李 超，葛 豐，何 勍，阮狄克

中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100048

脊髓型頸椎?。–SM）是造成頸椎嚴(yán)重神經(jīng)損傷的常見原因，往往需要進(jìn)行手術(shù)減壓［1-2］。前路頸椎椎體次全切除術(shù)是一種有效的前路減壓方式，可以直接切除頸髓前方的致壓物，尤其適用于椎體后縱韌帶骨化及骨贅巨大的病例［3-4］。在椎體次全切除后，使用Cage填塞減壓椎體骨顆粒進(jìn)行椎體重建是目前廣泛應(yīng)用的方式，而在Cage出現(xiàn)之前，一般取自體髂骨塊進(jìn)行植骨重建［5］。與既往的髂骨植骨方式相比，Cage植骨可有效避免取骨區(qū)疼痛等并發(fā)癥，但其過于堅(jiān)強(qiáng)，存在造成應(yīng)力遮擋及遠(yuǎn)期下沉的可能性［6］。本課題組在前期研究［7］基礎(chǔ)上，對2013年1月—2015年12月采用前路頸椎單椎體次全切除術(shù)并Cage填充自體碎骨植骨治療的CSM患者資料進(jìn)行回顧性分析，并與2000年3月—2004年12月采用單椎體次全切除術(shù)并自體髂骨塊植骨治療的患者資料進(jìn)行對比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年3月—2004年12月采用單椎體次全切除術(shù)并自體髂骨塊植骨治療CSM患者21例（A組），其中男13例、女8例，年齡（51.9±8.8）歲；椎體切除節(jié)段：C46例，C513例，C62例。2013年1月—2015年12月采用前路頸椎單椎體次全切除術(shù)并Cage填充自體碎骨植骨治療CSM患者32例（B組），其中男20例、女12例，年齡（53.1±9.1）歲；椎體切除節(jié)段：C410例，C518例，C64例。2組病例均為單椎體次全切除、ABC鋼板（蛇牌，德國）固定，手術(shù)均由何勍和阮狄克教授主刀完成。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取仰臥位，頭偏向左側(cè)，根據(jù)手術(shù)切除椎體節(jié)段選擇鎖骨上2 ～ 4橫指距離沿頸橫紋方向行橫切口，自血管鞘與內(nèi)臟鞘間鈍性分離到達(dá)頸前。透視定位手術(shù)節(jié)段后切除上下椎間盤，兩側(cè)暴露鉤椎關(guān)節(jié)，后方暴露后縱韌帶。以咬骨鉗咬除椎體至椎體后壁，兩側(cè)同上下椎間隙寬度。自下方椎間隙向上交替以刮匙及1 mm椎板咬骨鉗咬除椎間隙后縱韌帶、椎體后緣皮質(zhì)骨，暴露硬膜囊，完成減壓。測量椎體間缺損長度，A組于患者髂前取相應(yīng)長度三面皮質(zhì)骨，修整后置入椎體間并安裝鋼板；B組剪取Cage，長度較測量椎間缺損略長2 ～ 3 mm，且后緣較前緣略低，將咬除的椎體顆粒骨填塞入Cage并壓實(shí)，牽引頭顱下將Cage置入椎體間，前緣與椎體前緣平齊并安裝鋼板。常規(guī)放置引流管后縫合頸闊肌及皮內(nèi)，術(shù)后24 ～ 48 h拔除引流管并下床活動，術(shù)后常規(guī)佩戴頸托8周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前，術(shù)后3個月及末次隨訪時攝頸椎站立位正側(cè)位、過伸過屈動力位X線片，術(shù)后3 d僅拍攝正側(cè)位X線片，觀察指標(biāo)包括融合節(jié)段椎體間高度、融合節(jié)段角度、椎間活動度及棘突尖端距離、頸椎整體曲度。融合節(jié)段椎體間高度及角度測量采用Emery法［8］，融合節(jié)段上位椎體上終板連線和下位椎體下終板連線間的夾角為椎體間角度，連線中點(diǎn)間距離為椎體間高度。頸椎整體曲度為C2與C7椎體后緣延長線間的夾角。棘突間活動度＞ 2 mm者定義為可疑不融合病例，進(jìn)一步行CT重建，以評估融合情況。末次隨訪時椎體間高度較術(shù)后丟失＞ 3 mm為置入物沉降。術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分［9］評價臨床功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對2組融合節(jié)段椎體間高度和角度、頸椎整體曲度及JOA評分進(jìn)行方差分析；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時間105 ～ 182（145.0±22.8）min，B組手術(shù)時間92 ～ 163（130.2±25.2）min，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。A組術(shù)中出血量65 ～ 123（85.1±18.8）mL，B組術(shù)中出血量30 ～ 73（50.4±13.3）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。A組隨訪（22.5±4.1）個月，B組隨訪（20.0±3.8）個月。2組均無內(nèi)固定松動、斷裂及植骨塊或Cage明顯移位發(fā)生。A組1例發(fā)生取骨區(qū)血腫，無感染，對癥治療后吸收。B組1例術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫，造成脊髓壓迫，急診行血腫清除手術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀逐步改善。A組1例患者術(shù)后3年隨訪時發(fā)現(xiàn)近端假關(guān)節(jié)形成，融合節(jié)段棘突尖部活動度＞ 3 mm，進(jìn)一步行CT檢查，明確為植骨不融合，但患者無明顯頸部不適癥狀，神經(jīng)功能改善明顯；B組未發(fā)現(xiàn)融合不良患者。

