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華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院1中西醫(yī)結合研究所，2中醫(yī)科，武漢 430030

葉望云，教授、主任醫(yī)師，湖北省中醫(yī)大師。1954年畢業(yè)于中南同濟醫(yī)學院(現(xiàn)華中科技大學同濟醫(yī)學院)，歷任中國中西醫(yī)結合學會基礎理論專業(yè)委員會副主任委員、中國微循環(huán)學會理事、湖北省微循環(huán)學會副理事長、武漢市中西醫(yī)結合學會副理事長、武漢市微循環(huán)學會副理事長、《微循環(huán)學雜志》編委等職。曾參加多項國家課題的研究，其中6項通過鑒定，評為國際先進、國內(nèi)領先、國內(nèi)先進各2項，發(fā)表中西醫(yī)結合的科技論文40余篇。獲國家教委1991年科技進步2等獎，獲湖北省人民政府1996年科技進步3等獎和1997年科技進步2等獎，獲湖北衛(wèi)生廳1995年科技進步2等獎，武漢市政府1997年科技進步2等獎。

葉望云教授從事中西醫(yī)結合醫(yī)療、教學和科研50余年，擅長消化道、呼吸道疾病以及部分急腹癥的中西醫(yī)結合治療，對多種消化道疾病如胃痛、腹痛、腹瀉、便秘等均取得滿意療效，深受患者好評。葉教授融會貫通中西醫(yī)兩套理論，汲取多位中西名醫(yī)的經(jīng)驗，總結出中西醫(yī)兩套方法進行診療。他善用現(xiàn)代醫(yī)學的最新理論、先進的科研方法和手段，對中醫(yī)清熱解毒、活血化瘀和通里攻下等治法進行了深入系統(tǒng)的研究，對部分中醫(yī)藥深奧理論做出了現(xiàn)代科學的解釋。這種新型的中西醫(yī)結合辨證施治方法提高了疾病治療效果，做到少花錢、治好病，既為患者解除病痛，又為家屬減輕經(jīng)濟負擔，很受群眾歡迎。葉望云教授在治療便秘病癥中療效突出，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗歸納總結如下。

1 便秘的中醫(yī)病因病機

西醫(yī)學中的功能性便秘，即屬本病范疇；腸易激綜合征、腸炎恢復期、直腸及肛門疾病所致便秘、藥物性便秘、內(nèi)分泌及代謝性疾病所致便秘，以及肌力減退所致的排便困難等，均可參照中醫(yī)學中的“便秘”進行辨證論治。便秘尚有“后不利”、“大便難”、“脾約”、“秘結”等病名，是指大腸傳導功能失常，患者常表現(xiàn)為大便秘結，排便周期延長；或周期不長，但糞質(zhì)干結，排便艱難；又或者是糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢的病證[1]。

便秘的發(fā)生發(fā)展與多種因素密切相關，如飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪犯胃、久坐少動、勞倦過度、年老體虛、病后產(chǎn)后、藥物等，部分患者也與先天稟賦不足有關。臨床上多種因素均能導致大便秘結，但究其原因主要為寒熱虛實四方面，四者之中又以虛實為綱，寒熱虛實之間可相互兼雜及轉(zhuǎn)化[2]。宋代《圣濟總錄》言：“大便秘澀，蓋非一證，皆營衛(wèi)不調(diào)，陰陽之氣相持也，若風氣壅滯，腸胃干澀，是謂風秘，胃蘊客熱，口糜體黃，是謂熱秘……時作寒熱者，中有宿食也”。

便秘的病位主要在大腸，《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉”，基本病機為大腸傳導功能失常。人體是一個有機聯(lián)系的整體，便秘的發(fā)生同時也與脾、胃、腎、肺、肝等臟腑功能失調(diào)相關?！端貑枴の迮K別論》言：“魄門亦為五臟使”。

脾胃同居中焦，一陰一陽，一運一納，一升一降，使陰陽燥濕相濟，水谷納運相得，氣機升降有序，從而使氣血津液生化有源，運行有序，則大便通暢。胃為六腑之一，主通降，其氣以降為順，若胃失通降，甚則轉(zhuǎn)而上逆，則出現(xiàn)納呆、脘悶、胃脘脹滿或疼痛、大便秘結之證。如《靈樞·脹論》曰：“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”。若脾的運化功能失常，則氣機升降失常，水液輸布無序，以致水濕痰飲，停于中焦，健潤失職，大腸失濡，傳導失司，糟粕內(nèi)停，氣滯濕阻而成便秘之證[3]。如《素問·至真要大論》云：“太陰司天，濕淫所勝……大便難?！庇纱丝梢姡闫傻恼Ｉ?、傳導以及大腸傳導功能的正常發(fā)揮均依賴脾胃功能的正常發(fā)揮才可得以實現(xiàn)。

