丁士新

(中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽省安慶市 246000，電子郵箱：718890674@qq.com)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，是臨床常見病、多發(fā)病。隨著糖尿病和DN發(fā)病率逐年增加，DN合并急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的患者也日益增多。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)AKI的流行病學(xué)報(bào)道較多，有研究顯示，AKI在同期慢性腎臟病患者中的發(fā)病率達(dá)4.6%，且近半數(shù)為老年患者[1]。另有報(bào)道顯示，普通住院患者AKI發(fā)生率為3.9%，重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生率超過50.0%，其中8.0%～12.0%的AKI患者需要行腎臟替代治療[2]。但是，關(guān)于DN住院患者并發(fā)AKI的報(bào)道較少。本文探討DN住院患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，為DN并發(fā)AKI的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年12月在中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)中心住院的628例DN患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)，即糖尿病病史大于5年或有糖尿病視網(wǎng)膜病變；持續(xù)蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值(albumin/creatinine ratio，ACR)>300 μg/mg或尿白蛋白排泄率>200 μg/min或尿白蛋白定量>300 mg/d或尿蛋白定量>0.5 g/d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)終末期腎病或者已經(jīng)開始進(jìn)行腎臟替代治療者，包括血液透析、腹膜透析、腎移植；(2)糖尿病合并原發(fā)性腎小球疾病、其他繼發(fā)性腎臟疾病者。其中男性432例，女性196例，年齡18～82(47.9±11.5)歲。本研究獲得中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分組方法 根據(jù)血清肌酐水平和尿量情況，將患者分為AKI組和非AKI組。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：血肌酐水平在48 h內(nèi)突然上升，增加值超過0.3 mg/dL(≥26.4 μmol/L)或者血肌酐升高超過入院時(shí)50%以上，或者尿量小于0.5 mL/(kg·h) 至少在6 h以上(如果僅用尿量作為AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需排除腎后性或者脫水等容量不足引起的尿量減少)。此外，原有慢性腎功能不全的患者住院期間血肌酐若出現(xiàn)突然上升或者尿量突然減少者也歸為AKI組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入院后靜息狀態(tài)下平均動(dòng)脈壓、身高、體重，檢測(cè)尿ACR、血常規(guī)、血肌酐、血清白蛋白、糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、血漿N-末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等。腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(estimated glomerular filtration rate,eGFR)[mL/(min·1.73m2)]=175×(血肌酐，mg/dL)-1.234×(年齡，歲)-0.179×(0.79女性)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以比例或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DN患者AKI患病率 入組的628例DN患者住院期間發(fā)生AKI者共35例，患病率為5.57%。不同性別DN患者AKI患病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、不同eGFR的DN患者AKI患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同性別、年齡及eGFR的DN患者之間AKI患病率比較

2.2 DN患者發(fā)生AKI的誘發(fā)因素 在 DN患者發(fā)生AKI的誘發(fā)因素中，嚴(yán)重感染所占比例最大，其次為腎毒性抗生素，其他因素還有嚴(yán)重心力衰竭、使用對(duì)比劑、急性腦血管意外、呼吸功能衰竭和使用質(zhì)子泵抑制劑等。見表2。

表2 DN住院患者發(fā)生AKI的誘發(fā)因素構(gòu)成比(n=35，%)

2.3 影響DN住院患者發(fā)生AKI的單因素分析 AKI組和非AKI組患者的年齡、ACR、LVEF、eGFR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；但性別、HbA1c、血清白蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 影響DN住院患者發(fā)生AKI的單因素分析

2.4 影響DN住院患者發(fā)生AKI多因素Logistic回歸分析 以上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、ACR、LVEF、eGFR，以及臨床上認(rèn)為與AKI發(fā)生相關(guān)的性別、HbA1c、血清白蛋白為自變量(除性別賦值為男性=1、女性=0外，其余自變量均以連續(xù)變量納入)，以是否發(fā)生AKI為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡大、高ACR、低LVEF和低eGFR是DN住院患者并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表4。

表4影響DN住院患者發(fā)生AKI的多因素Logistic回歸分析

變量β值SE值Wald χ2值P值OR值(95% CI)年齡(歲) 0.0220.00613.852<0.0011.022(1.011,1.032)性別-0.1490.1610.951 0.3320.873(0.631,1.062)HbA1c(%)-0.0050.0410.002 0.8930.902(0.876,0.953)白蛋白(g/L)-0.0100.0121.509 0.3710.924(0.905,0.966)ACR(μg/mg) 0.0380.0720.256 0.0301.047(0.928,1.203)LVEF(%) 0.1260.0694.413<0.0011.204(1.018,1.287)eGFR[x±s,mL/(min·1.73 m2)] 0.0180.00339.085<0.0011.017(1.011,1.024)

3 討 論

DN是糖尿病患者的重要死亡原因之一，其主要由腎臟微血管病變、腎臟系膜細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化所致，對(duì)感染、藥物以及腎臟灌注不足的反應(yīng)比較敏感，可發(fā)生AKI。DN并發(fā)AKI常常存在一些誘發(fā)因素，有研究顯示[5]，感染和抗生素的使用是DN患者發(fā)生AKI的主要原因，其他原因還包括心力衰竭、大量蛋白尿、藥物(利尿劑、對(duì)比劑、質(zhì)子泵抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等)的使用等。本研究中DN患者發(fā)生AKI的主要原因是嚴(yán)重感染，其次是腎毒性抗生素的使用和嚴(yán)重心力衰竭，和上述文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。

本研究結(jié)果顯示，DN住院患者發(fā)生AKI的比例是5.57%，高于普通住院患者的發(fā)生率(3.9%)[2]。有研究顯示[6]，糖尿病患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的約2.5倍，老年患者合并慢性腎病、慢性心力衰竭時(shí)，發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)升高。老年糖尿病患者合并基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體免疫力下降，為感染易感人群，其腎臟保鈉和保水能力降低，腎臟調(diào)節(jié)能力受損，血管活性物質(zhì)下降，易出現(xiàn)腎臟灌注不足，并且老年患者藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)發(fā)生改變，清除藥物能力下降，易發(fā)生腎臟損傷[7]。蛋白尿是發(fā)生腎功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大量蛋白尿會(huì)導(dǎo)致腎間質(zhì)彌漫性水腫，蛋白管型可能會(huì)堵塞腎小管，DN患者蛋白尿可從微量白蛋白尿發(fā)展到大量蛋白尿，因此容易發(fā)生AKI。DN患者還易并發(fā)心血管疾病，一旦心臟射血分?jǐn)?shù)下降，還會(huì)導(dǎo)致腎臟灌注相對(duì)不足，嚴(yán)重感染后或者嚴(yán)重呼吸功能衰竭后，將進(jìn)一步加重腎臟缺血，導(dǎo)致eGFR快速下降。此外，eGFR降低后，藥物的清除減慢，一旦使用可能對(duì)腎臟有損害的藥物，如腎毒性抗生素、對(duì)比劑、質(zhì)子泵抑制劑等[8]，可進(jìn)一步加重腎臟損傷。本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡大、高ACR、低LVEF和低eGFR是DN患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果基本一致。

總之，DN患者發(fā)生AKI的概率較高，年齡大、高ACR、低LVEF和低eGFR是DN患者發(fā)生AKI的獨(dú)立影響因素，對(duì)于老年、大量蛋白尿、慢性心力衰竭和eGFR降低的患者，住院期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能變化，以早期發(fā)現(xiàn)AKI，早防早治。