梁春聯(lián)，章 琳，權(quán)曉娟，李秀麗

0 引言

特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中最常見的類型，是一種進(jìn)行性、致死性的慢性肺纖維化疾病，發(fā)病率逐年升高。本病預(yù)后與肺癌相同，確診后的平均生存期是3～5年。由于病因和發(fā)病機(jī)制不明，迄今為止，對于IPF尚無特異有效的治療方法。吡非尼酮(Pirfenidone)是一種小分子吡啶酮類化合物，細(xì)胞試驗(yàn)和動(dòng)物研究表明，其具有抗炎、抗纖維化、抗氧化等作用[1-2]。國外多中心臨床試驗(yàn)顯示，吡非尼酮能夠延緩IPF患者肺功能的下降，減少6分鐘步行距離下降的幅度，延長患者的疾病無進(jìn)展生存期，降低死亡率[3-6]。2015年ATS/ERS/JRS/ALAT國際IPF治療指南中將吡非尼酮列為推薦用藥。本研究通過觀察吡非尼酮對IPF患者肺功能指標(biāo)的影響及不良反應(yīng)情況，進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性和安全性。同時(shí)對患者治療前后血清標(biāo)志物涎液化糖鏈抗原(Krebs von den lungen-6，KL-6)、趨化因子配體18(CC chemokine ligand 18，CCL18)、micoRNA-21(miR-21)的水平進(jìn)行檢測，分析吡非尼酮對其表達(dá)的影響，探討上述血清標(biāo)志物的病情監(jiān)測及藥效評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2019年2月在本院接受診療的輕、中度且病情處于穩(wěn)定期的IPF患者，共60例，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組30例。對照組男20例，女10例，平均年齡(65.4±4.9)歲，平均病程(16.80±6.26)個(gè)月。試驗(yàn)組男22例，女8例，平均年齡(63.0±5.7)歲，平均病程(17.17±7.65)個(gè)月。所有病例均符合2011年美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS/ERS/JRS/ALAT)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):①對吡非尼酮成分過敏或不耐受者;②合并明顯肝腎功能損害及其他重要臟器病變者;③入組前1個(gè)月內(nèi)曾接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或其他抗纖維化藥物治療者;④惡性腫瘤患者;⑤依從性差，不能按時(shí)服藥或定期復(fù)查者。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對照組給予吸氧、止咳、平喘等對癥治療，同時(shí)根據(jù)病情需要，必要時(shí)給予抗感染治療。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予吡非尼酮(生產(chǎn)廠家:北京康蒂尼藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20133376)400 mg，每日3次，餐后口服，療程共6個(gè)月。如患者出現(xiàn)病情急性加重或嚴(yán)重不良反應(yīng)，則減量或停藥并進(jìn)行對癥處理，停藥時(shí)間不大于2周者可繼續(xù)本次研究。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能 使用肺功能儀檢測用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)及一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值的百分比(DLco%pred)。

1.3.2 血清標(biāo)志物水平 所有患者于就診當(dāng)日及觀察期末抽取空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清KL-6(KL-6 ELISA試劑盒，日本Eidia有限公司)、CCL18(CCL18/PARC ELISA試劑盒，美國R& D公司)水平。實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測血清miR-21的表達(dá)，以U6作為內(nèi)參，結(jié)果采用2-ΔΔCT法分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別比例、年齡、吸煙史、病程、治療史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療后，對照組患者FVC%pred、FEV1%pred、DLco%pred均顯著降低(P<0.05);試驗(yàn)組FVC%pred、FEV1%pred與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DLco%pred降低(P<0.05)。治療后，試驗(yàn)組FVC%pred高于對照組(P<0.05)，而兩組FEV1%pred、DLco%pred比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組FVC%pred、FEV1%pred治療前后差值(治療前-治療后)小于對照組(P<0.01)，兩組DLco%pred差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后血清標(biāo)志物水平比較 由表3可見，治療后，對照組血清miR-21水平升高(P<0.01)，KL-6、CCL18與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組KL-6、miR-21、CCL18與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗(yàn)組miR-21水平低于對照組(P<0.05)，兩組CCL18差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組CCL18、miR-21差值小于對照組(P<0.05)，兩組KL-6差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

表2 兩組患者治療前后肺功能對比

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01;與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01

表3 兩組患者治療前后血清標(biāo)志物水平

注:與治療前比較，**P<0.01;與對照組比較，#P<0.05

2.4 對照組治療前后標(biāo)志物差值與肺功能差值的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，對照組觀察期前后血清KL-6、CCL18、miR-21差值與FVC%pred、DLco%pred、FEV1%pred差值間呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后標(biāo)志物差值與肺功能差值的相關(guān)性

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 試驗(yàn)組30例患者中，出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹部不適等消化道癥狀6例，皮疹和光過敏2例，轉(zhuǎn)氨酶升高3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為36.7%，程度多為輕至中度，患者均可耐受，無因不良反應(yīng)而停藥者。對照組無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