腎開竅于前后二陰，大腸的傳導功能亦有賴于腎陽的溫煦和腎陰的濡潤?！毒霸廊珪吩疲骸胺蚕陆龟柼摚瑒t陽氣不行，陽氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結也。下焦陰虛能致精血枯燥，精血枯燥則精液不到而臟腑干槁，此陰虛陽結也?！北忝氐漠a(chǎn)生主要責之于腎精不足以及腎精所化生的腎陰、腎陽的功能衰弱[4]。若腎精虧耗，則腸道干澀，失去濡潤，糞便干燥，大便艱澀難下。若腎陽不足，腸道失去溫養(yǎng)和推動則大腸傳導無力，故亦可導致便秘，此時多大便不干燥，而排便無力。此外，腎主水，當腎虛失去固攝，不能制小便，則水液但輸膀胱，間接導致腸道津液枯澀，大便艱澀難下。

肺與大腸相表里，肺的正常功能對大腸的傳導起著重要作用。肺主肅降，是大腸傳導的動力，肺氣一降，腑氣得通；魄門為肺氣下通之門戶，故有“肺上竅開于鼻，下施于魄門”。若肺氣失于肅降，津液不能下達，或肺氣虛弱，推動無力，則可見大便困難或秘結[5]?！蹲C因脈治·卷三》曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹?！贝送?，肺主行水，主通調(diào)水道，為水之上源，主要通過肅降作用將津液輸布到大腸；若肺津液不足或肅降作用失調(diào)，均可影響大腸之功能?！端仂`微蘊》言：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易?！鼻宕t(yī)家唐容川在《血證論》中云：“肺移熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結?！笨梢姺沃畬崯?、陰虛、宣肅失職均可引起便秘。

“大腸者，傳導之官，變化出焉”，而大腸之傳導，有賴于氣機升降，清氣升，濁氣降，氣機升降有序，大腸方能通降有常；而人體氣機升降由肝之疏泄功能加以調(diào)節(jié)，肝臟通過調(diào)節(jié)氣機之升降，而時刻影響大腸傳導功能[6]。若肝氣郁滯，疏泄失調(diào)，三焦氣機不利，腸腑不得宣暢則成便秘。肝臟體陰而用陽，藏血而主疏泄；肝臟之血旺，其用陽疏泄之功盛，則血布于大腸，大腸傳導之功行；肝以陽用，其氣溫和升散，運行氣血布散內(nèi)外，可通達臟腑。若肝血虧虛，肝陰不足，大腸失于血之布達而不得濡養(yǎng)，大腸蠕動運行傳導功能減弱，則生便秘；若肝陽不用，寒凝其中，疏泄不及，氣血無以布散則瘀阻經(jīng)絡，腸道失于濡養(yǎng)則傳導之力弱，糟粕留滯則不能出。

由此可見，便秘是多種原因引起的疾病，涉及諸多臟腑。與脾的運化、胃的腐熟、腎陽的溫煦、腎陰的濡潤、肺的肅降、肝的疏泄、魄門的正常開合均密切相關。當其中任何一個相關臟腑功能出現(xiàn)異常時，均可能導致便秘發(fā)生。

2 葉望云教授治療便秘的臨證經(jīng)驗

葉望云教授治療便秘，處方獨具特色，主要的藥物組成有檳榔、桃仁、紅花、熟地黃、生地黃、當歸、白術、白芍、大黃、枳實、厚樸、炒萊菔子、大腹皮、蜜紫菀等。方中當歸、生地黃、熟地黃滋陰以養(yǎng)血潤燥；白芍、甘草養(yǎng)陰生津，兼能緩急止痛；白術、大腹皮實脾氣以助運化，桃仁、紅花能潤燥而行血；紫菀宣肺通便，取肺與大腸相表里之意；檳榔下氣通滯，厚樸、枳實、萊菔子理氣和胃，恢復氣機升降。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、益氣、潤腸通便之效。臨證時，亦隨癥加減用藥。對兼有脅肋疼痛者，可加川楝子、香附、青皮、香櫞、川芎等疏肝理氣；對兼有腹部冷痛者，則可用炮姜、天臺烏藥、吳茱萸、煨木香等溫中散寒止痛；對兼有熱象者，多選梔子、牡丹皮、龍膽草等清瀉肝火；對兼見唇甲青紫、舌質(zhì)較暗者，可適量予赤芍、當歸等活血行血之品。

