李方燕 文勇 雷平貴 焦俊

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）是畢業(yè)后醫(yī)學繼續(xù)教育的重要組成部分，對提高我國各級醫(yī)院的住院醫(yī)師醫(yī)療水平及同質性起著重要的作用[1]。住培制度自實施以來，為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)培養(yǎng)了一批醫(yī)學人才，但仍存在一些問題[2]。本文主要對比我國部分?。ㄊ校┑淖∨嗾叩牟町?，分析住培的現狀及存在的問題，并針對存在的問題提出相關解決方案的建議，以便完善住培相關政策，促進住培的工作的開展，提高我國住院醫(yī)師隊伍的整體水平。

1 住培現狀

2013 年，國家衛(wèi)生計生委等7 部委聯合出臺了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》（以下簡稱“指導意見”），標志著我國住培工作正式啟動[3]；2014 年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了系列配套文件并公布了第一批住培基地名錄[4]，住培基地的分布情況及醫(yī)院數目詳見圖1。2015 年，住培工作在全國范圍內全面啟動，住培工作的總體目標是到2020 年，基本建立住培制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師須接受住培[5]。由于我國各個?。ㄊ校┑呐R床醫(yī)療現狀、基地條件、住培開展的時間等存在差異，各個?。ㄊ校┙Y合當地的具體情況，制定了符合當地情況的住培政策并實施。筆者查閱國內部分?。ㄊ校┑淖∨嗾卟Ρ攘讼嚓P政策的差異（詳見表1）。

筆者比較了5 個方面的內容，包括全面實施住培時間、住培基地要求、師資要求、工資待遇及相關引導政策中的作用。從以上的表格可知，北京、上海及天津等發(fā)達地區(qū)全面實施時間相對較早。住培基地大部分集中在公立三級甲等或者三甲綜合醫(yī)院為主，而以三級?？漆t(yī)院為住培基地相對較少。大部分省市是以中級及以上專業(yè)技術職務為師資的基本要求，而不是以學歷、學位，有些省市需要持證才能上崗。在住培工資待遇方面，部分省市待遇較優(yōu)越，但大部分省市參考國家標準和要求進行。為保證住培工作的順利開展和執(zhí)行，國家及各省市也出臺相關引導政策，大部分省市主要以獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證》（以下簡稱《住培證》）作為職稱聘任中級的條件之一，少部分是聘任初級條件之一，有些省則是聘任副高條件之一。

2 住培存在的問題

2.1 住培基地水平差異較大、住培規(guī)模無法滿足醫(yī)學院校畢業(yè)生須培訓需求

培訓基地在住培醫(yī)師培養(yǎng)的水平及質量中起決定性作用。2014 年公布的第一批培訓基地均為各地符合條件的三級甲等醫(yī)院，其中廣東、江蘇、四川等較發(fā)達地區(qū)符合條件的培訓基地較青海、西藏、寧夏等欠發(fā)達地區(qū)的多[4]。目前山東、天津、江蘇、甘肅、福建等要求住培基地為三級以上醫(yī)院，其他大部分地區(qū)仍需將婦幼保健院和二級甲等醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、專業(yè)公共衛(wèi)生機構等作為協同單位作為補充。北京、上海、天津、福建等地區(qū)開展住培較早，培訓基地的建設及師資隊伍的培養(yǎng)較完善，培訓的經驗明顯較其他地區(qū)豐富。如此大的差異存在，造成全國范圍內住培醫(yī)師的醫(yī)療水平參差不齊，很難達到同質化水平。隨著全國各地醫(yī)學院校的招生規(guī)模的擴大，每年醫(yī)學院校本科畢業(yè)生規(guī)模明顯大于住培招生規(guī)模。因晉升職稱或找工作的需要，大部住院醫(yī)師必須參加住培，但現在的培訓規(guī)模很難滿足醫(yī)學院校必須參訓畢業(yè)生的需求[8]。

表1 我國部分地區(qū)住培政策對比

圖1 第一批住培基地分布情況及醫(yī)院數量

2.2 帶教老師教學水平及能力參差不齊

各個地區(qū)對于師資的要求并不一致，北京、遼寧、四川及福建要求帶教老師需具備本科及以上學歷、中級及以上專業(yè)技術職務，廣東的師資要求為主治3 年以上的臨床醫(yī)師，其他大部分地區(qū)未明確師資的學歷及職稱要求。北京、遼寧、四川等地區(qū)要求帶教老師需經過崗前培訓并持有合格證書才能聘為帶教老師，其他地區(qū)并未作出明確規(guī)定。因各個地區(qū)對于師資的要求不同，針對帶教老師開展帶教老師培訓的方式及內容也不一致，甚至部分地區(qū)的帶教老師未經過教學方面的正規(guī)培訓，這樣很難保障帶教老師水平的一致性，從而影響了住培生的培養(yǎng)質量，很難實現培訓的規(guī)范化和標準化[9]。

