景治安 劉彥軍 胡和平 王蓓

通過泌尿系統(tǒng)自然腔道進(jìn)行泌尿外科疾病的診斷和治療已是廣大醫(yī)生和患者共同追求的方向，而應(yīng)用輸尿管軟鏡技術(shù)是診斷和治療上尿路疾病繞不過去的手段之一[1-2]。輸尿管軟鏡技術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域一門新興的微創(chuàng)技術(shù)，近20 年來隨著軟鏡不斷被改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，在上尿路疾病的診治方面輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛。但該技術(shù)昂貴的使用成本和復(fù)雜的操作流程成了應(yīng)用該技術(shù)的瓶頸之一，規(guī)范操作流程推廣應(yīng)用該技術(shù)是解決這一難題的最有效方法[3-4]。因而迫切需要探索安全有效的培訓(xùn)方法，本院采用手把手小班培訓(xùn)教學(xué)進(jìn)行輸尿管軟鏡培訓(xùn)，取得了滿意的效果，報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2017 年1 月—2018 年9 月期間的10 期手把手小班培訓(xùn)，學(xué)員共120 名（每期10～15 名學(xué)員），培訓(xùn)開始前、后，對所有醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查。所有學(xué)員均為泌尿外科?？漆t(yī)師，均有輸尿管硬鏡操作經(jīng)驗，無輸尿管軟鏡操作經(jīng)驗。年齡30～52 歲，平均（34.9±7.5）歲。高級職稱75 人，占62.5%；中級職稱45 人，占37.5%。

1.2 培訓(xùn)方法

（1）理論授課：根據(jù)事先對學(xué)員調(diào)查結(jié)果選擇與新技術(shù)有關(guān)聯(lián)的講課內(nèi)容，聘請國家級或參與指南編輯的專家結(jié)合本院醫(yī)生臨床體會，篩選出6～8 節(jié)課程進(jìn)行講解，并進(jìn)行理論考試。（2）視頻觀看：選擇由簡單到復(fù)雜病例制作成虛擬軟鏡視頻，通過視頻觀看，使學(xué)員初步了解軟鏡下環(huán)境、視角。（3）規(guī)范演示：應(yīng)用輸尿管軟鏡在3D 打印病理腎模型進(jìn)行模擬操作，先進(jìn)行輸尿管軟鏡示范操作，并講解每個操作步驟。接著進(jìn)行輸尿管軟鏡模擬操作培訓(xùn)前初評包括規(guī)定時間內(nèi)找到每一個模型腎目標(biāo)盞數(shù)量并記錄，沒有找到的目標(biāo)盞為漏盞，漏盞數(shù)量占目標(biāo)盞數(shù)量的比率為漏盞率。（4）模擬練習(xí)：初評完成后，在輸尿管鏡操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范化練習(xí)，3 h 后進(jìn)行復(fù)評，學(xué)員獨(dú)立操作。與初評相同時間內(nèi)記錄復(fù)評漏盞率及完成時間。并通過培訓(xùn)前、后漏盞率變化和模擬操作情況主觀評分量化每一位學(xué)員實際掌握輸尿管軟鏡的水平；（5）臨床體驗：經(jīng)過模擬練習(xí)達(dá)到一定操作水平的學(xué)員，在教師指導(dǎo)下到手術(shù)室觀察臨床手術(shù)、并體驗實際病例操作。（6）臨床應(yīng)用：培訓(xùn)結(jié)束學(xué)員回單位后3 個月進(jìn)行問卷調(diào)查，收集學(xué)員實施軟性輸尿管鏡手術(shù)的信息反饋。根據(jù)學(xué)員需求，安排有實際操作經(jīng)驗的高年資醫(yī)生到學(xué)員單位指導(dǎo)2～3臺手術(shù)。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄找到腎盂及各個腎盞的總操作時間；（2）記錄學(xué)員找到腎盞數(shù)量及遺漏的腎盞數(shù)量，并計算漏盞率（遺漏的腎盞數(shù)量/總腎盞數(shù)量）；（3）導(dǎo)師對學(xué)員考核水平的評分。主觀評分采用整體評價量表（global rating scale，GRS）[5-6]，對學(xué)員操作情況進(jìn)行評分，總分1～5 分，1 分為操作最差、5 分為操作最好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前、后結(jié)果比較

