周奮 潘德岳 肖仕和 李鋼

一、背景知識(shí)

外傷性腦脊液鼻漏是顱腦損傷常見并發(fā)癥之一，主要繼發(fā)于前顱底粉碎性骨折，是臨床常見的外傷性腦脊液漏。其形成機(jī)制為顱底骨折伴局部的硬腦膜和蛛網(wǎng)膜受牽拉破裂，腦脊液經(jīng)破裂蛛網(wǎng)膜、硬腦膜、顱底骨折通道進(jìn)入鼻竇或鼻腔。尤其出現(xiàn)反復(fù)氣顱的顱腦損傷患者，說明顱底通道存在頑固性的腦脊液漏并有氣體逆流入腦內(nèi)。腦脊液鼻漏最主要危險(xiǎn)是顱內(nèi)感染、低顱壓綜合征，延遲不愈的腦脊液鼻漏易導(dǎo)致顱內(nèi)感染甚至危及生命，有學(xué)者報(bào)道腦脊液漏超過24 h后，就有合并腦膜炎的可能，合并腦膜炎的概率為21%，腦脊液漏遷延不愈超過3～4周，就應(yīng)該行手術(shù)修補(bǔ)缺損。

手術(shù)修補(bǔ)是頑固性腦脊液鼻漏最可靠、最有效的方法，其成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確地確定漏口位置和嚴(yán)密地封閉漏口。經(jīng)顱修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大，適用于顱底前部額竇頂、篩頂、篩板腦脊液鼻漏，但對(duì)篩后及蝶鞍腦脊液鼻漏的修補(bǔ)則較困難，經(jīng)顱修補(bǔ)術(shù)有導(dǎo)致嗅覺喪失等并發(fā)癥發(fā)生的可能。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡修補(bǔ)腦脊液漏適用于篩頂、篩板、蝶竇等處破損小于15 mm的病例，但是對(duì)于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、破損范圍大、硬膜缺損大的病例效果不好。

腦脊液鼻漏并反復(fù)氣顱修補(bǔ)的關(guān)鍵技術(shù)在于：（1）對(duì)于漏口的判斷，是單發(fā)性還是多發(fā)性以及其具體的解剖部位；（2）術(shù)中探查不能遺漏組織缺損部位和腦脊液漏口；（3）修補(bǔ)漏口盡可能取自體組織嚴(yán)密修復(fù)；（4）因多數(shù)患者存在開放性或內(nèi)開放性顱腦損傷，腦脊液漏反復(fù)發(fā)生，破損的局部已存在慢性炎癥，慎用或不用人工材料修復(fù)。

二、手術(shù)適應(yīng)證及治療方案

部分腦脊液鼻漏患者采取保守治療后1周左右可自愈。對(duì)于保守治療無效、存在頑固性腦脊液漏或反復(fù)氣顱的患者，需要考慮手術(shù)修復(fù)。尤其是顱底缺損較大，甚至腦膜腦膨出時(shí)，手術(shù)可以修復(fù)漏口，并進(jìn)行顱底重建恢復(fù)顱腔及顱底結(jié)構(gòu)，完成顱底的骨性重建可以避免因腦脊液的壓力波動(dòng)對(duì)修補(bǔ)部位的沖擊而造成術(shù)后復(fù)發(fā)。

經(jīng)顱修補(bǔ)腦脊液鼻漏有經(jīng)硬膜外修補(bǔ)和經(jīng)硬膜下修補(bǔ)兩種方式，經(jīng)額硬膜外入路更為常用。經(jīng)額硬腦膜外入路行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）非手術(shù)治療1個(gè)月無效；（2）反復(fù)發(fā)作性鼻漏或顱內(nèi)積氣；（3）骨折裂口較大（超過3 mm），鼻腔漏液較多；（4）遲發(fā)性腦脊液鼻漏；（5）存在張力性氣顱等。

三、手術(shù)步驟

1.選擇氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，設(shè)計(jì)雙冠狀瓣開顱切口，切口距鼻根部約12 cm，以保證有足夠長的額部骨膜瓣供顱底重建用。三釘式頭架固定頭顱，使眉弓平面位于最高位，皮瓣基底部要達(dá)眉弓水平，以利于充分顯露前顱窩底。消毒并鋪無菌巾、單。

2.切開頭皮，沿帽狀腱膜下分離皮瓣，盡可能完整剝離骨膜，顯露顱骨。

3.顱骨鉆孔，銑刀開雙額骨瓣，跨越矢狀竇，形成骨窗的上界達(dá)冠狀縫前沿，外界達(dá)顳上線，下界達(dá)前顱窩底水平。骨窗前緣盡可能靠近顱底，兩外側(cè)約在額骨顴突后方，此時(shí)額竇大部分開放，骨折粉碎的顱骨松動(dòng)，以雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，清除粉碎游離的小骨片，將額竇黏膜剝離并向下推向額竇開口方向（圖1A～B）。額竇空腔以浸泡慶大霉素的明膠海綿填塞（圖1C）。整復(fù)發(fā)生移位的前額部骨片，并以鈦連接片固定。

4.顯微鏡下在硬膜外分離并沿前顱窩底探查，逐步清除額竇后方、硬膜外的炎性組織，可見右側(cè)額底硬膜破損，局部挫傷腦組織軟化（瘢痕化），腦內(nèi)有少量血腫，逐步擴(kuò)大探查范圍，可見硬膜破口約2 cm×4 cm大小。沿破損硬膜仔細(xì)探查，將健康硬膜緣分離出來以備縫合修補(bǔ)。

