金 經(jīng)，湯 靜

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200011)

為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公室等部門于2015年對(duì)2004年印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)，以下簡稱“老版指導(dǎo)原則”)[1]進(jìn)行修訂，頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)，以下簡稱“新版指導(dǎo)原則”)[2]，對(duì)抗菌藥物在圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用方面做出了一系列調(diào)整。為了解復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(以下簡稱“我院”)在“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后抗菌藥物的應(yīng)用情況，本研究對(duì)我院出院患者的抗菌藥物使用信息進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前(2013—2015年)和執(zhí)行后(2016—2018年)我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用的整體數(shù)據(jù)。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，調(diào)閱全院各病房“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前(2015年1—4月)和執(zhí)行后(2016年1—4月)住院患者抗菌藥物使用情況，分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后婦科及產(chǎn)科病房的抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)均有較大程度改善，進(jìn)一步調(diào)閱上述2個(gè)病房住院患者病歷，分析其圍術(shù)期預(yù)防用藥變化。

1.2 方法

設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查表格，回顧性分析“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前(2013—2015年)、執(zhí)行后(2016—2018年)我院住院患者抗菌藥物使用情況；分別隨機(jī)抽查“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前(2015年1—4月)、執(zhí)行后(2016年1—4月)婦科和產(chǎn)科病房圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的住院患者病歷，每個(gè)月抽查30份，共480份，重點(diǎn)關(guān)注患者基本資料、手術(shù)類型、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況、術(shù)后切口愈合情況和術(shù)后體溫及血象等[3-4]。AUD=用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時(shí)間(d)]。

1.3 干預(yù)整改

“新版指導(dǎo)原則”頒布后，臨床藥師在全院內(nèi)組織相關(guān)講座，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)；同時(shí)，每日入駐重點(diǎn)病房審核抗菌藥物醫(yī)囑，積極與醫(yī)師溝通交流，整改不合理醫(yī)囑；每月點(diǎn)評(píng)出院患者抗菌藥物使用情況，并將結(jié)果在醫(yī)院自動(dòng)辦公信息系統(tǒng)上進(jìn)行公示，由績效辦對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

抗菌藥物整體應(yīng)用情況評(píng)價(jià)指標(biāo)：住院患者抗菌藥物使用率、AUD、Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率。婦科和產(chǎn)科病房圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)：圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇合理率、首劑預(yù)防性給藥時(shí)間、用法與用量及預(yù)防性用藥療程規(guī)范性等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，比較“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后抗菌藥物應(yīng)用的數(shù)據(jù)。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 “新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后我院住院患者抗菌藥物使用率、AUD及Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況

“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行后(2016—2018年)，我院住院患者抗菌藥物使用率由執(zhí)行前(2013—2015年) 的45.29%降至35.34%，AUD由36.88 DDDs/(100人·d)降至32.55 DDDs/(100人·d)，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率由16.91%降至10.69%。同時(shí)，對(duì)比2015年1—4月與2016年1—4月的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我院住院患者抗菌藥物使用率由44.59%降至42.67%，AUD由38.41 DDDs/(100人·d)降至34.61 DDDs/(100人·d)，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率由15.87%降至12.71%。

2.2 “新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后我院婦科和產(chǎn)科病房住院患者抗菌藥物使用率、AUD及Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況

我院以婦科和產(chǎn)科為主，乳腺科、宮頸科及計(jì)劃生育科等科室使用抗菌藥物較少，故單獨(dú)分析“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后婦科和產(chǎn)科病房抗菌藥物使用變化情況。結(jié)果顯示，“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行后(2016—2018年)，我院婦科病房住院患者抗菌藥物使用率由執(zhí)行前(2013—2015年)的70.66%降至63.12%，AUD由82.62 DDDs/(100人·d)降至73.06 DDDs/(100人·d)，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率由24.29%降至19.49%；產(chǎn)科病房住院患者抗菌藥物使用率由執(zhí)行前的73.10%降至66.67%，AUD由26.39 DDDs/(100人·d)降至25.13 DDDs/(100人·d)。

2.3 “新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后我院婦科、產(chǎn)科病房圍術(shù)期預(yù)防用藥的品種選擇

“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行后(2016年1—4月)，我院產(chǎn)科圍術(shù)期預(yù)防用藥中，注射用鹽酸頭孢替安的使用率由執(zhí)行前(2015年1—4月)的20.00%明顯升至75.00%，注射用頭孢拉定的使用率則由78.33%明顯降至23.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.4 “新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后我院婦科、產(chǎn)科病房圍術(shù)期首劑預(yù)防用藥的給藥時(shí)間

