在清代,南方地區(qū)的瘟疫主要以霍亂、傷寒和痢疾等腸道傳染病為主,天花、猩紅熱、白喉等呼吸道傳染病在干燥寒冷的北方更為流行。
受國家職能和實際行政能力等多重因素的影響,朝廷很少在制度上對疫病救療提供法律的依據(jù)和實際的指導(dǎo)。在沒有朝廷規(guī)定和皇帝指示的情況下,地方官府也可能從道義和責(zé)任的角度出發(fā)開展救療活動,社會鄉(xiāng)賢也是一支重要力量。
朝廷和官府
歷史上,特別是宋元時期,國家曾對瘟疫的救療采取過較為積極的政策。比如,設(shè)立救濟貧病的惠民藥局,在大疫之年設(shè)置病坊收治病人等。不過,到了明代,國家政策開始逐漸轉(zhuǎn)向消極,只有惠民藥局的政策予以繼承,且在中后期普遍沒落,由經(jīng)常性的藥政機構(gòu)演變?yōu)闉?zāi)難時才開啟的公共衛(wèi)生機構(gòu)。及至清代,統(tǒng)治者連設(shè)置惠民藥局的指令都未下達。清代官方的制度性建設(shè),大概只有設(shè)置地方“醫(yī)學(xué)”,且多是象征意義,沒有得到很好的執(zhí)行。
清代國家對疾疫制度性的救療基本闕如。不過,制度之外,清廷會采取一些臨時性的救疫措施,如粥廠施粥、派遣太醫(yī)、施散藥方、買棺入殮等,不過這些舉措不太常見,且往往局限于京城??滴跛氖四辏?709),康熙皇帝的親信李煦多次奏聞蘇州有疫情,康熙帝的批示只關(guān)心民間“作反”和“收成”,對疫氣只字未提。
清代是我國歷史上對荒政最為重視、制度也相對最為完備的朝代,然而對瘟疫救療態(tài)度十分消極,究其緣由大概有三:
第一,瘟疫雖有礙民生,但不像水旱蝗等自然災(zāi)害會對王朝統(tǒng)治產(chǎn)生直接的危害。水旱蝗災(zāi)發(fā)生后往往容易導(dǎo)致農(nóng)民起義,但瘟疫發(fā)生后,人們或忙于祈神驅(qū)疫,或延醫(yī)診治,或舉辦喪事,或減少外出,缺乏舉行暴動的契機和精力。
第二,因為官辦醫(yī)療機構(gòu)和事業(yè)效率低下以及地方社會人力物力資源充足,社會力量在這方面的活躍不僅彌補了政府的消極,而且比官辦事業(yè)更有效率。
第三,從技術(shù)上看,瘟疫的救療比饑寒的賑濟復(fù)雜太多。不同地區(qū)的醫(yī)療水平和資源不盡一致。在這種情況下,與其作統(tǒng)一的規(guī)定,不如聽任地方社會相機行事。
“養(yǎng)育民眾”“愛民如子”是古代一再公開宣揚的教條,對地方官來說,長官乃“民之父母”,所以,當(dāng)子民染病,盡管他們沒有這方面明確的責(zé)任,但只要有適當(dāng)?shù)馁Y源可供調(diào)配,一般具有儒家道德信念的地方官大抵不會坐視不管。
設(shè)局延醫(yī)診治是地方官府采用的最主要的手段。官辦醫(yī)局大多出現(xiàn)在較為富庶的地區(qū)。這一方面取決于地方官的仁心和能力,另一方面也與當(dāng)?shù)氐馁Y源和社會力量直接相關(guān)。
同治以后,出現(xiàn)眾多常設(shè)的醫(yī)藥局,且設(shè)立時間也并非有疫之年。說明在社會力量和外來文化的促動下,越來越多的地方官把疫病救療納入職責(zé)范圍,到清末最終演變成清廷在新政中將自身的衛(wèi)生和醫(yī)療職能明確化和制度化,體現(xiàn)了國家和官府職能的某種擴展。
