賓 杰 姚潔民 朱 晟 郭春雨 李智恒

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530031，電子郵箱：gxbinjie@163.com)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈血管內(nèi)部血流壓力較大而向外擴(kuò)張形成的瘤樣突起，是顱內(nèi)動(dòng)脈血管異常擴(kuò)張的一種表現(xiàn)形式。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因之一，死亡率和殘疾率均較高，超過30%的患者在治療之前即死亡，而在接受治療后存活的患者中，也有超過30%的患者存在不同程度的后遺癥[1]。開顱血管夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩種常用治療方法，前者有助于釋放蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液，緩解顱內(nèi)血管痙攣，復(fù)發(fā)率極低；后者操作方便，侵襲性小，風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后康復(fù)較快[2]。高級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者無論手術(shù)與否預(yù)后均較差，而通過手術(shù)治療絕大多數(shù)低級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者能獲得較好預(yù)后。目前，關(guān)于血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的時(shí)機(jī)的選擇，臨床上一直存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為患者早期血管痙攣嚴(yán)重，此時(shí)行栓塞術(shù)術(shù)中容易發(fā)生血管破裂，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。也有部分學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)有助于降低患者動(dòng)脈再破裂風(fēng)險(xiǎn)，可以采用腰椎穿刺術(shù)或擴(kuò)容藥物等改善血管痙攣[4]。本研究分別采用超早期、早期、延期血管介入栓塞術(shù)治療低級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者，觀察不同時(shí)機(jī)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2013年1月至2018年6月收治的147例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)CT、CT血管造影、數(shù)字減影血管成像(digital subtraction angiography,DSA)等影像學(xué)檢查確診；(2)Hunt-Hess標(biāo)準(zhǔn)[5]為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的低級(jí)別破裂出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤；(2)合并肝、腎等多臟器功能衰竭者或合并傳染性疾病者；(3)同時(shí)實(shí)施兩種以上方法治療者；(4)哺乳期及妊娠期女性；(5)存在嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者。根據(jù)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的實(shí)施時(shí)間，將患者分為超早期栓塞組(手術(shù)距發(fā)病時(shí)間<48 h)、早期栓塞組(手術(shù)距發(fā)病時(shí)間48～72 h)、延期栓塞組(手術(shù)距發(fā)病時(shí)間>72 h)。超早期栓塞組41例，男性23例，女性18例，年齡41～73(51.4±8.1)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)11例。早期栓塞組47例，男性26例，女性21例，年齡45～67(49.6±9.3)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)13例。延期栓塞組59例，男性30例，女性29例，年齡42～69(50.5±10.2)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí) 21例，Ⅲ級(jí)20例。3組患者性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 3組患者均施行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療。

1.2.1 栓塞方法：患者行氣管插管全身麻醉。術(shù)中給予2 500～3 000 U肝素靜脈滴注。常規(guī)碘附消毒、鋪巾，然后行經(jīng)皮穿刺(Seldinger穿刺法)，將6 F引導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈送入至左、右頸內(nèi)動(dòng)脈/椎動(dòng)脈內(nèi)。行常規(guī)造影檢查確定動(dòng)脈瘤位置、大小和形態(tài)后再行DSA，以顯示動(dòng)脈腔和瘤頸的最佳角度同時(shí)顯示球管位置。然后在清楚顯示動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈和導(dǎo)引導(dǎo)管頭端的路圖引導(dǎo)下，采用微導(dǎo)絲引導(dǎo)支撐將微導(dǎo)管的頭端放置于動(dòng)脈瘤瘤頸內(nèi)。通過微導(dǎo)管將直徑略大于瘤囊直徑的彈簧圈送入瘤腔并在瘤腔內(nèi)成籃，造影檢查成籃情況，滿意后解脫彈簧圈，然后繼續(xù)調(diào)整微導(dǎo)管位置使其在瘤頸-瘤頂中央1/3處為宜，然后按照Russian doll技術(shù)由外向內(nèi)填塞動(dòng)脈瘤，直至致密填充。

1.2.2 術(shù)后處理：穿刺部位按壓止血15 min，手術(shù)時(shí)間較短者可延長(zhǎng)按壓時(shí)間，然后包扎8 h，囑患者右腿伸直平臥，嚴(yán)禁屈膝。術(shù)后第2天根據(jù)患者情況決定是否行治療性腰椎穿刺或者擺腰大池引流。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注尼莫地平，并給予等灌注壓、高血容量、血液稀釋治療，以防止腦血管痙攣。術(shù)后給予抗生素以預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT，觀察有無再出血等情況，術(shù)后6～7 d可出院。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查磁共振血管成像或DSA，以后每年隨訪1次，復(fù)查磁共振血管成像。

