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        經(jīng)翼點(diǎn)入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的療效比較

        2020-01-04 07:33:20張家瑞鄭全樂(lè)李春虎周順義張同樂(lè)
        關(guān)鍵詞:顳肌入路切口

        張家瑞 鄭全樂(lè) 李春虎 周順義 張同樂(lè)

        顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤屬于臨床常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科疾病,其具有較高的發(fā)病率和致殘率,較常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,患者往往表現(xiàn)為頭部疼痛劇烈,若不及時(shí)采取合理的治療手段,極易發(fā)生梗阻性腦積水等并發(fā)癥,直接威脅患者的生命健康[1,2]。臨床治療該疾病往往采取動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),較常見(jiàn)的入路方式為經(jīng)翼點(diǎn)入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路[3]。翼點(diǎn)入路需要暴露顱底,剝離顳肌或部分橫斷顳肌,術(shù)后易出現(xiàn)顳肌萎縮、張口困難等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量;而眶上外側(cè)入路的切口靠近發(fā)際緣,切口長(zhǎng)度比翼點(diǎn)入路短,且只需要切開(kāi)部分顳肌,對(duì)顳肌的損傷減少,術(shù)中去除的骨瓣面積減小,因此減少了腦膜中動(dòng)脈顯露出血的幾率。此外,眶上外側(cè)入路關(guān)顱時(shí)間較翼點(diǎn)入路短,降低了感染機(jī)會(huì),被臨床上廣泛應(yīng)用[4]。本研究主要對(duì)比分析經(jīng)翼點(diǎn)入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療效果,從而為臨床提供更好的入路選擇,提高手術(shù)的安全性,減少患者的損傷?,F(xiàn)就研究結(jié)果報(bào)道如下。

        資料與方法

        一、一般資料

        選取廊坊愛(ài)德堡醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年2月至2018年5月收治的顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者50例,研究組(經(jīng)眶上外側(cè)入路,25例):男性14例,女性11例,年齡范圍47~76歲,年齡(52.36±11.29)歲;術(shù)前Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)7例;對(duì)照組(經(jīng)翼點(diǎn)入路,25例):男性13例,女性12例,年齡范圍46~78歲,年齡(52.48±11.32)歲;術(shù)前Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)12例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)4例。2組患者的臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬知情同意并簽字。

        二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者經(jīng)頭顱CT檢查均屬于蛛網(wǎng)膜下腔出血,符合顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn):(2)年齡45~78歲;(3)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間低于3 d;(4)術(shù)前Hunt-Hess級(jí)均為Ⅰ~Ⅲ級(jí)。

        排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料存在缺陷;(2)具有嚴(yán)重的傳染性疾??;(3)合并重要臟器功能障礙;(4)合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??;(5)合并休克、腦血管痙攣或腦水腫等并發(fā)癥;(6)存在手術(shù)禁忌證;(7)依從性差。

        三、手術(shù)方式

        經(jīng)翼點(diǎn)入路:患者取仰臥位,適當(dāng)抬高上半身且保持頭部偏至病變的對(duì)側(cè),以顴弓上緣為切口點(diǎn)行半圓形的手術(shù)切口,將皮膚與皮下組織切開(kāi),確保其結(jié)締組織與骨膜處于游離狀態(tài),同時(shí)以翼點(diǎn)為基點(diǎn)在顱骨上方鉆孔,采用銑刀弧形將其顱骨骨瓣切開(kāi),并將硬腦膜切開(kāi)后解剖腦池,確保顱內(nèi)結(jié)構(gòu)能充分暴露,分離且取出動(dòng)脈瘤體,最終常規(guī)將手術(shù)切口縫合即可。

        經(jīng)眶上外側(cè)入路:術(shù)前需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情,待各生命體征穩(wěn)定后合理指導(dǎo)其取仰臥位,以額部發(fā)際線邊緣為基點(diǎn)行8~10 cm的手術(shù)切口,采用電刀將肌皮瓣分離,充分暴露眶上緣及顳弓前部,同時(shí)以額顳后上方為基點(diǎn),利用電鉆向額底方向進(jìn)鉆,切開(kāi)額骨且弧形剪開(kāi)硬腦膜,形成骨瓣后將前顱底骨性突起位置磨除,釋放腦脊液后確保其顱內(nèi)壓降低。將頸內(nèi)動(dòng)脈池切開(kāi)后需充分暴露瘤頸,最終常規(guī)將其手術(shù)切口縫合即可。

        四、觀察指標(biāo)

        (1)術(shù)后測(cè)定2組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨窗范圍、骨質(zhì)缺損與住院時(shí)間,各指標(biāo)改善度與治療效果成正比;(2)術(shù)前術(shù)后取患者空腹?fàn)顟B(tài)下5 mL的靜脈血,實(shí)施離心處理且將血清分離(3000 g,10 min),以酶聯(lián)免疫吸附法為基點(diǎn),測(cè)定2組患者血清腦損傷因子NSE與S100β 水平,各指標(biāo)與治療效果成反比;(3)統(tǒng)計(jì)2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括顳淺動(dòng)脈損傷、顳肌萎縮、腦脊液漏及顱內(nèi)感染,并發(fā)癥發(fā)生率與治療效果成反比;(4)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)秀(4~5分):患者臨床癥狀基本消失,存在輕微的神經(jīng)癥狀,生活自理;良好(2~3分):患者臨床癥狀好轉(zhuǎn),神經(jīng)癥狀嚴(yán)重,植物人狀態(tài);死亡(1分)。優(yōu)良率(優(yōu)秀率+良好率)與治療效果成正比[5]。