IPF的發(fā)病機(jī)制不明，目前尚無特異有效的治療手段，傳統(tǒng)治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等為主[8-9]，但療效不確切，且毒副作用大。吡非尼酮是全球第一個(gè)獲批治療IPF的藥物，研究顯示，其能減少多種刺激引起的炎性細(xì)胞聚積，減弱成纖維細(xì)胞受到生長因子(如:轉(zhuǎn)化生長因子β、血小板衍生生長因子等)刺激后引起的增殖、纖維化相關(guān)蛋白的產(chǎn)生以及細(xì)胞外基質(zhì)的合成及積聚[1-2，10]。此外，吡非尼酮能清除活性氧、抑制脂質(zhì)過氧化及脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物-丙二醛的活性[11]，具有抗炎、抗纖維化、抗氧化等作用。2016年《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專家共識》[12]中將吡非尼酮列為IPF治療的酌情推薦用藥。但目前國內(nèi)有關(guān)吡非尼酮療效的臨床報(bào)道較少。

本研究使用吡非尼酮對IPF患者進(jìn)行為期6個(gè)月的治療，觀察治療前后患者肺功能的變化，結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組FVC%pred高于對照組，表明PFD可延緩FVC的下降，這與吡非尼酮的CAPACITY、ASCENDⅢ期臨床試驗(yàn)報(bào)道一致[5-6]。同時(shí)，因IPF患者主要表現(xiàn)為限制性肺通氣功能障礙和彌散功能障礙。因此，本研究納入FEV1%pred、DLco%pred 2個(gè)指標(biāo)一并觀察。結(jié)果表明，吡非尼酮可減少患者FEV1%pred下降的幅度，但對于DLco%pred無明顯影響，提示吡非尼酮對彌散功能的改善作用不顯著。

研究表明，IPF患者血清KL-6、CCL18水平較健康對照顯著升高，且其水平高低與病情嚴(yán)重程度、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后有一定相關(guān)性[13-15]。其中，KL-6的研究報(bào)道最多，且已在日本等國家的臨床實(shí)踐中開展應(yīng)用。此外，有報(bào)道，IPF急性加重期激素沖擊治療有效的患者，其血清 KL-6 水平有明顯降低趨勢，提示血清 KL-6可作為激素治療效果的判定指標(biāo)[16]。Margaret等[17]對參與吡非尼酮CAPACITY、ASCEND試驗(yàn)患者的血漿蛋白標(biāo)志物水平進(jìn)行了回顧性檢測，經(jīng)薈萃分析后顯示，CCL8在各組中的表達(dá)及預(yù)后價(jià)值最穩(wěn)定。并且，有體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)表明，吡非尼酮可抑制U937來源的巨噬細(xì)胞的CCL18的表達(dá)[18]。此外，Prasse等[19]報(bào)道，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后肺功能有改善的IPF患者，其血清CCL18水平降低，提示CCL18可作為藥物治療后病情變化的一項(xiàng)判定指標(biāo)。

研究表明，血循環(huán)中miRNA的異常表達(dá)有望成為糖尿病、心血管病、肺癌等多種疾病的診斷標(biāo)志物[20]。有報(bào)道，IPF患者血清miR-21水平高于健康對照，并與疾病的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性[21]。因此，本研究選取上述3個(gè)血清標(biāo)志物分子進(jìn)行檢測，分析吡非尼酮對其表達(dá)水平的影響。結(jié)果顯示，吡非尼酮可降低miR-21的表達(dá)，對KL-6水平無明顯影響。與對照組相比，治療后試驗(yàn)組CCL18有降低趨勢，且兩組治療前后CCL18差值比較，試驗(yàn)組較對照組明顯減少，提示吡非尼酮對患者CCL18水平升高有一定抑制作用。

另外，國外學(xué)者提出，相較單一時(shí)間點(diǎn)的測定而言，血清標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化對病情演變的預(yù)測價(jià)值可能更大[22]。因此，本研究對對照組6個(gè)月觀察期前后各血清標(biāo)志物差值與肺功能差值間的相關(guān)性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)兩者間呈顯著負(fù)相關(guān)，這與本課題前期單一時(shí)間點(diǎn)的研究結(jié)果相一致。IPF患者的疾病發(fā)展過程存在較大的個(gè)體差異，單憑肺功能檢測并不能對病情做出準(zhǔn)確的判斷，而結(jié)合上述血清標(biāo)志物進(jìn)行綜合分析，評估的價(jià)值及有效性將會(huì)更高。

本研究顯示，使用吡非尼酮治療的過程中，患者主要不良反應(yīng)為胃腸道不適、肝功能異常、皮疹等，但程度均可耐受。

綜上所述，本研究證實(shí)，吡非尼酮可延緩IPF患者肺功能的惡化，且耐受性較好，安全度高，值得推廣。此外，吡非尼酮可抑制患者血清miR-21、CCL18的表達(dá)，因此，上述標(biāo)志物有望成為反映PFD療效的間接指標(biāo)，但是因?yàn)楸狙芯考{入的樣本量少、觀察時(shí)間短，上述結(jié)論尚需進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)，吡非尼酮影響標(biāo)志物表達(dá)的機(jī)制也有待進(jìn)一步探討。血清miRNA升高原因不明，吡非尼酮是否通過調(diào)控miR-21表達(dá)而影響其下游致病靶基因水平從而實(shí)現(xiàn)抗纖維化效應(yīng)尚有待進(jìn)一步探索，而進(jìn)一步研究CCL18在IPF發(fā)生中的作用不僅有望為IPF的發(fā)病機(jī)制提供線索，也可為吡非尼酮的療效途徑提供依據(jù)。另外，吡非尼酮對IPF其他血清標(biāo)志物水平的影響也有待探索。