葉平 石遠(yuǎn) 劉立飛

為監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和抽取血液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，動(dòng)脈穿刺置管常被用于多種小兒手術(shù)麻醉中，是小兒臨床麻醉中最基本的操作技術(shù)之一。同時(shí)由于小兒血管小，穿刺難度大，小兒動(dòng)脈穿刺置管也是小兒臨床麻醉教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。橈動(dòng)脈因?yàn)楸頊\易于穿刺，且手臂具有雙重血管供應(yīng)等原因，常為動(dòng)脈穿刺置管的首選[1-3]。由于兒童血管細(xì)小的原因，傳統(tǒng)的觸摸盲穿法對(duì)于初學(xué)者常難以被掌握[4-5]。超聲作為一種可視化技術(shù)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到動(dòng)脈穿刺中，并顯著的提高了動(dòng)脈穿刺成功率[6-9]。超聲引導(dǎo)改良動(dòng)態(tài)針尖穿刺法是一種平面外的超聲引導(dǎo)方法，有效的提高小兒動(dòng)脈穿刺置管成功率，減少穿刺并發(fā)癥[10]。改良動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺法也為橈動(dòng)脈穿刺置管的研究生臨床教學(xué)提供了新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月—2018 年6 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)的研究生共32 人，均未接受過(guò)改良動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺法的培訓(xùn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將32 名研究生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組16 人（男6 人，女10 人）和對(duì)照組（男7 人，女9 人）。兩組研究生的一般資料見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組研究生共行小兒橈動(dòng)脈穿刺置管64 例，每組32 例。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在操作前均接受兩個(gè)學(xué)時(shí)的培訓(xùn)。第1 個(gè)學(xué)時(shí)為共同課程，內(nèi)容包括：橈動(dòng)脈的解剖，橈動(dòng)脈穿刺置管的適應(yīng)癥和禁忌證。實(shí)驗(yàn)組第2 個(gè)學(xué)時(shí)的培訓(xùn)內(nèi)容包括：超聲基礎(chǔ)知識(shí)，超聲引導(dǎo)改良動(dòng)態(tài)針尖法小兒橈動(dòng)脈穿刺置管的操作方法；對(duì)照組第2 個(gè)學(xué)時(shí)的培訓(xùn)內(nèi)容包括：傳統(tǒng)的觸摸盲穿法進(jìn)行小兒橈動(dòng)脈穿刺置管的操作方法。兩組臨床操作的過(guò)程如下：

實(shí)驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)改良動(dòng)態(tài)針尖法進(jìn)行小兒橈動(dòng)脈穿刺置管：患兒入室后完成常規(guī)監(jiān)測(cè)，全身麻醉氣管插管后，測(cè)量無(wú)創(chuàng)血壓。Allence 實(shí)驗(yàn)陰性后，將患兒腕部固定于一個(gè)圓形物品上，使患兒腕部處于背伸位。采用Venue 40 超聲儀（GE 公司，美國(guó)）高頻超聲探頭，橫向放置于患兒腕部橫紋處，超聲圖像上可見(jiàn)圓形低回聲搏動(dòng)動(dòng)脈血管圖像。將動(dòng)脈圖像置于超聲圖像正中。采用24-G 的穿刺針（BRAUN 公司，德國(guó)）以15°左右緩慢刺入腕部皮膚，針尖對(duì)準(zhǔn)超聲探頭正中線方向。穿刺過(guò)程中始終讓動(dòng)脈處于超聲圖像正中，針尖始終向血管正中方向進(jìn)針。邊進(jìn)針邊尋找針尖，針尖在超聲上顯示為高亮回聲。穿刺針到達(dá)血管附近時(shí)方可見(jiàn)強(qiáng)回聲的穿刺針。然后邊退探頭，邊進(jìn)針，始終在超聲圖像上顯示針尖，直至針尖穿刺入血管。穿刺針進(jìn)入血管后，繼續(xù)邊退探頭邊向前進(jìn)針，直到將穿刺針全部置到血管內(nèi)，然后取出針芯，將穿刺針套管與連接傳感器的管道相連，并妥善固定。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)觸摸盲穿法進(jìn)行小兒橈動(dòng)脈穿刺置管：患兒入室后完成常規(guī)監(jiān)測(cè)，全身麻醉氣管插管后，測(cè)量無(wú)創(chuàng)血壓。Allence 實(shí)驗(yàn)陰性后，將患兒腕部固定于一個(gè)圓形物品上，使患兒腕部處于背伸位。用手指在患兒腕部橫紋處觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)及其走形。采用24-G 的穿刺針（BRAUN 公司，德國(guó)）在腕部動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處沿動(dòng)脈走形方向進(jìn)針，進(jìn)針角度約30°左右。當(dāng)穿刺針針尖進(jìn)入血管后繼續(xù)順著血管走形進(jìn)針，導(dǎo)管針中有回血后將套管針?biāo)腿胙?，取出針芯，將穿刺針套管與連接傳感器的管道相連，并妥善固定。