        五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,臨床指標(biāo)及血清腦損傷因子NSE與S100β 水平等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        結(jié)果

        一、2組患者臨床指標(biāo)比較

        研究組較對(duì)照組的切口長(zhǎng)度小,手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間短,術(shù)中出血量少,骨窗范圍小且骨窗缺損度低,患者住院時(shí)間短,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

        二、2組患者血清腦損傷因子NSE與S100β 水平的比較

        術(shù)前2組患者各指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后研究組的NSE與S100β 水平均較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

        三、2組患者GOS預(yù)后評(píng)分比較

        研究組的GOS評(píng)分優(yōu)良率為96%,高于對(duì)照組的16%,2組患者優(yōu)良率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

        表1 2組臨床指標(biāo)對(duì)比()

        表1 2組臨床指標(biāo)對(duì)比()

        表2 2組血清腦損傷因子NSE與S100β 水平對(duì)比(,μg/L)

        表2 2組血清腦損傷因子NSE與S100β 水平對(duì)比(,μg/L)

        表3 2組患者GOS預(yù)后評(píng)分比較[例(%)]

        四、2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

        研究組的顳肌萎縮、腦脊液漏、顱內(nèi)感染及顳淺動(dòng)脈損傷的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表4)。

        表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

        討論

        隨著現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,臨床治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤往往采取動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),具有良好的治療效果[6,7]。傳統(tǒng)手術(shù)往往是經(jīng)翼點(diǎn)入路,其屬于處理鞍區(qū)與鞍上病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路方式,可切實(shí)到達(dá)機(jī)體顱底區(qū)域的鞍區(qū)或基底動(dòng)脈頂端,但其容易損傷面神經(jīng),特別容易損傷額支,影響最終的治療效果;而經(jīng)眶上外側(cè)入路充分利用患者的側(cè)裂前方與額下外側(cè)的顱底間隙,可有效夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤,臨床上被廣泛應(yīng)用[8]。本研究主要對(duì)比分析經(jīng)翼點(diǎn)入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的術(shù)后療效。

        翼點(diǎn)入路以患者病情實(shí)際情況為基點(diǎn),將蝶骨嵴切除且對(duì)外側(cè)裂實(shí)施解剖,最終形成的錐形空間有利于充分暴露對(duì)側(cè)腦底面,完成開(kāi)顱后以側(cè)裂為基點(diǎn),充分暴露兩側(cè)的額葉與顳葉,提高治療效果,但開(kāi)顱時(shí)間長(zhǎng)或蝶竇開(kāi)放極易造成患者的腦脊液漏出,病情嚴(yán)重者可能會(huì)發(fā)生顱內(nèi)感染,同時(shí)手術(shù)期間將患者的顳肌過(guò)度剝離可能造成顳肌萎縮,使得最終的治療效果欠佳[9-11]。經(jīng)眶上外側(cè)入路主要是以顱底腦池為基點(diǎn),將其作為重要的自然解剖間隙,充分吸除腦脊液確保腦組織較為柔軟,同時(shí)切開(kāi)腱膜與肌肉瓣后翻起顱骨,切開(kāi)腱膜時(shí)只需切開(kāi)顳肌前部,可避免損傷患者的面部神經(jīng)分支,這也是患者術(shù)中出血量較少的原因[12,13]。另外,經(jīng)眶上外側(cè)入路不需咬除蝶骨嵴,有利于縮小骨質(zhì)缺損的范圍,無(wú)需徹底分離外側(cè)裂,避免患者的腦組織充分暴露,對(duì)機(jī)體的牽拉損傷較小,同時(shí)該入路方式無(wú)需充分暴露患者側(cè)裂外側(cè)的顳葉部分,可明顯縮小骨窗,避免蝶竇開(kāi)放造成腦脊液外露,降低不良反應(yīng)(顱內(nèi)感染或顳肌萎縮等)發(fā)生率,具有可靠性、時(shí)效性及安全性[14,15]。

        本研究中2組患者術(shù)前血清腦損傷因子NSE與S100β 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后與對(duì)照組比較,研究組的NSE與S100β 水平低,各臨床指標(biāo)改善顯著,GOS預(yù)后評(píng)分較高,不良反應(yīng)發(fā)生率低。由此表明,對(duì)顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者采取經(jīng)眶上外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療手術(shù)切口較小,顳肌剝離范圍小,相應(yīng)的顳淺動(dòng)脈損傷率低,進(jìn)而術(shù)中出血量少,同時(shí)減少無(wú)效的暴露有利于縮短骨窗范圍,緩解骨質(zhì)缺損程度,并且充分暴露額底能滿足經(jīng)眶上外側(cè)入路的標(biāo)準(zhǔn)化要求,其屬于現(xiàn)代化新型的手術(shù)入路方式,具有微創(chuàng)性與安全性,往往在Hunt-Hess分級(jí)是Ⅰ~Ⅲ級(jí)的患者中較為適用。

        綜上所述,與翼點(diǎn)入路相比,對(duì)顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者采用眶上外側(cè)入路可以明顯提高臨床療效,是較好的可選術(shù)式,值得臨床上推廣。

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