細觀葉教授治療便秘處方，其由通幽湯和小承氣湯加減化裁而來。通幽湯原載于李東垣的《脾胃論》，方中生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，熟地黃養(yǎng)血滋陰；當歸之辛溫，能養(yǎng)血活血，兼潤燥通便；炙甘草補脾和胃，益氣復脈；佐以桃仁、紅花破血行瘀，并且桃仁能通幽門閉塞，利其陰路，除大便之難燥者，具有潤腸通便的功效。諸藥合用，具有養(yǎng)陰活血、潤燥通幽之功。小承氣湯用于治療便秘由來已久，其出自東漢張仲景著《傷寒論》，由大黃、厚樸、枳實組成，常用于治療陽明腑實輕證，方中大黃瀉下攻積，祛胃中之實熱，蕩滌腸胃，推陳致新，調(diào)中化食，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載大黃“破癥瘕積聚，留宿飲食”。厚樸味苦辛溫，溫中理氣，下氣除滿，《名醫(yī)別錄》云其“治霍亂及腹痛，脹滿，止煩滿，厚腸胃”；枳實味苦微寒，可利氣，氣行脹滿消，氣通刺痛止，氣利厚重除；厚樸與枳實共用，可行除上焦痞滿之功效。

此外，臨床上葉教授治療便秘患者的臨證處方中有如下特點：

一來善用白術，重視運脾導滯、潤腸通便。白術能“振動脾陽，而又富有脂膏，本能滋津液，萬無傷陰之慮”，為“健脾行津、益氣通便”之上品。其既可健脾益氣，以行推動之功，使胃腸蠕動功能增強；又能生津濡養(yǎng)，使腸道津液旁達，糞便不燥?！锻跣窀哚t(yī)書六種》云：“白術生腸胃之津液，大便硬是腸胃之津液干枯，故加白術?！薄侗静萃ㄐ费裕骸鞍仔g，補脾胃之藥，更無出其右者……土旺則能健運……土旺則能勝濕……土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸?！?/p>

二來善用蜜紫苑，重視從肺論治，宣肺、調(diào)氣、潤燥。朱彥修首創(chuàng)“每治腸痹，必開肺氣，疏通傳導，上竅開泄，下竅自通”之說；葉天士效仿丹溪之說，于《臨證指南醫(yī)案》中提出“開泄肺氣，和胃調(diào)脾”之法治療腸痹；李梃所著《醫(yī)學入門·燥結》主張以“桔梗湯加紫蘇、蘇子降氣湯”利肺開秘以治大便燥結[7]。肺與大腸相表里，葉教授巧用“宣通氣機、肅降肺氣、清肺潤燥”之法，取其“提壺揭蓋”之義，“開天氣以通地道”，氣機得暢，胃氣能和，腸腑得通，則便秘自除。

三來善用桃仁、紅花，重視調(diào)暢氣機，理氣、活血、通便?！督饏T翼》云：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行也”?！栋Y因脈治·大便秘結論》云：“諸氣拂郁，則氣壅于大腸，而大便乃結”。同時，氣為血之帥，氣能生血，又能行血，氣滯則推動血流動力不足出現(xiàn)血瘀。便秘日久，氣機運行不暢，瘀血內(nèi)阻，新血難生，腸失濡潤，大便更加秘結不通。臨床很多便秘患者常伴有不同程度的氣滯血瘀癥狀，因此在治療上常予以理氣通便、活血化瘀的藥物。大腹皮散無形氣滯，消脹；檳榔消有形堅積，降氣而行痰；枳實消導積滯，除痞滿；炒萊菔子降氣、消食、除脹；桃仁味苦甘而平，具有活血化瘀、潤腸通便功效，其富含各種油脂而不刺激腸道蠕動，可潤滑腸道以助排便，有助于保持大便通暢；紅花辛溫，能活血化瘀、潤燥、止痛；諸藥合用，共奏調(diào)理升降、助運傳導之功，大腸氣機得暢，腸腑得通，則便秘自除。

四來重視養(yǎng)生調(diào)攝，合理攝養(yǎng)。《濟生方·秘滯》謂：“平居之人，五臟之氣，貴乎平順，陰陽二氣，貴乎不偏，然后津液流通，腸胃益潤，則傳送如經(jīng)矣。攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運掉不行，于是乎壅結于腸胃之間，遂成五秘之患。”這說明攝生合理，起居規(guī)律，則氣機調(diào)暢，胃腸濡潤，大腸傳導正常，自無便秘之患。因此，治療同時，結合養(yǎng)生、食療等非藥物手段。告知患者應生活有規(guī)律，養(yǎng)成定時大便的良好習慣，即使是沒有便意，也應按時登廁，形成排便習慣和排便的條件反射；鍛煉身體，適當做腹部按摩以增強胃腸動力；調(diào)整膳食，多進食富含纖維素的水果和蔬菜，糧食粗細搭配，囑患者每日多飲溫水。

3 小結

總之，葉教授在診病過程中，注意審證求因，審因論治，辨其病，審其證，靈活運用，不因便干而一味通下。同時，注重局部與整體的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，不僅著眼于局部問題，而且通過對整體的氣血、陰陽等問題的調(diào)節(jié)，在臨床上屢見奇效，充分體現(xiàn)了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學治療疾病強調(diào)辨證論治和注重整體觀念的精髓。