延聘名醫(yī)對癥裁方固然有益于治療,但在醫(yī)療資源不充足的情況下,官府只能退而求其次,采取備制丸藥分送病人的辦法,借此擴大治療面。
由于鬼神司疫是當(dāng)時普遍的一種認識,所以,建醮祈禳以驅(qū)避疫氣的方法也常常為一些地方官所用。不論能否起到實際作用,至少儀式本身在當(dāng)時的人們看來顯現(xiàn)了官府的職能和權(quán)威。
此外,官府對災(zāi)荒的救濟實際上也是一種間接的疾疫救療行為。掩埋尸體、隔離病人以及對管理衛(wèi)生等,都是救療行為的一部分。
社會力量
在促動和支持官府實行救療的同時,以鄉(xiāng)賢為主導(dǎo)的地方紳富集團和民間社會慈善機構(gòu)也會開展一些救療行動,而且相對更為繁富,大體可分為臨時性救治和日常性施醫(yī)。
由于瘟疫大多發(fā)生在災(zāi)荒戰(zhàn)亂之后,所以救疫往往與救災(zāi)聯(lián)系在一起。各地方志里經(jīng)常有救死扶傷醫(yī)生的記載,雖然是純粹的個人行為,但集腋成裘,挽救的生命不在少數(shù)。施醫(yī)送藥是最主要的手段,采取的形式也靈活多樣,或零散施送,或設(shè)立局舍。不過,大多分布于江南富庶地區(qū),地區(qū)分布不平衡。
刊刻切中病情的醫(yī)書,以使更多的人得救,也是當(dāng)時常見的救療手段,這主要由社會力量施行,也為一些地方官員采用。清代還出現(xiàn)醫(yī)書通俗化的傾向,社會上大量出現(xiàn)有關(guān)藥性、治療湯頭歌訣之類的歌括便讀,便于普通百姓利用。
社會力量參與救疫是歷史上存在已久的現(xiàn)象,但是長期的、持續(xù)的由地方鄉(xiāng)賢舉辦的非家族、非宗教和非官方的慈善組織是明清時期出現(xiàn)的新事物。地方人士舉辦了同善、普濟同仁等綜合性善堂,經(jīng)費主要來源于捐款和田產(chǎn)租金。官民共同創(chuàng)辦的醫(yī)藥局在同治以后也日漸增多,且功能不斷完善,除施醫(yī)送藥外,增加了普遍的看病診療功能,由純粹的慈善機構(gòu)向著經(jīng)常、普遍的以診治疫病為主要目的的方向發(fā)展。
病人和家屬
對于疫病的出現(xiàn),首當(dāng)其沖的病人和家屬采取的救療活動比官府和社會更為積極。
“吳俗尚鬼,病必延巫。”拜神是普通民眾驅(qū)邪治病的首要方法,這類記載在史書中俯首皆是。“大疫流行,必有鬼神司之”的說法非常流行,所以時人往往認為感染瘟疫是鬼神作祟的結(jié)果。實際上,富貴人家和士人大夫也不能完全擺脫這種觀念,同樣會求神拜佛。這種做法既浪費錢財,又延誤治療。官府雖有禁止,但是有禁無止,盛行依舊。
雖然明清時期中國醫(yī)學(xué)取得了不小的進展,尤其是溫病學(xué)的興起與發(fā)展,提高了人們應(yīng)對傳染病的能力。但在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)磺胺類藥物和抗生素發(fā)明以前,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無法實現(xiàn)明確、快速而有效的治療。并且,醫(yī)療資源總體匱乏,求醫(yī)問藥十分艱難。即便有醫(yī)可求,費用也是普通民眾難以承擔(dān)的。