5.沿硬膜破口行硬膜下探查，為增加顯露剪開前額部硬膜，清除壞死軟化腦組織，于硬膜下繼續(xù)向前床突方向探查，未見新的破損處。創(chuàng)面嚴(yán)密止血后，取相應(yīng)大小的健康骨膜水密縫合修補(bǔ)硬腦膜破損處（圖1D）。

6.雙側(cè)取寬約1 cm的帶蒂顳肌條翻轉(zhuǎn)至前顱窩底填塞，隔絕硬膜外、額竇后方及額骨內(nèi)板下間隙，再將骨膜翻轉(zhuǎn)與硬腦膜縫合固定。

7.硬膜外留置引流管，顱骨骨瓣還納，以鈦連接片和鈦釘固定。逐層縫合肌層、皮下和皮膚層關(guān)顱。

四、注意事項(xiàng)

顱腦損傷造成外傷性腦脊液鼻漏的發(fā)生原因除與外傷直接暴力有關(guān)外，還與局部的解剖特點(diǎn)有關(guān)，比如額竇發(fā)達(dá)、前顱底骨質(zhì)薄弱、在篩板處存在多層神經(jīng)硬膜過渡等。骨折累及額竇、篩竇、蝶竇等都可能形成鼻漏，但以累及額竇和篩竇者多見。這些特點(diǎn)決定了在進(jìn)行腦脊液漏修補(bǔ)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）采用額部冠狀切口，經(jīng)顱探查、硬腦膜修補(bǔ)及顱底重建，在完成開顱步驟后，建議在顯微鏡下經(jīng)額部向下至顱底逐步探查并找到漏口，防止遺漏。（2）經(jīng)額部硬膜外向顱底逐步探查，先清理邊緣不健康組織，發(fā)現(xiàn)硬腦膜漏口后松解及清理周圍異常組織，全過程用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，清除可能存在的異物、壞死組織，預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染。（3）發(fā)現(xiàn)漏口進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)，修補(bǔ)材料要略大于漏口避免修補(bǔ)不完全或有張力導(dǎo)致修補(bǔ)組織壞死，不推薦用人工材料修補(bǔ)。（4）清除壞死或炎性組織后，通常會(huì)有較大的間隙或死腔，在完整修補(bǔ)硬膜破口后，還要注意消滅這些死腔。鼻竇內(nèi)通常將黏膜燒灼、推向鼻竇開口，以減少分泌并封閉鼻竇開口，鼻竇的空腔可以用浸泡了慶大霉素的明膠海綿片填塞。采用帶蒂的組織塊如顳肌條填塞具有愈合快、抗感染能力強(qiáng)的特點(diǎn)，是比較常用的方法。（5）骨性缺損較大時(shí)要進(jìn)行重建，可以取髂嵴的骨片進(jìn)行修補(bǔ)。不推薦用損傷局部的游離骨片修補(bǔ)，游離骨片失去血運(yùn)，可能因局部的慢性炎癥而受到污染。因破口與鼻竇相通，即使在術(shù)中反復(fù)沖洗、消毒，也不能保證無菌狀態(tài)，因此不推薦采用采用人工材料修補(bǔ)顱底估值缺損。（6）如果前顱窩底骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，經(jīng)顱修補(bǔ)在沿前顱窩底探查時(shí)可造成患者永久性嗅覺喪失，術(shù)前應(yīng)告知患者取得理解。

五、病例資料

男性，55歲，因“高處摔傷頭身多處疼痛4 h”急診入院?；颊邚? m高處摔傷頭身多處，伴額部頭皮破裂流血，受傷當(dāng)時(shí)無昏迷，無惡心、嘔吐，無大小便失禁表現(xiàn)，無抽搐，無發(fā)熱等，且既往無特殊病史。入院體檢：意識(shí)呈清醒狀態(tài)，GCS 14分，自主睜眼，可依指令指示動(dòng)作；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，角膜反射靈敏；雙側(cè)額紋對(duì)稱，眼裂左右相等；頸無抵抗；左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常；腹壁反射、雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均對(duì)稱；軀干、四肢感覺正常；雙足babinski征（-）。入院當(dāng)天CT平掃（頭顱）：右額葉腦挫裂傷，雙側(cè)額部硬膜外血腫，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及額骨粉碎骨折（圖2A～B）。顱底多發(fā)骨折，氣顱，兩側(cè)額竇及篩竇、蝶竇及右上頜竇積液（血）。兩側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折，右顴骨骨折。診斷：（1）腦挫傷(腦挫裂傷)；（2）硬膜外血腫；（3）開放性顱腦損傷；（4）顱底骨骨折；（5）多發(fā)性顱骨骨折；（6）顴骨骨折(右側(cè))；（7）創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血；（8）顱腔積氣。經(jīng)術(shù)前詳細(xì)分析顱骨骨折特征，確定右側(cè)額竇后壁至前顱窩底存在漏口的可能性最大，在全麻下行雙冠狀瓣開顱，探查明確硬腦膜破損區(qū)域后，取健康骨膜與硬膜缺損的邊緣水密縫合修復(fù)漏口，再以帶蒂顳肌條填塞至額竇后壁與硬腦膜間隙中，將骨膜翻轉(zhuǎn)與硬膜縫合加固，完成修復(fù)。術(shù)后復(fù)查：顱骨三維重建可見額骨修復(fù)滿意，顱內(nèi)未再發(fā)生積氣（圖2C～D）?；颊邿o腦脊液鼻漏，腰穿取腦脊液化驗(yàn)無感染征象，患者一般情況良好，2周后恢復(fù)下地活動(dòng)，痊愈出院。

圖1 腦脊液鼻漏并反復(fù)氣顱患者術(shù)中影像資料

圖2 腦脊液鼻漏并反復(fù)氣顱患者術(shù)前、術(shù)后影像資料