朱國興 謝陽 馮佩英 鄭躍 陸春 賴維

八年制醫(yī)學(xué)教育是我國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的方向之一[1-3]。八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以寬廣扎實的科學(xué)、人文和博雅教育為基礎(chǔ)，注重有目的地培養(yǎng)學(xué)生不同學(xué)科的背景知識和思維方法。依據(jù)醫(yī)科“三基三嚴(yán)”優(yōu)良教學(xué)傳統(tǒng)，貫徹“早、正、嚴(yán)、實”的教學(xué)指導(dǎo)原則，加強(qiáng)八年制醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)和實踐創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。通過八年制培養(yǎng)，主要是使學(xué)生形成一種儲備知識、獲取新知識、創(chuàng)造新知識的能力，為今后在醫(yī)學(xué)教育界成為領(lǐng)軍人物打造堅實基礎(chǔ)。在此指導(dǎo)原則的基礎(chǔ)上，八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)內(nèi)容也應(yīng)與傳統(tǒng)的五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)有所不同。我們就八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)特點，借鑒其它大學(xué)八年制醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗[4]，提出優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、設(shè)置符合八年制特點的教學(xué)實踐和內(nèi)容的解決方案，并結(jié)合在我教研室見習(xí)的中山大學(xué)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生反饋的問卷調(diào)查，探討并提出今后八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)內(nèi)容的設(shè)想與思路，希望拋磚引玉，為八年制臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革與實踐作參考。

1 對象與方法

我校2012—2013 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制在我教研室見習(xí)的學(xué)生共60 名，在2017 年9 月—2018 年10 月期間，均按中山大學(xué)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》教學(xué)大綱，由我科資深老師帶教見習(xí)，以我科獨立病區(qū)為依托，輔助以門診見習(xí)教學(xué)，順利完成八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)教學(xué)。每批見習(xí)教學(xué)結(jié)束后，由學(xué)生填寫問卷（八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)內(nèi)容問卷調(diào)查表）。

2 結(jié)果

2.1 見習(xí)情況

八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)時間實際僅3.5 天25 h（周一、周二、周四全天，周三半天），其中包含理論小課、門診見習(xí)、病房見習(xí)。其中理論小課一共是7 h；在門診的見習(xí)時間一共是7 h；病房見習(xí)時間一共是11 h。

2.2 八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)內(nèi)容問卷調(diào)查表

結(jié)果顯示，在病房見習(xí)期間，示教病種（前十位）有銀屑病、特應(yīng)性皮炎、藥疹、蕁麻疹、帶狀皰疹、皮膚基底細(xì)胞癌、惡性黑素瘤、皮膚鱗狀細(xì)胞癌、天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；在門診見習(xí)期間，示教病種（前十位）有痤瘡、蕁麻疹、接觸性皮炎、帶狀皰疹、尋常疣（跖疣）、白癜風(fēng)、斑禿、尖銳濕疣、丘疹性蕁麻疹、體股癬等；見習(xí)期間示教的治療/手術(shù)有二氧化碳激光治療、液氮冷凍治療、美容相關(guān)激光治療、病理活檢術(shù)、淺表腫物切除術(shù)、光動力治療等；見習(xí)期間示教的檢驗/檢查有淺部真菌鏡檢、疥蟲鏡檢、常見性病病原體檢驗、斑貼試驗、皮膚組織病理學(xué)檢查；見習(xí)期間，示教的皮膚病合并其它內(nèi)科疾病有糖尿病、高血壓病、病毒性肝炎、冠心病、尿毒癥、肺部感染等；見習(xí)期間涉及的新知識/新進(jìn)展有各種美容激光、生物靶向制劑、快速病原體檢測技術(shù)、標(biāo)記性病理診斷技術(shù)、過敏原檢測技術(shù)和危重疑難皮膚病的診療；見習(xí)學(xué)生感興趣的疾病分類有美容相關(guān)性皮膚病、變態(tài)反應(yīng)性（過敏性）疾病、皮膚惡性腫瘤、銀屑病、真菌感染性疾病等。