“老版指導(dǎo)原則”中規(guī)定，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)首劑預(yù)防用藥的給藥時(shí)間為結(jié)扎臍帶后給藥，婦科Ⅰ類切口手術(shù)則規(guī)定為術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥或麻醉開始時(shí)給藥；“新版指導(dǎo)原則”將婦科和產(chǎn)科圍術(shù)期首劑預(yù)防用藥的給藥時(shí)間更改為黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)給藥或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前(2015年1—4月)、執(zhí)行后(2016年1—4月)，我院婦科病房圍術(shù)期首劑預(yù)防用藥的給藥時(shí)間合理率均為98.33%；“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前(2015年1—4月)，產(chǎn)科病房圍術(shù)期首劑預(yù)防用藥的給藥時(shí)間均為結(jié)扎臍帶后給藥，而“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行后(2016年1—4月)，產(chǎn)科病房仍有69.17%的患者在結(jié)扎臍帶后給藥，故進(jìn)一步分析每月的數(shù)據(jù)變化，見表2—3。

表1 “新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后我院婦科、產(chǎn)科病房圍術(shù)期預(yù)防用藥的品種選擇Tab 1 Variety selection of prophylactic drug application for gynecological ward and obstetric ward during perioperative period before and after implementation of “New Guiding Principles”

表2 “新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后我院婦科、產(chǎn)科病房圍術(shù)期首劑預(yù)防用藥的給藥時(shí)間Tab 2 The first time of prophylactic drug application for gynecological ward and obstetric ward during perioperative period before and after implementation of “New Guiding Principles”

表3 “新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行后產(chǎn)科病房每月圍術(shù)期首劑預(yù)防用藥的給藥時(shí)間Tab 3 The monthly first time of prophylactic drug application for obstetric ward during perioperative period after implementation of “New Guiding Principles”

2.5 “新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行后婦科病房每月圍術(shù)期預(yù)防用藥療程

“老版指導(dǎo)原則”規(guī)定，手術(shù)時(shí)間較短(<2 h)的Ⅰ類切口手術(shù)，術(shù)前預(yù)防性用藥1次即可；Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥療程亦為24 h，必要時(shí)可延長至48 h?！靶掳嬷笇?dǎo)原則”對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用藥療程的把控更加嚴(yán)格，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥療程均為24 h，Ⅲ類切口手術(shù)必要時(shí)可延長至48 h。我院產(chǎn)科大部分剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物僅使用2劑，“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后變化較小，在此不重點(diǎn)比較。因婦科手術(shù)整改后要求從嚴(yán)，“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前(2015年1—4月)婦科病房圍術(shù)期預(yù)防用藥療程合理的在執(zhí)行后(2016年1—4月)均不合理，無可比性，故僅討論婦科病房整改后每月的變化，見表4。

表4 “新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行后婦科病房每月圍術(shù)期預(yù)防用藥療程Tab 4 Monthly treatment course of prophylactic drug application for gynecological ward during perioperative period after implementation of “New Guiding Principles”

2.6 “新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后婦科、產(chǎn)科病房住院患者AUD及感染相關(guān)數(shù)據(jù)

“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行后(2016年1—4月)，我院婦科和產(chǎn)科病房AUD均有不同程度下降；為比較AUD與院內(nèi)感染率的相關(guān)性，本研究匯總了“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后住院患者感染的相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)AUD與院內(nèi)感染率并無明顯相關(guān)性，見表5。提示控制院內(nèi)感染率不能完全依賴抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的無菌操作及消毒也十分重要[2，5]。

3 討論

3.1 住院患者抗菌藥物使用率、AUD及Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況

對(duì)比分析“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后全院及2個(gè)重點(diǎn)病房抗菌藥物整體應(yīng)用情況可知，“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行后，住院患者抗菌藥物的使用更加規(guī)范，住院患者抗菌藥物使用率、AUD及Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率均明顯降低，但相關(guān)的感染指標(biāo)并未升高。這提示整改前各病房可能存在抗菌藥物過度使用的情況，如對(duì)于手術(shù)預(yù)防用藥指征的放寬，因手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面大而過度延長預(yù)防用藥療程等[6-7]。

表5 “新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前后婦科、產(chǎn)科病房住院患者AUD及感染相關(guān)數(shù)據(jù)Tab 5 AUD and infection-related indices in gynecological ward and obstetric ward before and after implementation of “New Guiding Principles”