1.3 觀察指標(biāo)

動(dòng)脈穿刺置管成功定義為當(dāng)穿刺針套管與連接傳感器的管道相連，監(jiān)護(hù)儀上顯示出有效動(dòng)脈波形。分別記錄每組研究生穿刺成功例數(shù)。同時(shí)記錄每次動(dòng)脈穿刺時(shí)間，當(dāng)穿刺時(shí)間超過(guò)10 min則定義為穿刺失敗，改為帶教老師進(jìn)行穿刺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組研究生資料對(duì)比

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.006），見(jiàn)表2。

3 討論

由于小兒動(dòng)脈血管較細(xì)，傳統(tǒng)的觸摸搏動(dòng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺難度較大，教學(xué)難度大。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)應(yīng)用于動(dòng)脈穿刺可顯著縮短動(dòng)脈穿刺時(shí)間，提高動(dòng)脈穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[11-13]。改良動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺法是一種短軸平面外的超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺方法，是由動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺法改良而來(lái)。動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺法是由Clemmesen 等[14]在2012 年首次報(bào)道，且被證實(shí)在模型上進(jìn)行動(dòng)脈穿刺可獲得高達(dá)97%的穿刺成功率的一種方法。Kiberenge 等[15]研究者將動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺法用于手術(shù)患者術(shù)中進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，研究結(jié)果也同樣提示其顯著的提高了橈動(dòng)脈穿刺成功率，減少了穿刺次數(shù)，減少了穿刺過(guò)程中動(dòng)脈穿刺針的使用數(shù)量。當(dāng)我們將動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺法應(yīng)用于小兒的橈動(dòng)脈的穿刺置管時(shí)，由于小兒橈動(dòng)脈距離皮膚較淺，尋找穿刺針針尖成為整個(gè)動(dòng)脈穿刺過(guò)程中的一個(gè)難點(diǎn)，尤其對(duì)于初學(xué)者。在超聲圖像上，穿刺針針尖被顯示為一個(gè)高亮的回聲，往往要在其靠近血管周?chē)臅r(shí)候才容易被發(fā)現(xiàn)。改良動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)的動(dòng)脈穿刺法即是針對(duì)尋找穿刺針針尖這一難題進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母膭?dòng)。我們將動(dòng)脈圖像放置于超聲圖像的中間，穿刺過(guò)程中對(duì)著超聲探頭中點(diǎn)方向進(jìn)針，如此穿刺針的針尖穿刺進(jìn)入皮膚后便更容易到達(dá)血管周?chē)?，而更容易被辨認(rèn)，從而改善了整個(gè)小兒的動(dòng)脈穿刺過(guò)程，使得超聲引導(dǎo)的動(dòng)脈穿刺成功率更高[10]。本研究實(shí)驗(yàn)組采用了改良動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)的動(dòng)脈穿刺法用于小兒動(dòng)脈穿刺的研究生教學(xué)，在研究生學(xué)習(xí)的過(guò)程中該方法更容易被掌握，穿刺成功率顯著高于對(duì)照組，教學(xué)效果顯著。

改良動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)小兒橈動(dòng)脈穿刺的研究生教學(xué)中，超聲的可視化教學(xué)可讓研究生看到橈動(dòng)脈的形狀及走形，讓教學(xué)更加直觀具體，讓研究生能更容易掌握和熟悉橈動(dòng)脈的解剖及周?chē)M織結(jié)構(gòu)。動(dòng)脈穿刺的方法更容易被掌握，更能激發(fā)研究生的自信及主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，增強(qiáng)研究生的學(xué)習(xí)積極性，也提高了臨床教學(xué)的效果。

改良動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)小兒橈動(dòng)脈穿刺總結(jié)起來(lái)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）操作比較簡(jiǎn)單，易于掌握；（2）穿刺過(guò)程中針尖更容易被辨識(shí)，穿刺成功率更高；（3）并發(fā)癥更少。

綜上所述，改良動(dòng)態(tài)針尖超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺方法應(yīng)用于小兒橈動(dòng)脈穿刺置管研究生臨床教學(xué)具有更好的教學(xué)效果。

表2 兩組動(dòng)脈穿刺成功率對(duì)比