2.3 八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)內(nèi)容設(shè)想問卷調(diào)查表

調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)（52/60）八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生希望增加教學(xué)時間，以滿足日益增長的《皮膚性病學(xué)》教學(xué)內(nèi)容。從示教地點來看，多數(shù)學(xué)生（48/60）也傾向于病房示教。從示教方式來看，以疾病為中心和與以皮疹為中心兩種《皮膚性病學(xué)》示教模式略有差異。從考核形式來看，八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生有一部分（18/60）偏向于專題報告形式考核。臨床科研大多選擇暑期科研形式（38/60）。從補(bǔ)充教學(xué)來看，絕大多數(shù)（56/60）八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生希望以選修課形式開設(shè)《皮膚性病學(xué)》的提高課，以彌補(bǔ)常規(guī)教學(xué)的不足。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)內(nèi)容設(shè)想

3 討論

八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)要求有別于五年制[4]，作為見習(xí)重要一環(huán)的《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)，亦有別于五年制?，F(xiàn)有的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)時間僅有短短的1 周，教學(xué)大綱要求學(xué)習(xí)的皮膚病與性病有100 多種（病種數(shù)量多于五年制），而且要求八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生需要見習(xí)一定數(shù)量的皮膚病與性病專科治療、手術(shù)、臨床經(jīng)驗和?？茩z查，需要安排規(guī)范化的教學(xué)查房，需要獨立完成病史采集、體格檢查（尤其?？茩z查），分析輔助檢查。八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)尚強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的整合與交叉，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識與臨床知識的融匯貫通。而且皮膚病受季節(jié)、氣候、地域等差別影響，性傳播疾病教學(xué)又有個人隱私等難點。所以多數(shù)設(shè)置八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院，都會面臨《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)時長短、教學(xué)內(nèi)容豐富、見習(xí)病種不全、見習(xí)?？浦委?、手術(shù)、檢查不足等實際困難與矛盾，造成八年制學(xué)生很難在短短見習(xí)時間內(nèi)接觸大多數(shù)皮膚病與性病病種，亦有很多?？浦委?、手術(shù)與檢查見習(xí)數(shù)量不足或質(zhì)量不高，影響教學(xué)效果與培養(yǎng)目標(biāo)。

因為國內(nèi)綜合性教學(xué)醫(yī)院設(shè)置獨立的皮膚科病區(qū)并不多見（多數(shù)醫(yī)院的皮膚科病房是與其他科室聯(lián)合組成一個病區(qū)），所以國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的《皮膚性病學(xué)》教學(xué)以門診為主，門診皮膚病與性病的病種隨機(jī)性與流動性較大，病種往往不全或不典型，教師難以對某一示教病例做詳細(xì)、系統(tǒng)闡述，而且守株待兔式地收集示教病例效率不高，很難適應(yīng)新形勢下八年制教學(xué)的高要求與高水準(zhǔn)。

我教研室針對這些困難與矛盾，依托我科設(shè)置的獨立皮膚科病區(qū)（固定床位32 張）及綜合性教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢，在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)開展以病房示教為主、門診教學(xué)為輔的新模式，在近兩年的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)也取得實際效果。

從八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)內(nèi)容問卷調(diào)查表可以看出，在病房和在門診見習(xí)期間，示教病種涵蓋了教學(xué)大綱要求的重點病種，而且病房示教和門診示教互為補(bǔ)充，可以滿足八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)的要求；在?？浦委?手術(shù)見習(xí)內(nèi)容方面，二氧化碳激光治療、液氮冷凍治療、美容相關(guān)激光治療、病理活檢術(shù)、淺表腫物切除術(shù)、光動力治療等均是教學(xué)大綱所要求的；這些具有專科教學(xué)特色的病種和治療/手術(shù)，不僅對八年制學(xué)生臨床思維的教學(xué)有幫助，而且可以拓寬八年制學(xué)生的臨床思路，為其進(jìn)入下一階段臨床實習(xí)奠定扎實的臨床基本功。