3.2 圍術(shù)期預(yù)防用藥的品種選擇

“新版指導(dǎo)原則”在產(chǎn)科圍術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇方面放寬，以剖宮產(chǎn)術(shù)為例，由第1代頭孢菌素變?yōu)榈?、2代頭孢菌素±甲硝唑；婦科以子宮切除術(shù)等Ⅱ類切口手術(shù)為例，2版指導(dǎo)原則均推薦第1、2代頭孢菌素，涉及陰道手術(shù)加用甲硝唑，“老版指導(dǎo)原則”提及的頭孢曲松和頭孢噻肟被取消，“新版指導(dǎo)原則”提出可用頭霉素類抗菌藥物?！靶掳嬷笇?dǎo)原則”執(zhí)行前，我院產(chǎn)科病房圍術(shù)期預(yù)防用藥品種多選擇第1代頭孢菌素注射用頭孢拉定(78.33%)，對(duì)青霉素過敏者會(huì)選擇注射用克林霉素磷酸酯及注射用磷霉素鈉進(jìn)行預(yù)防；“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行后，產(chǎn)科病房圍術(shù)期預(yù)防用藥品種多選擇第2代頭孢菌素注射用鹽酸頭孢替安(75.00%)。與第1代頭孢菌素相比，第2代頭孢菌素雖對(duì)革蘭陽性菌的作用減弱，但對(duì)革蘭陰性菌的作用增強(qiáng)，且腎毒性降低，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)，產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)為其更有優(yōu)勢。同為第2代頭孢菌素，因注射用頭孢呋辛鈉的常規(guī)用法與用量為1次0.75 g，每8 h給藥1次(首劑加倍)，而注射用鹽酸頭孢替安為1次1.0 g，1日2次，給藥頻次少，故注射用鹽酸頭孢替安用量大幅增長?！靶掳嬷笇?dǎo)原則”執(zhí)行前后，婦科圍術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇無明顯變化，可能與臨床醫(yī)師對(duì)頭霉素類抗菌藥物了解較少且已習(xí)慣使用注射用鹽酸頭孢替安聯(lián)合奧硝唑注射液預(yù)防感染有一定關(guān)系；同時(shí)，因頭霉素類抗菌藥物對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌也有一定療效[8]，故臨床藥師進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)并未重點(diǎn)推薦該類藥物作為預(yù)防用藥。

3.3 圍術(shù)期首劑預(yù)防用藥的給藥時(shí)間

“新版指導(dǎo)原則”中，產(chǎn)科圍術(shù)期首劑預(yù)防用藥的給藥時(shí)間變動(dòng)較大?！靶掳嬷笇?dǎo)原則”執(zhí)行后，我院產(chǎn)科病房按規(guī)定在黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)給藥的合理率低(30.83%)，但每月數(shù)據(jù)顯示，合理率逐漸改善。查閱病歷發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床藥師培訓(xùn)，臨床醫(yī)師開具的醫(yī)囑大多改為術(shù)前0.5～1 h，但麻醉醫(yī)師仍習(xí)慣性在結(jié)扎臍帶后給藥。臨床藥師就此問題向麻醉科發(fā)布“執(zhí)行和落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)的通知”，并加強(qiáng)獎(jiǎng)懲，自2016年2月起，產(chǎn)科圍術(shù)期首劑預(yù)防用藥的給藥時(shí)間合理率有明顯改善，2016年4月的合理率為96.67%。“新版指導(dǎo)原則”執(zhí)行前，我院婦科病房圍術(shù)期首劑預(yù)防用藥的給藥時(shí)間一般控制在0.5～1 h，故除個(gè)別醫(yī)師忘記在圍術(shù)期帶藥外，執(zhí)行前后該項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化。

3.4 圍術(shù)期預(yù)防用藥療程

產(chǎn)科圍術(shù)期預(yù)防用藥常規(guī)僅使用2劑，雖然“新版指導(dǎo)原則”中將圍術(shù)期預(yù)防用藥療程縮短為24 h，但對(duì)產(chǎn)科無明顯影響。因各類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥療程均縮短，在“新版指導(dǎo)原則”推行的最初一段時(shí)間，婦科部分醫(yī)師考慮患者手術(shù)范圍大、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高，主觀認(rèn)為預(yù)防用藥療程需延長，故該項(xiàng)指標(biāo)合理率偏低；隨著臨床藥師的不斷干預(yù)，婦科圍術(shù)期預(yù)防用藥療程逐漸規(guī)范。

3.5 其他

臨床藥師執(zhí)行“新版指導(dǎo)原則”的過程中，不僅使我院圍術(shù)期預(yù)防用藥更加規(guī)范，也使臨床的一些用藥習(xí)慣得以改善，如術(shù)前口服甲硝唑片、硫酸慶大霉素注射液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及術(shù)中大量使用甲硝唑注射液沖洗盆腔。在查閱資料并對(duì)比我院實(shí)際感染情況的基礎(chǔ)上[9-12]，前期已寫成文章發(fā)表[13]。對(duì)比2015年1—4月和2016年1—4月的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，甲硝唑片、硫酸慶大霉素注射液的DDDs分別由整改前的224.9、833.67降至183.3、353.67，結(jié)合病房感染率，發(fā)現(xiàn)上述2藥的DDDs與病房感染率并無明顯的相關(guān)性；甲硝唑注射液的DDDs由整改前的99.67降至67.67，而患者術(shù)后切口感染率并無明顯變化。分析結(jié)果提示，控制院內(nèi)感染率不能完全依賴抗菌藥物，也需要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的無菌操作及消毒隔離制度[14-15]。

綜上所述，“新版指導(dǎo)原則”在很大程度上降低了圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率和AUD，規(guī)范了圍術(shù)期預(yù)防用藥的品種選擇和用藥療程，起到了規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用的作用。臨床藥師在臨床工作中，更需要結(jié)合各病房特點(diǎn)，給出合理有效的建議，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床抗菌藥物使用的管控，提高臨床合理用藥水平，改善醫(yī)療質(zhì)量。