鄭瑛瑛 黃美霞 陳 涵

(中國人民解放軍第95醫(yī)院婦科，福建省莆田市 351100，電子郵箱：1978275473@qq.com)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與提高，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科，而隨著其技術(shù)不斷成熟，臨床醫(yī)師也在逐漸探索腹腔鏡手術(shù)的各個(gè)步驟對患者日后生活質(zhì)量的影響，以盡可能地保留患者原有的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是婦科常見的手術(shù)類型之一，近年來已成為子宮病變主要的治療方法[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年有280多萬患者接受全子宮切除手術(shù)[2]。然而，女性盆底各器官、肌肉、神經(jīng)以及韌帶是一個(gè)整體，均具有自身的生理作用與解剖特點(diǎn)，對保障患者盆底功能、結(jié)構(gòu)的完整性均具有重要作用。全子宮切除術(shù)改變了患者組織間的解剖學(xué)關(guān)系，并對神經(jīng)造成損傷，極易破壞盆底各器官功能[3]。因此，如何提升腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)的治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥以及減輕盆底功能損傷是目前臨床研究的重要課題[4]。本研究探究腹腔鏡全子宮切除術(shù)中保留左右骶韌帶之間連續(xù)性的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2017年6月間在我院進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療的100例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤，出現(xiàn)月經(jīng)量增多致貧血，或有壓迫癥狀者；(2)子宮腺肌癥痛經(jīng)的臨床癥狀嚴(yán)重，經(jīng)藥物治療或放置曼月樂無法適應(yīng)或無效者；(3)月經(jīng)量增多致貧血，經(jīng)藥物治療無效要求手術(shù)者；(4)功能失調(diào)性子宮出血，排除子宮內(nèi)膜病變，藥物治療無效者；(5)無手術(shù)禁忌證；(6)無生育要求者；(7)子宮體積大小<妊娠4個(gè)月大小者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有生育要求者；(2)有手術(shù)禁忌證或無法耐受手術(shù)者；(3)高度可疑子宮肉瘤、子宮內(nèi)膜癌等惡性疾病者；(4)子宮體積>妊娠4個(gè)月大小者。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組50例，其中觀察組年齡43～58(48.34±3.62)歲，體重45～70(60.18±6.92)kg；子宮肌瘤30例，功能失調(diào)性子宮出血9例，子宮腺肌病11例；對照組年齡42～56(48.52±4.50)歲，體重52～71(61.24±5.62)kg；子宮肌瘤28 例，功能失調(diào)性子宮出血10例，子宮腺肌病12例。兩組患者年齡、體重、疾病類型等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均對本研究知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法 對照組患者采用傳統(tǒng)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療，觀察組患者采用保留骶韌帶連續(xù)性的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療。兩組患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，取頭低腳高截石位。麻醉滿意后常規(guī)消毒、鋪巾，觀察組患者陰道上舉宮杯，于患者肚臍內(nèi)側(cè)正中做一1 cm左右切口，置入腹腔鏡套管，制造人工氣腹，置入腹腔鏡；取下腹臍部與左右兩側(cè)髂前上棘連線中外1/3處各做一0.5 cm小切口，作為手術(shù)操作孔。用雙極電凝鉗電凝雙側(cè)輸卵管系膜，游離雙側(cè)輸卵管(列舉的為一并切除雙側(cè)輸卵管情況)，自圓韌帶開始依次電凝圓韌帶、卵巢固有韌帶后用剪刀剪切，達(dá)到子宮動靜脈水平后分離子宮動靜脈；用雙極電凝鉗電凝并切斷子宮動靜脈，用超聲刀下推分離膀胱；轉(zhuǎn)子宮直腸窩，用超聲刀于左右骶韌帶連接宮頸處上方打開子宮直腸返折腹膜，并下推子宮直腸返折腹膜，保留雙側(cè)骶韌帶之間的連續(xù)性；轉(zhuǎn)子宮頸前方子宮膀胱返折分離處，自子宮頸前方緊貼環(huán)形切開陰道穹隆達(dá)子宮宮頸后方，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)宮頸并向上牽拉子宮宮頸，使子宮頸后方保持張力，盡可能多地保留子宮頸后方的雙側(cè)骶韌帶連接處組織，環(huán)切陰道的位置緊貼宮頸管肌層，保留宮頸后方雙側(cè)骶韌帶的連續(xù)性；全子宮離體后自陰道取出；腹腔鏡下縫合陰道殘端時(shí)，將保留的雙側(cè)骶韌帶及之間的結(jié)締組織層與陰道殘端一并縫合，如同盆底手術(shù)中的陰道殘端骶韌帶懸吊術(shù)，盡可能地保留盆底結(jié)構(gòu)的完整性及牢固性。對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，術(shù)中凝切子宮各韌帶時(shí)，未分離宮頸后方的子宮直腸返折；分離子宮旁組織達(dá)宮頸管峽部與陰道銜接處水平，未保留雙側(cè)骶韌帶的連續(xù)性；縫合陰道殘端時(shí)未將雙側(cè)骶韌帶縫合到陰道殘端上，僅關(guān)閉前后腹膜；其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(以紗布及吸引器袋中的出血量統(tǒng)計(jì)總出血量)、術(shù)中輸尿管損傷情況、術(shù)中腸管損傷情況、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間。(2)比較兩組術(shù)后12個(gè)月患者性生活滿意度。術(shù)后12個(gè)月門診復(fù)查時(shí)采用性生活質(zhì)量評估量表[5]對性生活滿意情況進(jìn)行評價(jià)，包括有無性交不適感、性生活頻率、性高潮次數(shù)、性欲、有無性交障礙5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0～2分，總分為10分，得分≥7 分為滿意，4～6分為有影響，<4分為不滿意。隨訪中，觀察組有2例患者未按時(shí)回院測評，共完成48份性生活質(zhì)量評估量表，問卷完成率為96%。對照組有3例失訪，1例因交通意外過世，共完成46份性生活質(zhì)量評估量表，問卷完成率為92%。問卷信度和效度均良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或u檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及術(shù)中輸尿管損傷、術(shù)中腸管損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組術(shù)后首次排便時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

