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        控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的短期隨訪研究

        2020-01-03 02:05:06
        關(guān)鍵詞:階梯式控制性硬膜

        (臨汾市人民醫(yī)院,山西 臨汾 041000)

        顱腦損傷是神經(jīng)外科嚴(yán)重疾病,多由直接或間接暴力導(dǎo)致,臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、感覺障礙、肢體癱瘓等,病情進(jìn)展迅速,若未得到及時(shí)有效治療,死亡率可高達(dá)30%~60%,嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。手術(shù)是治療重型顱腦損傷有效手段,傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)為主要手術(shù)方式,能徹底清除血腫,降低顱內(nèi)壓,但術(shù)中、術(shù)后可引發(fā)急性腦膨出、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響手術(shù)療效??刂菩噪A梯式大骨瓣減壓術(shù)是傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)改良方式,已逐漸應(yīng)用于臨床。本研究旨在探討控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)的治療效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本研究選取2016年10月~2018年10月臨汾市人民醫(yī)院重型顱腦損傷患者64例,經(jīng)醫(yī)院院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),按照手術(shù)方案不同分為研究組(n=32)和參照組(n=32)。參照組男21例,女11例,年齡22~70歲,平均(46.15±11.84)歲,受傷至入院時(shí)間0.5~2.0 h,平均(1.13±0.29)h,入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3~8分,平均(5.41±1.06)分,致傷原因:硬物打擊傷3例,墜落傷12例,車禍傷14例,其他致傷3例;研究組男20例,女12例,年齡23~71歲,平均(46.89±11.92)歲,受傷至入院時(shí)間0.6~2.5 h,平均(1.54±0.42)h,入院時(shí)GCS評(píng)分3~8分,平均(5.07±0.98)分,致傷原因:硬物打擊傷4例,墜落傷11例,車禍傷15例,其他致傷2例。兩組臨床資料均衡可比(P>0.05)。

        納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)顱腦CT檢查確診為重型顱腦損傷;入院時(shí)GCS評(píng)分3~8分;患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):輕中型顱腦損傷;惡性腫瘤者;免疫系統(tǒng)疾病者;凝血功能異常者;合并失血性休克;既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;單純硬腦膜外血腫。

        1.2 方法

        兩組入院后均給予脫水、利尿等對(duì)癥治療,全麻。

        參照組 行傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù):行額顳頂部大問號(hào)形切口,去除骨瓣6cm×8cm,硬膜剪開,清除顱內(nèi)失活腦組織、血腫,若顱內(nèi)壓控制不理想,則切除額葉、顳葉非功能區(qū)腦組織,進(jìn)行減壓,減張修補(bǔ),縫合,置引流管,關(guān)顱。

        研究組 行控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù):于手術(shù)對(duì)側(cè)側(cè)腦室前角置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭,記錄初始顱內(nèi)壓,腦脊液引流初步減壓;額顳部作一切口,切開頭皮,血腫最厚處鉆孔,形成骨窗(約2 cm×2 cm),剪開硬膜,部分硬膜下血腫控制性吸出,進(jìn)一步減壓;去除骨瓣,擴(kuò)大骨窗至12 cm×15 cm,硬腦膜分次切開,逐漸釋放血腫,逐步降低顱內(nèi)壓;硬膜完全剪開,清除硬膜下殘余血腫、腦內(nèi)血腫,止血,腦腫脹明顯時(shí),可酌情切除非功能區(qū)腦組織。顱內(nèi)壓控制滿意后,減張修補(bǔ)硬膜,置引流管,關(guān)顱。兩組術(shù)后均給予吸氧、降低顱內(nèi)壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血等治療。

        1.3 觀察指標(biāo)

        a)對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、開始減壓時(shí)間、術(shù)中出血量。b)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。c)術(shù)后隨訪6個(gè)月,比較兩組預(yù)后情況,以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估,5分:有輕度缺陷但恢復(fù)正常生活;4分:輕度殘疾但能在保護(hù)下工作,可獨(dú)立生活;3分:重度殘疾清醒,日常生活需照料;2分:僅有最小反應(yīng),植物生存;1分:死亡。預(yù)后良好:4~5分;預(yù)后不良:1~3分。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(見表1)

        表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

        2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表2)

        表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例

        2.3 預(yù)后情況

        術(shù)后隨訪6個(gè)月,無(wú)失訪病例。研究組預(yù)后不良11例,預(yù)后良好21例;參照組預(yù)后不良19例,預(yù)后良好13例。研究組預(yù)后良好率65.63%(21/32)高于參照組40.63%(13/32),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.02,P=0.04)。

        3 討論

        顱腦損傷多由直接或間接暴力導(dǎo)致,發(fā)病過程為動(dòng)態(tài)病理過程,損傷后繼發(fā)性腦損傷如腦缺血、腦水腫為加重病情關(guān)鍵因素。因此,有效治療方式十分重要。目前,臨床常采用以大骨瓣減壓為主手術(shù)方式治療重型顱腦損傷,傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)能快速?gòu)氐浊宄龎乃滥X組織、血腫,降低顱內(nèi)壓,恢復(fù)正常腦灌注壓。但多項(xiàng)研究表明,重型顱腦損傷可引發(fā)壓力填塞效應(yīng),抑制顱內(nèi)血腫形成,而過快降低顱內(nèi)壓可增加繼發(fā)腦出血、腦膨出風(fēng)險(xiǎn),影響長(zhǎng)期預(yù)后[2,3]。

        控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)為傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)改良方式,能于短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)持續(xù)、緩慢降低顱內(nèi)壓,與傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)相比,優(yōu)勢(shì)在于:a)于開骨瓣之前,置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭,引流腦脊液,能降低顱內(nèi)壓,術(shù)后可留置7~14 d,能有效監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,為術(shù)后評(píng)估病情、顱內(nèi)壓變化及降顱內(nèi)壓應(yīng)用藥物、措施提供直觀依據(jù),同時(shí)可充分引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓,進(jìn)而減少術(shù)后腦積水、腦血管痙攣發(fā)生[4]。b)逐級(jí)分步剪開硬腦膜,可緩慢、逐步降低腦壓,避免快速減壓所致腦血管扭曲、腦組織移位,有效防止腦膨出形成。c)緩慢減壓能防止術(shù)中由于突然失去填塞效應(yīng)造成血管損傷,減少顱內(nèi)血腫發(fā)生。d)控制性降低顱內(nèi)壓,可保護(hù)血管,避免缺血再灌注損傷,還可保護(hù)血管運(yùn)動(dòng)中樞,降低血管通透性,減輕腦腫脹癥狀。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組手術(shù)時(shí)間、開始減壓時(shí)間較參照組短,術(shù)中出血量較參照組少,并發(fā)癥發(fā)生率9.38%低于參照組31.25%,提示重型顱腦損傷行控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療,能縮短手術(shù)時(shí)間、開始減壓時(shí)間,減少術(shù)中出血量,降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),研究組預(yù)后良好率65.63%高于參照組40.63%,提示重型顱腦損傷行控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療,能改善預(yù)后。

        綜上可知,重型顱腦損傷行控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療,能縮短手術(shù)時(shí)間、開始減壓時(shí)間,減少術(shù)中出血量,降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善預(yù)后,值得推廣。

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