葉青青，劉先春，董 銳，吳 峰，董克成，馮定祥

皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院骨科，宿州 234000

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療，且術(shù)后可獲得滿意的影像學(xué)和臨床療效［1-3］。融合器沉降是TLIF術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，既往文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為13% ～ 50%［4-6］。融合器沉降常伴隨椎間隙高度的丟失，甚至再次誘發(fā)腰腿痛，顯著影響手術(shù)效果和患者生活質(zhì)量［7-8］。融合器沉降的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括年齡、骨密度、融合器大小和型號(hào)等［8-10］。終板位于融合器與椎體交界區(qū)，其形態(tài)學(xué)特征及相關(guān)生物力學(xué)因素對(duì)術(shù)后融合器沉降的影響逐漸被重視。本研究通過(guò)回顧性分析接受TLIF治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者的臨床和影像學(xué)資料，評(píng)估不同椎體終板形態(tài)對(duì)術(shù)后融合器沉降發(fā)生率的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎退行性疾病并接受TLIF治療；②術(shù)后隨訪≥ 2年；③影像學(xué)資料完整，包括術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)腰椎正側(cè)位X線片及術(shù)前腰椎MRI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎手術(shù)史；②既往脊柱骨折、腫瘤及其他脊柱疾患；③合并退行性腰椎側(cè)凸（Cobb角＞10°）；④腰椎滑脫Meyerding分型［11］＞Ⅱ度 ；⑤術(shù)后即刻CT檢查示骨性終板損傷及融合器沉降。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2015年1月—2016年8月在本院接受TLIF治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者75例，其中男35例、女40例，年齡46 ～ 76（59.7±16.1）歲 ；其中腰椎椎間盤突出癥（LDH）52例，崩裂性腰椎滑脫癥（ILS）8例，退行性腰椎滑脫癥（DLS）15例；手術(shù)節(jié)段為L(zhǎng)4/L548例，L5/S127例。

1.2 影像學(xué)測(cè)量及分組

采用Surgimap Spine軟件測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)腰椎側(cè)位X線片相關(guān)參數(shù)。①椎間隙高度：手術(shù)節(jié)段上位椎體下終板與下位椎體上終板前緣、中間、后緣間的距離。椎間隙高度（mm）=（前緣高度+中間高度+后緣高度）/3。②椎間孔高度：上位椎體椎弓根下緣與下位椎體椎弓根上緣間的距離。③腰椎前凸角：L1和S1上終板間的夾角。④腰椎局部前凸角：手術(shù)節(jié)段上位椎體下終板與下位椎體上終板間的夾角。術(shù)后矯正率（%）=（術(shù)后參數(shù)測(cè)量值-術(shù)前參數(shù)測(cè)量值）/術(shù)前參數(shù)測(cè)量值；末次隨訪矯正率（%）=（末次隨訪參數(shù)測(cè)量值-術(shù)前參數(shù)測(cè)量值）/術(shù)前參數(shù)測(cè)量值；矯正丟失率（%）=術(shù)后矯正率-末次隨訪矯正率。

根據(jù)Pappou等［12］的方法，在腰椎矢狀位MRI T1加權(quán)像沿終板前后緣劃1條直線，終板曲線光滑或與直線重合者納入終板規(guī)則組（A組）；終板曲線不光滑，有突起或贅生物超出直線者納入終板不規(guī)則組（B組）。當(dāng)同一節(jié)段椎間盤上下終板形態(tài)不同時(shí)，按就重原則（如上終板規(guī)則，下終板不規(guī)則，則定義該節(jié)段終板形態(tài)為不規(guī)則）。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，54例患者納入A組，21例患者納入B組。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 一般資料Tab. 1 General data

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

參照Kim等［13］的研究，根據(jù)末次隨訪時(shí)融合節(jié)段上/下終板塌陷距離將融合器沉降分為輕度沉降（≥2 mm且＜ 4 mm）和重度沉降（≥4 mm）。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［14］評(píng)估患者腰椎功能，采用腰痛和下肢痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［15］評(píng)估患者生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用表示，2組患者影像學(xué)及臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)比較2組患者末次隨訪時(shí)融合器沉降發(fā)生率；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪2.0 ～ 3.9（2.7±0.7）年。末次隨訪時(shí)，B組椎間隙高度及腰椎局部前凸角矯正丟失率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；2組椎間孔高度和腰椎前凸角矯正率無(wú)明顯丟失（表2）。2組患者末次隨訪時(shí)ODI及腰痛、下肢痛VAS評(píng)分較術(shù)前顯著改善，且末次隨訪時(shí)B組腰痛VAS評(píng)分顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)，16例（21.3%）患者發(fā)生融合器沉降，A組7例（13.0%），B組9例（42.9%）；其中重度沉降3例，A組1例，B組2例。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1，2。

3 討 論

椎體終板作為椎間盤與椎體的交界區(qū)域，具有協(xié)助椎間盤緩沖軀干縱向應(yīng)力的作用［16-17］。伴隨椎間盤的退行性變，椎體終板常因承受更大的軸向負(fù)荷而出現(xiàn)不同程度的退行性變［12，18］。Farshad-Amacker等［19］通過(guò)回顧性分析90例退行性腰椎疾病患者的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)隨著椎間盤退行性變的逐漸加重，椎體終板形態(tài)從規(guī)則向不規(guī)則變化。然而，術(shù)前不同終板形態(tài)對(duì)TLIF術(shù)后融合器沉降的發(fā)生率及腰椎矢狀面形態(tài)的影響尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究末次隨訪時(shí)共16例（21.3%）發(fā)生融合器沉降，終板不規(guī)則者9例（42.9%），其發(fā)生率顯著高于規(guī)則組（13.0%），提示椎體終板不規(guī)則是TLIF術(shù)后融合器沉降的危險(xiǎn)因素。Lim等［20］的生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，椎體終板出現(xiàn)多個(gè)局部缺損時(shí)，其終板強(qiáng)度和載荷均降低，本研究與上述研究結(jié)果一致。