1.3 觀察指標(biāo) (1)栓塞效果。術(shù)后按血管造影結(jié)果評(píng)價(jià)栓塞效果。完全栓塞：血管造影結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)無造影劑充盈；“狗耳朵”征：一側(cè)動(dòng)脈殘留少量造影劑；瘤頸殘留：動(dòng)脈瘤頸部可見殘留少量造影劑；動(dòng)脈瘤充盈：動(dòng)脈瘤頸內(nèi)可見明顯造影劑充盈。完全栓塞、“狗耳朵”征、 瘤頸殘留表示栓塞成功，動(dòng)脈瘤充盈表示栓塞失敗。(2)并發(fā)癥。觀察患者術(shù)中出血、術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。(3)短期預(yù)后。出院時(shí)采用改良Rankin評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，分為0～6級(jí)，其中0～2級(jí)表示預(yù)后良好，3～6級(jí)表示預(yù)后較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者栓塞成功率比較 超早期栓塞組、早期栓塞組栓塞成功率均高于延期栓塞組(χ2=4.579，P=0.032；χ2=1.308，P=0.253)。見表1。

表1 3組患者栓塞成功率比較[n(%)]

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 超早期栓塞組、早期栓塞組患者術(shù)后再出血發(fā)生率均低于延期栓塞組(均P<0.05)，3組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：與延期栓塞組比較，*P<0.05。

2.3 3組患者短期預(yù)后比較 超早期栓塞組、早期栓塞組、延期栓塞組預(yù)后良好率分別為97.56%(40/41)、82.98% (39/47)、67.79%(40/59)，超早期栓塞組、早期栓塞組早期預(yù)后優(yōu)于延期栓塞組(H=14.082，P=0.001)。見表3。

表3 3組患者短期預(yù)后比較[n(%)]

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但普遍認(rèn)為多數(shù)患者是由先天因素以及后天性獲得性因素導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈壁退行性改變引起[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展與動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)因素有關(guān)[7]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的致死、致殘?jiān)蛑饕ǔ鲅?、再次出血和?dòng)脈痙攣等。有研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第1次破裂24～48 h內(nèi)，有10%的患者可能再次破裂出血，在此期間行手術(shù)治療，患者死亡率約為5%，而破裂后7 d內(nèi)再手術(shù)，死亡率則可上升至10%[8]，因此盡早治療對(duì)降低患者死亡率有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，超早期栓塞組、早期栓塞組患者的栓塞成功率均高于延期栓塞組患者的栓塞成功率(均P<0.05)，提示早期血管內(nèi)介入栓塞治療低級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，可獲得更好的臨床效果。有學(xué)者建議，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者，應(yīng)延期行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，主要是考慮到顱內(nèi)動(dòng)脈破裂會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而引起顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣，而血管內(nèi)介入栓塞是一種血管內(nèi)的有創(chuàng)操作，動(dòng)脈痙攣嚴(yán)重影響栓塞成功率[9]。但血管痙攣的發(fā)生有急性反應(yīng)期(出血后數(shù)分鐘內(nèi))和慢性反應(yīng)期(出血3 d以后)，前者持續(xù)時(shí)間短且難以被發(fā)現(xiàn)，后者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。因此，筆者認(rèn)為只要擇期在血管痙攣的慢性反應(yīng)期到來之前進(jìn)行栓塞，就可避免因血管痙攣而影響栓塞效果。除此之外，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤高發(fā)部位,一些相鄰的顱內(nèi)大動(dòng)脈在急性反應(yīng)期和慢性反應(yīng)期之間仍然存在血管痙攣，但在這段時(shí)間內(nèi)行介入栓塞不會(huì)加劇血管痙攣的程度[10]，痙攣并不會(huì)影響導(dǎo)絲通過。而延期進(jìn)行栓塞，此時(shí)處于血管痙攣的慢性反應(yīng)期(血凝塊溶解，血紅蛋白釋放)栓塞刺激血管會(huì)導(dǎo)致血管劇烈痙攣，尤其是動(dòng)脈痙攣會(huì)使導(dǎo)絲在血管內(nèi)推進(jìn)困難，增加栓塞的危險(xiǎn)性，降低栓塞效果。

再出血和腦積水是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后常見的并發(fā)癥，一般情況下，栓塞術(shù)后大多數(shù)患者的破裂點(diǎn)都能很好地得到封閉，從而防止術(shù)后再出血發(fā)生。本研究中，超早期栓塞組、早期栓塞組患者術(shù)后再出血發(fā)生率低于延期栓塞組(P<0.05)，而3組間其他并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是因?yàn)樵缙谒ㄈЧ谩⒊晒β矢?，較好地封閉了血管破裂點(diǎn)，因此再出血的可能性降低。此外，有研究表明，早期介入栓塞與延期介入栓塞治療患者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。但本研究結(jié)果顯示，超早期介入栓塞、早期介入栓塞組患者的預(yù)后優(yōu)于延期介入栓塞組(P<0.05)，與馬修堯等[12]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，早診斷、早治療是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于低級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者，超早期或者早期行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，栓塞成功率高，術(shù)后再出血發(fā)生率低。