培訓(xùn)后操作時間較培訓(xùn)前明顯縮短，漏盞率明顯下降、GRS明顯提高（P＜0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前、后結(jié)果比較（）

表1 培訓(xùn)前、后結(jié)果比較（）

注：＊與培訓(xùn)前比較，P ＜0.05。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

培訓(xùn)班結(jié)束3 個月后發(fā)放調(diào)查問卷120 份，收回有效問卷116份，其中114 人（98.3%）認(rèn)為規(guī)范化系統(tǒng)輸尿管軟鏡培訓(xùn)對于輸尿管軟鏡臨床能力的提高有很大幫助。42 人（36.2%）3 個月后獨(dú)立開展手術(shù)；28 人（24.1%）外請專家手術(shù)，能主動在本單位推廣該項技術(shù)；22 人（19.0%）沒有在3 個月內(nèi)開展軟鏡，但有意向，做出采購決定前學(xué)會軟鏡使用；16 人（13.8%）因軟鏡損壞維修期間無法使用；8 人（6.9%）沒有明確原因。

3 討論

微創(chuàng)技術(shù)的開展除了離不開昂貴的設(shè)備之外，技術(shù)的掌握也需要有相當(dāng)數(shù)量的病例數(shù)和模擬訓(xùn)練[7-9]。輸尿管軟鏡的使用成本是微創(chuàng)泌尿外科治療中單體使用成本較高的器械之一。在以往的學(xué)術(shù)交流會議中，基層醫(yī)生更多的是重復(fù)觀看專家們的理論研究和實踐經(jīng)驗體會，沒有親手操作機(jī)會，影響了該技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用。本組120 學(xué)員中有16 人（13.3%）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然購買了設(shè)備，由于維修成本的負(fù)擔(dān)，無法正常開展工作。因此規(guī)范操作和對器械正規(guī)的維護(hù)保養(yǎng)能減少器械的損傷，降低使用成本，依托具有教學(xué)資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)是解決以上問題最好的途徑之一[10-13]。

本研究探索出從＂理論學(xué)習(xí)到仿真模擬練習(xí)到患者實體觀摩進(jìn)而進(jìn)行操作＋問題反饋＂是短期內(nèi)掌握新技術(shù)的有效途徑之一。此模式可以衍生出不同專業(yè)更多的理論與實踐相結(jié)合的教學(xué)模式，值得更多的專業(yè)人研究探討。通過對10 期“手把手小班輸尿管軟鏡實用技術(shù)培訓(xùn)”效果的調(diào)查分析，統(tǒng)計結(jié)果表明，培訓(xùn)后的獨(dú)立操作時間較培訓(xùn)前明顯縮短，漏盞率明顯下降、GRS 明顯提高（P＜0.05），表明手把手小班輸尿管軟鏡培訓(xùn)可以提高操作技能。調(diào)查問卷結(jié)果顯示98.3%的學(xué)員認(rèn)為手把手小班輸尿管軟鏡培訓(xùn)對提高輸尿管軟鏡操作能力有明顯的幫助；36.2%的學(xué)員在3 個月后獨(dú)立開展手術(shù)，反映了受訓(xùn)泌尿外科醫(yī)師對模擬培訓(xùn)模式及訓(xùn)練效果的認(rèn)可度。我們認(rèn)為基層醫(yī)生更喜歡此種培訓(xùn)方法，尤其適合技術(shù)基礎(chǔ)比較薄弱的學(xué)員；同時增加模型訓(xùn)練頻率可降低臨床漏盞率；“理論學(xué)習(xí)+模擬練習(xí)+手術(shù)體驗+后期指導(dǎo)”的“4+”模式更適合小班培訓(xùn)的特點(diǎn)。

總之，針對輸尿管軟鏡手術(shù)開展中存在的主要問題，我們采用手把手小班“理論學(xué)習(xí)+模擬練習(xí)+手術(shù)體驗+后期指導(dǎo)”的“4+”培訓(xùn)教學(xué)可以明顯縮短輸尿管軟鏡學(xué)習(xí)曲線，有利于快速掌握輸尿管軟鏡操作技巧，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險。希望在今后的探索和推廣中不斷完善，更好的適應(yīng)輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展。