章復(fù)龍，徐 晶，朱元東，謝欣城，吳乾能，方 蕾，汪 海

(杭州市西溪醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310023)

肝硬化失代償胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道出血，是肝硬化常見危及生命的并發(fā)癥之一，胃鏡下治療已被大多數(shù)學(xué)者公認為是治療胃底曲張靜脈出血最合適的方法。其中組織膠注射術(shù)治療胃底靜脈曲張出血在BavenoVI[1]指南中得到推薦，但組織膠注射術(shù)后上消化道再出血率仍高達30%。組織膠術(shù)后再出血處理主要以藥物止血為主，本研究嘗試人為把組織膠凝塊主動排出，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月—8月杭州市西溪醫(yī)院消化內(nèi)科收治的肝硬化胃底曲張靜脈出血患者45例，采用隨機數(shù)字表法分為2組，術(shù)前查心電圖、胸片均正常無殊、生命體征均平穩(wěn)。其中對照組23例，男13例、女10例，平均年齡48歲，Child-PlugA級20例、B級3例，乙肝15例、酒精性6例、血吸蟲性2例，條索狀(直徑0.3 cm～0.6 cm)胃底曲張靜脈18例、團狀(直徑0.6 cm～2.0 cm)胃底曲張靜脈5例。人為排膠組22例，男15例、女7例，平均年齡47歲，Child-PlugA級20例、B級2例，乙肝17例、酒精性4例、自身免疫性1例、血吸蟲性1例，條索狀胃底曲張靜脈19例、團狀胃底曲張靜脈3例。2組患者以上一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者均簽署治療研究知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)Child-Plug分級為A-B級；(2)長期服用護肝、抗纖維化藥物病史；(3)無服用降低門脈壓力藥物病史；(4)有胃底靜脈破裂出血病史且未經(jīng)介入、外科、其他內(nèi)鏡治療；(5)既往或現(xiàn)在內(nèi)鏡檢查提示胃底靜脈曲張(符合《食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》[2])、無潰瘍及腫瘤；(6)患者無內(nèi)鏡檢查和治療的禁忌癥，無嚴重的心、腦、肺、腎系統(tǒng)疾病，實施內(nèi)鏡下治療相對安全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡檢查和治療禁忌癥者，如嚴重的心肺疾病，生命體征不穩(wěn)定，凝血功能障礙(肝功能分級Child C級或合并血液系統(tǒng)疾病)，神志不清或昏迷，口腔、咽喉、食管急性炎癥以及其他不能配合的情況。

1.3 治療

1.3.1 組織膠注射術(shù) 在全麻胃鏡下，于靶血管行組織膠注射治療胃底靜脈曲張出血。胃鏡：Olympus-GIF-XQ-260，日本；組織膠：B-Braun 0.5 mL/安瓿，國食藥監(jiān)械(進)字2012第3650546號，德國。術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，監(jiān)測血壓、血氧飽和度等，備氧氣和急救藥品；胃鏡進入胃腔，充開皺襞，沖洗胃壁黏液，仔細觀察血管走形；根據(jù)血管大小、由遠及近、逐條處理；予“三明治”法單點或多點注射生理鹽水-組織膠-生理鹽水于靶血管，注射針刺入靜脈血管內(nèi)，見到針鞘內(nèi)有回血時，立即推注組織膠及生理鹽水(靜脈直徑<5 mm，注射組織膠0.5 mL；靜脈直徑≥5 mm，注射組織膠1 mL)[3]。其中對照組每個患者平均組織膠注射量為2.85 mL，人為排膠組每個患者平均組織膠注射量為2.82 mL。

1.3.2 術(shù)后處理 對照組術(shù)后常規(guī)控制飲食、抗感染、抑酸、生長抑素降低門脈壓力、護肝等治療。人為排膠組：組織膠注射術(shù)后1月復(fù)查胃鏡，予活檢鉗逐步剝出組織膠凝塊，如有少許滲血，可予氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)電凝創(chuàng)面止血；術(shù)后常規(guī)處理同對照組；所有入組病例的內(nèi)鏡下手術(shù)均由固定操作者完成。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組患者組織膠注射術(shù)后7月內(nèi)再出血及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。組織膠注射術(shù)后患者再發(fā)嘔血或出現(xiàn)黑便或經(jīng)胃管抽出血液，或?qū)嶒炇覚z查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞壓積呈進行性下降，或者有其他臨床證據(jù)表明患者術(shù)后出血均判斷為再出血[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料和計量資料比較分別采用χ2和t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例胃底靜脈曲張出血患者的組織膠注射治療均順利完成，無其他感染、栓塞、穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪7月，人為排膠組4例出現(xiàn)再出血，術(shù)后再出血率為18.2%(4/22)；對照組8例出現(xiàn)再出血，術(shù)后再出血率為34.8%(8/23)；2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.2，P=0.024)。