術(shù)后3 d及末次隨訪時2組融合節(jié)段椎體間高度、融合節(jié)段角度及頸椎整體曲度與術(shù)前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。末次隨訪時，B組融合節(jié)段椎體間高度低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）；B組沉降率（11/32，34.3%）高于A組（5/21，23.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。術(shù)后3 個月及末次隨訪時2組JOA評分與術(shù)前相比均顯著改善，末次隨訪時2組JOA評分較術(shù)后3個月有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）；2組末次隨訪時發(fā)生沉降患者JOA評分與未發(fā)生沉降者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2），并未影響遠(yuǎn)期臨床療效。B組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 2組椎體間高度及角度變化Tab. 1 Intervertebral height and angle change of 2 groups

表2 2組JOA評分Tab. 2 JOA scores of 2 groups

3 討 論

CSM及后縱韌帶骨化癥是造成脊髓損傷癥狀的常見原因，通常需要手術(shù)治療。前路頸椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療CSM的重要手術(shù)方式，前路減壓可以直接去除脊髓前方的壓迫、重建頸椎穩(wěn)定性并恢復(fù)頸椎曲度［1-2］。對于≥2個節(jié)段的椎間盤病變，前路頸椎常見的減壓方式包括多節(jié)段椎間盤切除及椎體次全切除術(shù)，相較于椎間盤切除術(shù)，椎體次全切除術(shù)可以更安全有效地切除椎體后緣體積較大的骨贅及骨化的后縱韌帶［3-4］。減壓缺損區(qū)的重建既往采用的方法是自體髂骨植骨，并一度被當(dāng)作前路頸椎減壓植骨融合方式的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在取骨區(qū)殘留疼痛、局部感染及血腫形成的風(fēng)險，尤其對于椎體次全切除術(shù)，需取體積較大的髂骨塊，患者術(shù)后常出現(xiàn)系腰帶時的不適感［5］。頸椎Cage的出現(xiàn)避免了取骨區(qū)發(fā)生潛在并發(fā)癥的風(fēng)險，并可有效利用減壓后的椎體骨進(jìn)行填充植骨［8，10］。

頸椎前路鋼板經(jīng)歷了第一代的非鎖定雙皮質(zhì)螺釘固定鋼板、第二代的鎖定單皮質(zhì)螺釘限制性鋼板、第三代的鎖定單皮質(zhì)螺釘非限制性鋼板［11-13］。第三代的非限制性鋼板允許螺釘相對于鋼板存在角度及頭尾端的滑動［14］，除了可分配更多的應(yīng)力負(fù)荷于椎體間植骨處外，還可適配植骨融合界面早期部分吸收可能形成的微小縫隙，利于植骨的融合［15-16］。盡管頸椎非限制性鋼板較限制性鋼板有諸多生物力學(xué)優(yōu)勢，但Ragab等［17］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究表明，限制性鋼板與非限制性鋼板在植骨融合率、融合時間及沉降率方面相比并沒有顯著性差異。同樣的結(jié)論在Goldberg等［18］的研究中亦被證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，Cage植骨與既往髂骨植骨的融合率相當(dāng)，同時可避免取骨區(qū)的相關(guān)并發(fā)癥，具有一定的優(yōu)勢。

圖1 Cage填充自體碎骨植骨病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case treated by Cage-filled autologous bone grafting

Cage植骨隨訪時可觀察到較高的沉降率，雖然這種沉降現(xiàn)象并未顯著影響臨床療效及融合率，但過多的沉降無疑會造成局部椎體間高度及角度的丟失［19］。如果在減壓過程中對椎體終板破壞過多，或患者有較明顯的骨質(zhì)疏松，終板及終板下骨的強(qiáng)度不足，則會造成更顯著的沉降，進(jìn)而可能影響臨床療效。目前臨床上廣泛采取術(shù)中根據(jù)減壓椎體間隙高度臨時剪裁Cage，這種剪裁會在鈦籠兩端留有多個尖銳的角狀突出，如果終板強(qiáng)度不足，局部的高應(yīng)力配合非限制性鋼板的使用則可能發(fā)生較顯著的沉降。對于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎采用非限制性鋼板結(jié)合Cage融合固定的模式，術(shù)前對高齡患者的骨質(zhì)情況進(jìn)行評估是必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是髂骨植骨還是Cage植骨，術(shù)后3個月隨訪時的JOA評分較術(shù)前均顯著提高，末次隨訪時仍進(jìn)一步提高，提示CSM術(shù)后臨床功能康復(fù)過程較長，但主要的臨床功能恢復(fù)階段是術(shù)后早期。臨床功能的恢復(fù)主要取決于減壓及融合的效果，與植骨及固定方式無明顯關(guān)系。相較多節(jié)段椎間盤切除，椎體次全切除術(shù)并髂骨塊植骨的融合部位僅為頭尾兩端，可降低假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率［20-21］。這種機(jī)制在Cage填塞減壓顆粒骨植骨時不復(fù)存在，但從臨床隨訪中可觀察到Cage植骨在單椎體切除時仍可獲得良好的融合效果，提示Cage填塞減壓顆粒骨植骨的融合效果是確切的，但要明確獲得Cage植骨融合的影像學(xué)證據(jù)較傳統(tǒng)的髂骨植骨困難，即使使用CT重建觀察植骨融合界面仍較困難，融合的判斷主要依靠融合節(jié)段活動度等間接證據(jù)。

綜上所述，前路頸椎單椎體次全切除術(shù)治療CSM，與采用傳統(tǒng)髂骨塊植骨融合相比，術(shù)中采用Cage填充自體碎骨植骨可獲得相近的影像學(xué)及臨床療效，Cage沉降并未顯著影響遠(yuǎn)期療效。