2.3 住培生待遇有待提高

目前，中央財政對住培的住院醫(yī)師提供資金補助標準為3 萬/年/人，其中1/3 經費用于基地建設，2/3 的經費作為基本工資發(fā)給住培醫(yī)師，并要求各基地醫(yī)院保障規(guī)培生的待遇和醫(yī)院同類醫(yī)師同工同酬(績效工資)。根據四川省公布的住培醫(yī)師的待遇標準，住培醫(yī)師的基本工資每人每年2.4 萬元（即平均2 000/月），績效每月發(fā)放標準不低于1 500 元[7]。據戚德峰[10]所報道的全國大部分基地住培生月收入基本在2 000～3 000 元/月，常舒雅等[11]報道的新疆地區(qū)的住培醫(yī)師工資平均在2 300/月左右，最低的僅有600 元/月。北京地區(qū)的住培醫(yī)師還需自己承擔食宿、社會保險個人繳費等費用[6]。薪資待遇保障不力，致使規(guī)培醫(yī)生的心態(tài)出現問題，抱怨情緒增加，嚴重影響其積極性、主動性及專注性，進而導致規(guī)范化培訓的質量不盡如人意[10]。

3 思考

3.1 加大住培基地建設的投資力度，實施幫扶制度

目前的住培基地規(guī)模不能容納如此大數量的學員進行參訓，國家及地方應做好醫(yī)學院校招生及住培招生規(guī)模的協調工作，建立健全醫(yī)學畢業(yè)生人數與住培基地招生人數匹配的機制。建議適當增加住培基地建設的財政投入，建立健全更多符合住培工作需求的臨床技能培訓中心，適當擴大住培基地的招生規(guī)模，以滿足日益增長的住培人數的需求。國家應統(tǒng)籌協調發(fā)達地區(qū)?。ㄊ校┡c欠發(fā)達地區(qū)?。ㄊ校┑淖∨喙ぷ鱗3]，實施幫扶制度。如北京、上海、廣東等發(fā)達地區(qū)每年可面向欠發(fā)達地區(qū)招收一定數量的培訓對象，結成幫扶關系，住培對象培訓結束后回到欠發(fā)達地區(qū)工作，可將發(fā)達地區(qū)先進的住培管理模式及科學方法帶到欠發(fā)達地區(qū)，以促進欠發(fā)達地區(qū)住培工作的發(fā)展，縮小不同地區(qū)之間住院醫(yī)師水平的差距。

3.2 帶教師資管理的規(guī)范化

師資水平是決定住培成功與否的關鍵[12]，只有師資的水平和素養(yǎng)普遍不斷提升，方能切實培訓出合格的住院醫(yī)師，而實現培訓制度化是開展師資培訓的有效保障[9]。應從國家層面研究制訂《師資隊伍建設管理辦法（試行）》，全面開展師資崗前培訓，將教學方法規(guī)范化和科學化，使指導教師掌握規(guī)范的教學方法，提高培訓活動組織能力[13]。同時建立師資能力考核及評價標準，讓帶教老師持證上崗。同時應加強對帶教過程管理與監(jiān)督，建立起雙向評價體系，對住培醫(yī)師和帶教老師進行雙向評價，并將帶教評價的結果與績效、晉升職稱等掛鉤，對優(yōu)秀帶教老師予以獎勵，在職稱評定方面予以更多政策上的支持[14]。

3.3 加大財政補貼，提高住培醫(yī)師待遇

沒有充足的工資收入，住培的積極性必然受到影響，必然不能集中精力專注于臨床[15]。政府有關部門與培訓基地應著重降低住培醫(yī)師的生活成本，如提升薪酬待遇、提供食宿、改善生活水平等[16]。政府應加大財政補貼，增加住培生培訓期間的工資待遇。同時政府層面應該完善相關配套制度，對是否落實規(guī)培醫(yī)生待遇方面進行有效的監(jiān)督及評估，保障規(guī)培醫(yī)生應有的、合理的待遇[10]。住培基地醫(yī)院應給予住培生適當的獎金及補貼，做到與本院同級住院醫(yī)師同工同酬，住培基地醫(yī)院應該改善規(guī)培生住宿條件，不能提供住宿的住培基地醫(yī)院也應給與適當的補貼。只有這樣，他們才能摒棄雜念，全身心的投入到住培工作中去，住培才能體現其應有的作用及意義[10]。

綜上所述，住培是一項益國益民的政策，是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要途徑，值得大力推廣。因本文主要根據目前部分省、市官網上公布的文件和數據來對我國住培現狀進行描述和分析，所獲取的資料有一定的局限性，不足以全面反映我國目前住培的現狀。但根據目前公布的文件和數據來看，可以看出我國住培正屬于初級階段，各項方案措施尚未完善，各個地區(qū)住培醫(yī)師的水平參差不齊，帶教師資管理規(guī)范化迫在眉睫，住培醫(yī)師的待遇有待提高。只有在國家及地方相關部門、住培基地醫(yī)院及全體醫(yī)護人員的共同努力下，在實踐中不斷摸索、完善與創(chuàng)新，不斷總結經驗，完善相關制度，住培工作才能更好地健康發(fā)展下去，才能更好地提高我國住院醫(yī)師隊伍的整體水平，更好地為人民服務。