注：▲Fisher確切概率法。

2.2 兩組患者性生活質(zhì)量及性生活滿意情況比較 術(shù)后12個(gè)月，除了性生活頻率評分，觀察組性生活質(zhì)量評估量表其余項(xiàng)目評分及總分均高于對照組(均P<0.05)，且性生活滿意情況優(yōu)于對照組(u=3.149，P=0.002)。見表2、表3。

表2 兩組患者性生活質(zhì)量評估量表評分比較(x±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后性生活滿意情況比較(n)

3 討 論

子宮骶韌帶分別從兩側(cè)宮頸陰道結(jié)合部弧形向后延伸，經(jīng)直腸外側(cè)呈扇形延伸至骶髂關(guān)節(jié)的宮骶腹膜褶皺，其遠(yuǎn)端(宮頸端)連于宮頸內(nèi)口和(或)陰道后壁上1/3的背側(cè)[6]。Zhang等[7]研究發(fā)現(xiàn)，骶韌帶中主要神經(jīng)成分為交感神經(jīng)，其認(rèn)為腹下神經(jīng)經(jīng)子宮骶韌帶外側(cè)面下行至宮頸旁組織。而切除子宮骶韌帶、主韌帶、子宮膀胱韌帶容易損傷下腹下叢神經(jīng)膀胱支與直腸支[8]。本研究中，觀察組患者在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中保留骶韌帶的連續(xù)性，盡可能地保持陰道殘端與盆底結(jié)構(gòu)的穩(wěn)固性，維持原有正常陰道頂端的位置，減少術(shù)后陰道殘端脫垂的可能性，盡可能地保留陰道原有解剖結(jié)構(gòu)，最大程度上保持患者盆底的完整性及穩(wěn)固性，并減少腹下神經(jīng)的損傷，有利于提高患者術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期的性生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及術(shù)中輸尿管損傷、術(shù)中腸管損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P> 0.05)，但觀察組術(shù)后首次排便時(shí)間短于對照組，且觀察組患者術(shù)后性生活滿意情況優(yōu)于對照組(均P<0.05)，說明在全子宮切除術(shù)中保留骶韌帶連續(xù)性未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度，且在更大程度上保持患者盆底的完整性及穩(wěn)固性，有利于提高術(shù)后患者的性生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，子宮切除術(shù)后患者性生活質(zhì)量狀態(tài)相對較差，年齡、文化程度、社會支持程度、情緒狀態(tài)、手術(shù)種類及手術(shù)方式均是其重要影響因素[9]。筆者亦認(rèn)為患者的精神、宗教、心理、術(shù)后卵巢功能等對患者術(shù)后的性生活質(zhì)量也存在極其重要的影響，醫(yī)生在患者術(shù)前及術(shù)后適時(shí)地給予有關(guān)生理知識與性生活方面的正確指導(dǎo)，消除患者錯誤的心理暗示，有利于患者術(shù)后恢復(fù)及性生活質(zhì)量的提高。

腹腔鏡手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷最為常見，特別是重大婦科手術(shù)中，泌尿道(膀胱、輸尿管)損傷的發(fā)生率為1%～2%[10]，而且在分離腸粘連時(shí)會增加腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究中，觀察組術(shù)中無輸尿管及腸管損傷發(fā)生，但對照組術(shù)中出現(xiàn)1例輸尿管損傷及1例腸管損傷，考慮原因是這兩例患者為子宮腺肌癥且盆腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度較大。因此，術(shù)者仍需提高手術(shù)技巧，盡可能減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組中亦有盆腔粘連較嚴(yán)重的病例，但由于術(shù)中在保留子宮骶韌帶的過程中、環(huán)切宮頸后方陰道的步驟前，在雙側(cè)骶韌帶相連位置的上方已打開子宮直腸返折，距離后方的直腸較遠(yuǎn)，并且因緊貼宮頸肌層環(huán)切陰道，與兩側(cè)的輸尿管亦距離較遠(yuǎn)，故降低了損傷輸尿管及腸管的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與常規(guī)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)相比，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中保留骶韌帶連續(xù)性可在更大程度上保持患者盆底的完整性及穩(wěn)固性，患者術(shù)后的性生活質(zhì)量更高，且未明顯增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，該術(shù)式對患者術(shù)后長期盆底結(jié)構(gòu)及性生活質(zhì)量的影響仍需進(jìn)一步研究。