從該調(diào)查問卷表結(jié)果還可知，在兼顧常見皮膚病與性病的見習(xí)教學(xué)同時，我教研室的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)的病種非常豐富，既往門診見習(xí)教學(xué)罕見的皮膚腫瘤、皰病、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等），在我科獨立病區(qū)均是常見疾病，每批八年制見習(xí)的學(xué)生都可以接觸這些病種，大大豐富了教學(xué)內(nèi)容，提升了見習(xí)教學(xué)的知識面。同時皮膚科獨立病區(qū)的住院患者，常常會合并內(nèi)科疾病，例如糖尿病、高血壓病、病毒性肝炎、冠心病、尿毒癥和肺部感染等，這也為臨床示教拓展知識面提供了素材。再有，八年制學(xué)生起點高、接受新知識新進(jìn)展能力較強(qiáng)，所以我們在病房示教的同時，既會穿插示教各種皮膚病與性病特有的治療/手術(shù)，例如毀容性皮膚病密切相關(guān)的美容激光治療、各種惡性皮膚腫瘤的手術(shù)治療與靶向藥物治療進(jìn)展等熱點，也會示教各種皮膚性病特有的檢驗/檢查，如淺部真菌鏡檢、常見性病病原體檢驗、皮膚組織病理學(xué)等，這不僅滿足了八年制學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)要求，又復(fù)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的微生物與免疫學(xué)、病理學(xué)等知識，也大大豐富了見習(xí)教學(xué)內(nèi)容，體現(xiàn)了基本理論、基本知識和基本技能的融會貫通[5]，從《皮膚性病學(xué)》角度實現(xiàn)了八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)。在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)教學(xué)過程中，我們發(fā)揮我科設(shè)置獨立病區(qū)的優(yōu)勢，對病房常見的皮膚腫瘤、皰病、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）床邊示教。這些病房見習(xí)教學(xué)的主要熱點和亮點有：（1）著重講授各種良惡性皮膚腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷，安排專門的教學(xué)時間示教各種皮膚腫瘤的手術(shù)治療，對新型靶向藥物在皮膚腫瘤治療的應(yīng)用做專題教學(xué)；（2）對教學(xué)大綱要求的特殊體征做床邊教學(xué)，如天皰瘡患者最重要的體征之一，尼氏征，教師可以選取合適的皮損，指導(dǎo)八年制學(xué)生親自檢查尼氏征，獲得第一手臨床資料；（3）豐富了交叉學(xué)科疾病的教學(xué)，結(jié)締組織病既是皮膚科的常見病、重點病，也是風(fēng)濕免疫內(nèi)科的常見病和重點病，在教學(xué)方面亦有交叉，所以在病房示教結(jié)締組織病，既學(xué)習(xí)了皮損，也復(fù)習(xí)了相關(guān)內(nèi)科知識，也讓八年制學(xué)生深刻認(rèn)識到疾病整體觀與多學(xué)科臨床思維；（4）在病房示教，可以貫徹以皮疹為中心的教學(xué)模式，適合訓(xùn)練八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生初步的臨床思維，讓學(xué)生接觸到皮膚病就可以運用皮疹這個皮膚科特有的表現(xiàn)，分析皮疹的發(fā)生、發(fā)展、演變，歸納出皮疹的臨床特點，圍繞皮疹進(jìn)行臨床鑒別診斷，再結(jié)合輔助檢查作出初步的臨床診療思路。

從學(xué)生反饋結(jié)果來看，八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生最感興趣的皮膚性病疾病分類包括美容相關(guān)性皮膚病、變態(tài)反應(yīng)性（過敏性）疾病、皮膚惡性腫瘤、銀屑病、真菌感染性疾病等，這些都是八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》教學(xué)大綱所要求的重點疾病，這既達(dá)到了教學(xué)效果，也迎合了八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。此外從這點也可以看出，八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生臨床思維活躍，其興趣點與皮膚科前沿的臨床熱點基本一致。