表2 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

終板不規(guī)則患者術(shù)后易發(fā)生融合器沉降的原因可能與終板的生物力學(xué)性能改變有關(guān)。Pappou等［12］報(bào)道終板形態(tài)不規(guī)則患者術(shù)前即存在較嚴(yán)重的椎間盤退行性變和終板局部缺損。椎體終板因退行性變重塑，發(fā)生骨質(zhì)增生，局部剛性增加而緩沖能力下降，置入融合器后，僵硬的終板會(huì)導(dǎo)致接觸應(yīng)力的集中點(diǎn)由終板椎體骨轉(zhuǎn)移至終板表面。本研究采用的融合器形態(tài)均為腎形，上下均有1個(gè)橢圓形弧度，其目的是為了使融合器與終板有更好的貼合度。但是，對(duì)于終板形態(tài)不規(guī)則的患者而言，融合器與終板的接觸面積反而減少，融合器置入后應(yīng)力集中在交界面，故術(shù)后易發(fā)生融合器沉降。

末次隨訪時(shí)，終板不規(guī)則患者椎間隙高度及腰椎局部前凸角矯正率丟失明顯，且顯著高于終板規(guī)則患者，2組患者椎間孔高度無(wú)明顯丟失，該結(jié)果與Massie等［21］和Lang等［22］的研究結(jié)果一致，分析其原因，可能與終板不規(guī)則患者術(shù)后即刻融合器的沉降有關(guān)，TLIF術(shù)中腰椎曲度的重建主要依靠椎間隙前高后低和前凸角的恢復(fù)，而融合器沉降者的椎間隙高度和局部前凸角丟失明顯，從而導(dǎo)致腰椎前凸矯正丟失。TLIF術(shù)中應(yīng)用的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)可提供強(qiáng)大支撐，避免因前柱椎間隙高度丟失引起中后柱椎間孔高度的下降［23-25］。上述研究結(jié)果表明，終板不規(guī)則患者TLIF術(shù)后更易發(fā)生融合器沉降，且常合并椎間隙高度的丟失，但對(duì)椎間孔高度無(wú)顯著影響。

本研究2組患者末次隨訪時(shí)ODI及下肢痛VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，但終板不規(guī)則患者腰痛VAS評(píng)分顯著高于終板規(guī)則患者?？赡茉蛟谟?，椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)大的后路支撐作用可有效維持椎間孔高度，避免誘發(fā)下肢疼痛癥狀。但終板不規(guī)則患者腰椎局部前凸角丟失率（21.2%）顯著高于終板規(guī)則患者（3.8%），Choi等［26］的研究結(jié)果顯示，當(dāng)術(shù)后腰椎前凸角丟失或重建不足、與骨盆入射角不匹配時(shí)，患者易產(chǎn)生下腰痛癥狀。因此，對(duì)椎體終板不規(guī)則且腰椎前凸角丟失明顯的患者可采取前路椎間融合術(shù)、斜外側(cè)椎間融合術(shù)或極外側(cè)椎間融合術(shù)等以有效重建腰椎前凸。

針對(duì)終板形態(tài)不規(guī)則患者術(shù)后易發(fā)生融合器沉降的現(xiàn)象，在診療中應(yīng)注意：①術(shù)前仔細(xì)識(shí)別椎體終板形態(tài)，終板形態(tài)不規(guī)則患者應(yīng)常規(guī)完善骨密度檢查，必要時(shí)行抗骨質(zhì)疏松治療；②選擇合適型號(hào)的融合器，術(shù)中注意保護(hù)椎體終板，在融合器周圍充分植骨，避免置入過(guò)大的融合器造成終板后份的損傷；③合理放置融合器，Hou等［27］通過(guò)尸體研究發(fā)現(xiàn)，相較于椎體終板中央部分骨質(zhì)，終板外周骨質(zhì)的皮質(zhì)骨含量高、抗壓性強(qiáng)，融合器置于終板前外側(cè)或橫跨終板中央?yún)^(qū)可有效降低術(shù)后融合器沉降的發(fā)生率。

本研究的局限性。①TLIF術(shù)后未能常規(guī)行腰椎CT檢查，無(wú)法排除術(shù)中醫(yī)源性終板損傷的可能。②CT檢查是評(píng)估椎間隙及椎間孔高度的金標(biāo)準(zhǔn)，故本研究在X線片上測(cè)量患者椎間隙及椎間孔高度可能存在誤差。③本研究?jī)H回顧性分析患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的資料，未詳細(xì)統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)生融合器沉降的具體時(shí)間。

綜上，終板不規(guī)則患者術(shù)前常存在嚴(yán)重的椎間盤退行性變，盡管術(shù)后可獲得較好的椎間隙高度重建，但在隨訪過(guò)程中融合器沉降發(fā)生率顯著高于終板規(guī)則患者。對(duì)于終板形態(tài)不規(guī)則患者，術(shù)前應(yīng)完善骨密度檢查，必要時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療；術(shù)中注意仔細(xì)操作，保護(hù)終板，避免術(shù)后融合器沉降的發(fā)生。