張海峰，劉壯，于冰，劉冠超，孫碩寧

（四平市中心人民醫(yī)院 手足外科，吉林 四平 136000）

斷指（肢）再植成功后遠(yuǎn)期效果遠(yuǎn)比假肢效果好，斷指（肢）再植僅有一次急診手術(shù)的機(jī)會，因此我們對于一切有再植機(jī)會的指（肢）體，都應(yīng)該積極再植[1]。2013 年8 月我院為1 例右手5 指完全離斷患者成功實(shí)施再植手術(shù)，再植拇指及手指全部成活，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者 男，35 歲，電鋸傷致右手拇指及2-5 指完全離斷。查體：右手拇指約于近節(jié)指骨干中部水平，示指、中指、環(huán)指約于近節(jié)指骨水平，小指約于中節(jié)指骨基底水平完全離斷，右小指指腹皮膚缺損，創(chuàng)緣組織碾挫較重，創(chuàng)口布滿泥土及木屑，污染較重。

傷后約4 h 在全麻下行再植手術(shù)，術(shù)中常規(guī)刷洗、清創(chuàng)，修剪創(chuàng)緣，去除污染較重及失活組織，短縮指骨0.5 cm 左右。雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，更換手術(shù)器械及重新鋪單后，在手術(shù)顯微鏡下再次清創(chuàng)，將右手?jǐn)嘀讣坝沂謿埗擞蓛山M醫(yī)生分別處理，以縮短斷指熱缺血時(shí)間，清創(chuàng)完畢后將待植手指放入4℃冰箱保存[2]。應(yīng)用交叉克氏針固定右手拇指及2-5 指骨折，手術(shù)按照拇指-示指-中指-環(huán)指-小指的次序依次再植。Ⅰ期修復(fù)斷裂的指伸、指屈肌腱，應(yīng)用10/0 顯微縫線修復(fù)斷裂的拇指及2-5 指指固有動脈5 根及指背靜脈11 根，依先縫合動脈后縫合靜脈的順序進(jìn)行，應(yīng)用9/0 無損傷縫線修復(fù)斷裂的1-5 指指固有神經(jīng)10 根，于腕部切取中厚皮片，行游離植皮覆蓋右小指指腹皮膚缺損創(chuàng)面。手術(shù)結(jié)束后，再植指體通血良好，指腹飽滿，皮溫皮色良好。

術(shù)后予以抗感染、抗凝、抗痙攣治療，絕對臥床1 周，及持續(xù)烤燈照射等對癥治療。術(shù)后第2 周開始給予局部紅外線照射，并在醫(yī)生指導(dǎo)下，未制動關(guān)節(jié)開始被動屈伸活動，以及患側(cè)肩肘關(guān)節(jié)的主動屈伸及外展等活動。術(shù)后3 周去除石膏托。術(shù)后5 周患指開始主動屈伸活動，同時(shí)注意加強(qiáng)患者保護(hù)性感覺及感覺的再訓(xùn)練。術(shù)后3 個(gè)月，X 線片顯示右手拇指及2-5 指指骨出現(xiàn)骨性連接，此時(shí)除了繼續(xù)局部的物理治療及患指的主動活動外，開始逐步加強(qiáng)抗阻力訓(xùn)練。在患手的力量及關(guān)節(jié)活動度有一定程度的恢復(fù)后，開始各種日?；顒泳毩?xí)，促進(jìn)患手功能恢復(fù)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 5指完全離斷

圖3、4 再植術(shù)后

2 結(jié)果

創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，2 周后拆線，3 周去除石膏托外固定，術(shù)后6 個(gè)月，關(guān)節(jié)活動度明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1年，可用雙手干活，參加簡單的家務(wù)勞動。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]，綜合評定右手拇指再植術(shù)后等級分值為89 分，右手2-5 指再植術(shù)后等級分值為80～89 分，均屬優(yōu)，遠(yuǎn)期效果理想。術(shù)后3 年、5 年的隨訪評定結(jié)果未見明顯改變（圖1-4）。

3 討論

隨著我國顯微外科水平的不斷發(fā)展，多指離斷再植成功的病例不斷涌現(xiàn)[4]，我們術(shù)中肉眼及顯微鏡下兩次清創(chuàng)，最大限度保證清創(chuàng)徹底，減少術(shù)后感染機(jī)會及瘢痕組織的增生，爭取最大限度恢復(fù)手指功能。兩組醫(yī)生同時(shí)清創(chuàng)，將待再植的手指放入4℃冰箱保存[2]，盡可能減少熱缺血的時(shí)間。關(guān)于組織修復(fù)的順序，我們采用常規(guī)骨折固定-修復(fù)伸肌腱-修復(fù)屈肌腱-縫合指動脈-縫合指背靜脈-縫合指神經(jīng)的順序進(jìn)行。先修復(fù)伸肌腱時(shí)將手指固定于伸直位，然后根據(jù)伸肌腱張力，調(diào)整屈肌腱張力，修復(fù)屈肌腱，更有利于肌腱張力的調(diào)節(jié)；先修復(fù)指固有動脈，減少組織缺血時(shí)間，同時(shí)便于指背靜脈的尋找，有助于加快手術(shù)進(jìn)程。術(shù)后注意緩解患者精神及情緒壓力，避免接觸引起血管痙攣的因素，定時(shí)給予止疼藥及潤腸通便藥物，減少血管危象的發(fā)生。

目前，手術(shù)已不再滿足于再植手指的成活，更重視再植手指的功能[5-6]，一個(gè)成活而沒有功能的手指并不是患者及醫(yī)生想得到的結(jié)果。對于雖能再植成活，但毀損嚴(yán)重、后期的骨折不愈合、血管神經(jīng)等組織缺損、瘢痕組織增生嚴(yán)重致患指感覺及運(yùn)動功能難以恢復(fù)，甚至影響鄰近正常手指功能的病例，可考慮放棄再植[7]。再植患者應(yīng)與康復(fù)科醫(yī)生密切配合，早期進(jìn)行手指的康復(fù)治療，但不要忽視對感覺功能的再訓(xùn)練[8-10]，以便讓患者能夠更好、更早地投入到工作中去。