請巫祈禳雖然花費亦不在少數(shù),但可能還比求醫(yī)還節(jié)省費用。并且巫師多為鄉(xiāng)里之人,邀請方便,索要報酬也會視病家財力而定數(shù)目,如果是自行使用符咒,那就更方便、更省錢了。簡單易行的迷信方法,不僅給病人帶來了痊愈的希望和心理安慰,起到一定的心理治療效果,也給病人家屬提供了表達孝心、愛心或者應(yīng)付社會輿論的可行渠道。實際上,經(jīng)過長期發(fā)展,巫醫(yī)不分,所謂“巫”往往擁有一定的醫(yī)療知識,對疾病具有藥物和精神的雙重治療功能。
祈神驅(qū)祟現(xiàn)象雖然普遍,并不意味著當(dāng)時人病不延醫(yī),而是常常先巫后醫(yī)。一般來說,社會經(jīng)濟和醫(yī)療發(fā)展水平高一些,時代晚一些,病人的病情重一些,請醫(yī)診治的情況也就多一些。當(dāng)時民眾并不是排斥醫(yī)藥,只是因為觀念、財力、醫(yī)療水平和醫(yī)療資源等因素,不是專重醫(yī)藥。在富庶的江南,尤其是中心地區(qū),有病求醫(yī)已是普遍現(xiàn)象。實際上,在清代,特別是中后期,病人專重祈禳的現(xiàn)象已不多見。總體來看,醫(yī)藥地位在不斷上升而祈禳重要性不斷下降。
除了祈神和求醫(yī)外,自我診治也是清代普通民眾普遍采用的辦法。一些偏方世代相傳,家喻戶曉。刮痧等物理療法也為民間采用。
缺乏制度,社會來湊
面對層出不窮的瘟疫,清代人并非停滯不前,而是一直以自己的方式不斷做出應(yīng)答,而且這些應(yīng)答也并非不切實際或不具成效。
清代人們對瘟疫的認識發(fā)生了重大變化,一是“戾氣說”促進了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。二是西方病菌學(xué)說的傳入并被國人接受融入治療。
隨著瘟疫的增多和環(huán)境的變化,人們的預(yù)防、衛(wèi)生觀念和行為也有所進步,保護環(huán)境、改善水質(zhì),對人們生活和勞動的環(huán)境加以管理改造。在人工免疫方面,清代人不僅發(fā)明、推廣了人痘施種術(shù),而且在牛痘傳入后,促使其得到了甚至比歐洲還順利的推廣和普及。
這些改變主要來自于社會力量和鄉(xiāng)賢階層的推動,他們不僅承擔(dān)了大量工作,還可以對地方存在的問題和變化做出能動的反應(yīng),以彌補國家在衛(wèi)生醫(yī)療等方面的制度缺失和官府能力的不足與疏漏。
地方鄉(xiāng)賢生于斯、長于斯,對當(dāng)?shù)厣鐣那楦?、較高的受教育程度、一定的經(jīng)濟實力以及儒家思想的長期熏染無疑有利于其在地方社會事務(wù)中發(fā)揮積極的甚至是其他力量難以發(fā)揮的作用。
當(dāng)然,由于缺乏制度建設(shè),缺陷也很明顯。鄉(xiāng)賢階層受傳統(tǒng)觀念影響,價值取向上比較保守。由于是民間自發(fā)組織,具有隨意性,也不具備強制力,在管理上受到很大限制。因此,對直接關(guān)乎生命的醫(yī)療衛(wèi)生,國家直接有效的管理十分必要。
從廣義上來說,鄉(xiāng)賢的一些所作所為,實際上是國家和官府分內(nèi)之事。鄉(xiāng)賢憑借自身對地方社會的熟悉和對當(dāng)?shù)厣鐣栴}和需求的敏感,有針對性地補充官方行政能力的不足,有利于個別官員的政績不至于因其離任而灰飛煙滅,從而使官方的一些善政可以長久保持。這樣,既可以避免因為各地差異巨大而被國家政策一刀切所導(dǎo)致的弊端,同時也一定程度上彌補了國家在民生政策方面缺乏制度性規(guī)定的缺陷。