含藥血清能夠降低肝細(xì)胞內(nèi)的VEGF蛋白含量，從而抑制肝癌細(xì)胞生長(zhǎng)達(dá)到抗腫瘤作用[15]。并且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[16]表明，中晚期惡性腫瘤的血液高凝狀態(tài)與“痰瘀證”相關(guān)，臨床上運(yùn)用化痰祛瘀法治療惡性腫瘤能改善血液的高凝狀態(tài)。

3 選方用藥

《圣濟(jì)總錄》記載：“瘤之為義，留滯不去也”，楊師認(rèn)為實(shí)體瘤乃痰瘀聚阻而成，認(rèn)為“痰瘀未清”是惡性腫瘤患者手術(shù)、放化療等治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，臨床上治療惡性腫瘤時(shí)從有形之痰瘀入手，常以三棱、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣、石見(jiàn)穿等活血化瘀藥與半夏、天南星、陳皮、浙貝母、山慈菇等化痰散結(jié)藥合用治療惡性腫瘤，取得良好效果。楊師創(chuàng)新性地自擬經(jīng)驗(yàn)方化癥消積顆粒加減治療惡性腫瘤，方中三棱、莪術(shù)破瘀行氣、消積止痛，佐以半夏、天南星化痰散結(jié)。研究[17]表明，三棱、莪術(shù)協(xié)同用藥可通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、調(diào)控腫瘤微環(huán)境等途徑抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖?！吨髦蚊匾吩疲骸鞍胂脑镂笣瘢?，益脾胃氣，消腫散結(jié)，除胸中痰涎”；天南星具有燥濕化痰、散結(jié)消腫之功；半夏、天南星同屬于天南星科植物，兩藥合用加強(qiáng)化痰消腫散結(jié)之力。諸藥合用，瘀化痰消則積證自除，使瘤體縮小[18]，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期?！吨胁亟?jīng)》云：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣，非獨(dú)因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也”，痰瘀為有形之邪，阻滯經(jīng)絡(luò)致血和津液運(yùn)行異常，痰瘀相互搏結(jié)，郁久化熱，形成熱毒，故痰瘀日久可夾熱毒。楊師在臨床上治療惡性腫瘤時(shí)常配伍清熱解毒之品，如白花蛇舌草、半枝蓮、冬凌草、藤梨根等。此外，腫瘤患者病程久，用藥時(shí)間長(zhǎng)，脾胃負(fù)擔(dān)重，在治療中常配伍黨參、茯苓、白術(shù)、砂仁等健脾護(hù)胃之品。

4 驗(yàn)案舉隅

患者甲，女性，56歲，2020年2月末初診。患者于2019年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽不暢，進(jìn)食干硬食物時(shí)明顯，伴上腹部脹滿(mǎn)、腹痛，進(jìn)食減少，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服藥物治療后，癥狀未見(jiàn)緩解。2019年7月3日就診于山東大學(xué)第二醫(yī)院行胃鏡檢查提示賁門(mén)胃底癌(Borrmann IV型)(賁門(mén)、胃底、胃體受累)，病理及免疫組化回報(bào)：賁門(mén)、胃體送檢黏膜細(xì)胞，其間可見(jiàn)異型細(xì)胞呈片狀增生浸潤(rùn)，部分為印戒細(xì)胞癌，AE1/AE3(+)，Vimentin(-)，EMA(+)，C-erbB-2(0)，CAM5.2(+)，Ki67(80%+)；完善相關(guān)檢查后，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。給予XELOX方案化療(注射用奧沙利鉑、卡培他濱片)方案化療3周期后，患者病情進(jìn)展，更換化療方案(多西他賽注射液、卡培他濱片)化療3周期，2020年1月末次化療結(jié)束。化療過(guò)程中消化道反應(yīng)級(jí)III級(jí)，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。近半月患者乏力，食后腹部脹滿(mǎn)，惡心、嘔吐，精神差，納眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)，苔白厚，脈弦滑，辨證屬痰瘀互結(jié)、脾虛氣滯。治以化痰祛瘀、健脾理氣。處方為三棱10 g，莪術(shù)10 g，菝葜30 g，藤梨根30 g，八月札30 g，浙貝母30 g，山慈菇30 g，清半夏9 g，陳皮10 g，薏苡仁30 g，生曬參10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，黃芪30 g，砂仁10 g，炒二芽(炒麥芽、炒谷芽)各30 g，甘草6 g。二診時(shí)患者乏力較前好轉(zhuǎn)，偶有腹部隱痛，惡心、嘔吐，精神較前改善，納眠差，二便調(diào)，苔白厚，脈弦細(xì)滑，生曬參改黨參，去黃芪，加柴胡10 g、炒白芍10 g、枳實(shí)15 g。三診時(shí)患者精神好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐較前改善，納眠一般，大便偏干，1次/d；加壁虎6 g、火麻仁30 g。此患者堅(jiān)持門(mén)診中藥治療，目前病情平穩(wěn)，仍在治療中。

按語(yǔ)：胃癌可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“噎膈”、“反胃”、“積聚”、“癥瘕”等范疇，胃癌的發(fā)生因外感邪毒、七情內(nèi)傷、飲食勞倦等因素導(dǎo)致脾胃虛弱。脾主運(yùn)化，脾虛不能推動(dòng)氣血津液的輸布、運(yùn)行，痰飲內(nèi)停，血行受阻而成瘀血，瘀血可阻礙津液輸布而成痰，痰瘀日久相互搏結(jié)，腫塊內(nèi)生，腫瘤乃成。楊師認(rèn)為胃癌實(shí)體瘤乃有形之物，由于痰瘀互結(jié)日久滋生癌毒停滯胃脘而成，難以化解，故胃癌往往痼疾難去。脾胃為氣血生化之源，脾主升清胃主降濁，腫塊停滯胃脘日久，水谷難以腐熟，氣血運(yùn)行不暢，濁難降清難升，使得正氣愈虛而胃脘腫塊更甚。古人云“邪去則正安”，故導(dǎo)師運(yùn)用活血化瘀、化痰散結(jié)藥物，化解聚于胃中的痰瘀腫塊，使瘀消痰化而積證自除，從而達(dá)到治療目的。初診時(shí)方中三棱、莪術(shù)、菝葜、藤梨根、八月札活血化瘀，解毒散結(jié)；浙貝母、山慈菇化痰散結(jié)；半夏、陳皮、薏苡仁燥濕化痰；生曬參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣護(hù)胃；砂仁、炒二芽健脾開(kāi)胃，消食助運(yùn)。二診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)，腹部隱痛，予加用柴胡、白芍柔肝緩急止痛，加麩炒枳實(shí)和胃止嘔，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。三診時(shí)患者精神好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐較前改善，納眠一般，大便偏干。予加用壁虎加強(qiáng)散結(jié)通絡(luò)之力，火麻仁潤(rùn)腸通便。楊師治療惡性腫瘤時(shí)從整體觀念出發(fā)，因人制宜，靈活變通，采用辨病與辨證相結(jié)合的治療原則，方獲良效。

5 小結(jié)

綜上所述，痰瘀既是腫瘤生成、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，又參與腫瘤血管的生成。中醫(yī)藥干預(yù)腫瘤疾病具有多靶點(diǎn)、多途徑、全方位的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)化痰祛瘀法可抑制腫瘤血管新生，發(fā)揮抗腫瘤作用。