我教研室一直重視臨床教學(xué)的多元化發(fā)展和教學(xué)模式的改進(jìn)[6]。隨著時代的發(fā)展，八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《皮膚性病學(xué)》教學(xué)也要與時俱進(jìn)，所以我們也對今后八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《皮膚性病學(xué)》教學(xué)設(shè)想做問卷調(diào)查，結(jié)果見表1。從中可以初步看出，首先，大多數(shù)（52/60）八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生希望增加教學(xué)時間，以滿足日益增長的《皮膚性病學(xué)》教學(xué)內(nèi)容，提示今后制定八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)總的教學(xué)安排時，要適當(dāng)、合理增加《皮膚性病學(xué)》教學(xué)時間，例如借鑒開展皮膚性病學(xué)課外實踐教學(xué)活動等[7]；其次從示教地點來看，多數(shù)學(xué)生（48/60）也傾向于病房示教，這正是我科獨立病區(qū)的優(yōu)勢，這樣可以盡可能做到每批教學(xué)內(nèi)容均一性或可重復(fù)性；第三從示教方式來看，以疾病為中心和與以皮疹為中心兩種《皮膚性病學(xué)》示教模式略有差異，但是作為皮膚性病特有的以皮疹為中心的示教模式，也有其優(yōu)點與創(chuàng)新，在我教研室各級教學(xué)已經(jīng)實行多年，提示今后的八年制教學(xué)，可以選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行以皮疹為中心的示教，可以單獨設(shè)置一個教學(xué)內(nèi)容，即皮疹的鑒別診斷，梳理皮疹的臨床思維，適應(yīng)八年制學(xué)生更高的要求；第四從考核形式來看，八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生有一部分（18/60）偏向于專題報告形式考核，這也反映了八年制學(xué)生不拘泥于分?jǐn)?shù)，更注重綜合素質(zhì)提高，也符合八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的總體培養(yǎng)目標(biāo)；第五從八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的重要一環(huán)即臨床科研來看，八年制學(xué)生都有一定的臨床科研意識[8]，結(jié)合八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生起點高、創(chuàng)新能力強(qiáng)和臨床興趣點多等特點[9]，有意識培養(yǎng)學(xué)生對皮膚病與性病的科研思維也是臨床見習(xí)教學(xué)有別于五年制的一個重要差別，所以今后教學(xué)大綱的修訂應(yīng)考慮這點，可以結(jié)合學(xué)生科研培養(yǎng)模式[10]、本科生導(dǎo)師制[11]如我校的全程導(dǎo)師制[12]，亦可結(jié)合我教研室已經(jīng)實行多年的學(xué)生暑期科研形式，這也是本調(diào)查問卷多數(shù)八年制學(xué)生的選擇（38/60），有計劃、有指導(dǎo)地培養(yǎng)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生初步的臨床科研意識，為學(xué)生進(jìn)入二級學(xué)科例如皮膚病與性病專業(yè)培養(yǎng)興趣點；最后從補(bǔ)充教學(xué)來看，絕大多數(shù)（56/60）八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生希望以選修課形式開設(shè)《皮膚性病學(xué)》的提高課，以彌補(bǔ)常規(guī)教學(xué)的不足，這也為我教研室今后制定教學(xué)發(fā)展與課程新設(shè)提供了好的思路，例如利用人工智能等教學(xué)新技術(shù)[13]或多媒體資料庫等[14]彌補(bǔ)常規(guī)教學(xué)的不足等，或結(jié)合大學(xué)的教學(xué)改革或課程設(shè)置，開設(shè)公選課，對教學(xué)大綱外的熱點知識補(bǔ)充教學(xué)。但是也有個別八年制學(xué)生表達(dá)了個人自學(xué)的方式，這也符合八年制學(xué)生個人自主學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的優(yōu)勢[15-16]。

總之，八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《皮膚性病學(xué)》見習(xí)教學(xué)是八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)總體培養(yǎng)的一個重要環(huán)節(jié)，結(jié)合我科獨立病區(qū)的優(yōu)勢，分析探討當(dāng)前八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》的教學(xué)內(nèi)容與需求，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建未來若干年八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《皮膚性病學(xué)》教學(xué)新思路，從而實現(xiàn)八年制醫(yī)學(xué)教育的總體目標(biāo)。