人為排膠組：1例患者在人為排膠術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)約100 g黑便，血紅蛋白無明顯下降，胃鏡示排膠處少許滲血，予APC止血。另3例患者于人為排膠術(shù)后3月出現(xiàn)約50 g黑便，胃鏡見人為排膠處仍有白苔潰瘍，未予特殊內(nèi)鏡下處理，積極抑酸、保護黏膜處理后好轉(zhuǎn)。

對照組：6例患者組織膠注射術(shù)后2月出現(xiàn)約100 g黑便，胃鏡示自然排膠處潰瘍出血，4例患者予APC處理后好轉(zhuǎn)，2例患者經(jīng)積極藥物治療后好轉(zhuǎn)。1例患者組織膠注射術(shù)后3月出現(xiàn)腹腔大量血液積液，血紅蛋白有下降，考慮有腹腔滲血可能，予利尿、輸注紅細胞、補充白蛋白后，腹腔積液消失，病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后4月，有1例患者出現(xiàn)嘔血1 000 mL，血紅蛋白下降明顯，考慮上消化道大出血，后行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)治療，出現(xiàn)門靜脈血栓，病情平穩(wěn)。

3 討論

胃底靜脈曲張主要見于肝硬化門脈高壓患者，其出血率較食管曲張靜脈低，但胃底曲張靜脈出血量大，且不易控制，原因可能在于胃底靜脈曲張在胃黏膜下層，而胃黏膜較食管黏膜厚，使其在相同或較大血流壓力下相對不易破裂出血，而一旦破裂出血，出血更兇險[5-7]。胃底靜脈曲張組織膠治療初治止血成功率高達90%以上，而再出血率約30%，其中組織膠凝塊排出是再次出血的主要原因之一[8]。

組織膠注射治療后1月左右，組織膠凝塊將排出，其中排膠潰瘍難免形成[9]，而排膠潰瘍出血率較高。排膠出血主要原因在于：①潰瘍炎癥滲出：黏膜炎癥致組織膠封堵的血管纖維化不完全，血管壁滲透性高，易出血；②組織膠注射至血管外胃黏膜組織：組織膠凝塊周圍黏膜組織干酪樣壞死、小血管損傷出血；③殘留曲張靜脈：組織膠未能完全封閉胃底出血的曲張靜脈；④組織膠注射劑量過大：排膠潰瘍較大，更易破壞周圍血管；⑤門脈高壓：組織膠凝塊周圍血管壓力較高，排膠時周圍小血管易損傷滲血、不易愈合。臨床研究表明[8]：組織膠注射術(shù)后72 h內(nèi)出血大部分是由于門脈壓力過高、殘留曲張靜脈，該類患者出血量較大，常表現(xiàn)為嘔血、血便；后期出血多由于組織膠凝塊排出過程形成的排膠潰瘍及周圍黏膜血管滲血，主要表現(xiàn)為黑便。鑒于上述出血原因，本研究中人為把組織膠凝塊主動排出，結(jié)果顯示人為主動剝膠術(shù)患者在術(shù)后7月再出血率較自然排膠再出血率低。

理論上人為排膠較自然排膠優(yōu)點：①縮短排膠過程時間，利于周圍黏膜炎癥的吸收好轉(zhuǎn)，有助于血管纖維化；②避免排膠潰瘍進行性加重，減輕排膠潰瘍水腫，利于潰瘍血管的收縮及修復(fù)；③人為排膠后，可立即處理裸露殘留曲張靜脈頭端，以免潰瘍

周圍曲張靜脈再次大出血發(fā)生；④如胃底曲張靜脈注射較大劑量組織膠后，自然排膠后易發(fā)生大潰瘍、大出血，如人為主動排膠后，可減少大潰瘍形成或及時處理潰瘍出血；⑤減少周圍組織干酪樣壞死及小血管損傷。⑥縮短門脈高壓對排膠潰瘍影響的時間。

綜上，使用活檢鉗人為主動剝膠術(shù)對肝硬化胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)后再出血有一定的積極意義，但本研究尚存在不足之處：①隨著術(shù)后時間延長，患者發(fā)生再出血、感染、栓塞等并發(fā)癥，有待于進一步觀察；②需要擴大樣本量來分析胃底曲張靜脈剝膠術(shù)療效。故今后仍需要進一步大樣本、長周期的研究，以進一步獲得循證學(xué)依據(jù)，為肝硬化胃底靜脈曲張出血的治療提供臨床參考。