何如祥，祁多寶，程海旺，司康樂，楊玉寶

（蘭州手足外科醫(yī)院 手外2 科，甘肅 蘭州 730030）

臨床上復(fù)雜性創(chuàng)傷所致的手足部皮膚軟組織缺損較常見，常伴有血管、神經(jīng)、肌腱、骨等深部組織外露，應(yīng)用帶蒂的腹部或交腿皮瓣修復(fù)病程長，需二次斷蒂及整形手術(shù)，住院時間長，術(shù)后護理困難，供區(qū)創(chuàng)傷大，對患者心理影響較大。2016 年12 月-2019年6 月，我們采用游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)手足部中小面積缺損39 例，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 39 例，男 28 例，女 11 例；年齡 18～47歲，平均24.2 歲。其中機器絞傷致手背軟組織缺損9 例，電擊傷或燒傷致手掌手背組織壞死5 例，手部擠軋傷術(shù)后皮膚軟組織壞死5 例，壓砸傷或絞傷致前足毀損或足背缺損15 例，車禍傷致足部組織缺損5 例。缺損面積 6.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×9.0 cm。其中急診修復(fù)13 例，延期修復(fù)26 例。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面行徹底清創(chuàng)，皮膚軟組織或趾（指）體壞死的，界限清楚后清除壞死組織或趾（指）體，修整皮膚邊緣至正常組織。感染創(chuàng)面術(shù)前需行分泌物培養(yǎng)，確定感染控制，徹底清創(chuàng)后測量缺損范圍，如合并有骨折或神經(jīng)肌腱等主要組織損傷的，在皮瓣修復(fù)同時行骨折復(fù)位固定，神經(jīng)、肌腱修復(fù)重建。皮瓣設(shè)計以腘窩中點至內(nèi)踝尖連線為軸線，在軸線上于腘窩下8.0～12.0 cm 范圍內(nèi)，以腓腸內(nèi)側(cè)動脈較粗穿支血管穿出點為中心設(shè)計皮瓣，兩側(cè)不超過前后正中線。根據(jù)受區(qū)條件，先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，于深筋膜掀起皮瓣，尋找出腓腸內(nèi)側(cè)動脈較粗穿支血管，根據(jù)血管蒂的走行調(diào)整皮瓣切取方向，于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌間隙分離顯露腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支，觀察穿支走行，確保有1～2 條穿支血管進入皮瓣，穿出點位于皮瓣中心，游離皮瓣近側(cè)較粗穿支至所需長度，結(jié)扎切斷周圍肌支及腓骨營養(yǎng)支，切開皮瓣外側(cè)緣，于深筋膜層掀起與內(nèi)側(cè)匯合，血管蒂相連，游離皮瓣，松開止血帶，觀察皮瓣血運良好后，根據(jù)受區(qū)所需長度結(jié)扎切斷穿支血管蒂，皮瓣移至受區(qū)，血管蒂經(jīng)明道或皮下暗道引出，皮瓣穿支動脈及伴行靜脈分別與受區(qū)動靜脈端端吻合，皮瓣皮下靜脈與受區(qū)創(chuàng)面周邊皮下靜脈端端吻合，以增加皮瓣回流。皮瓣供區(qū)寬度在7.0 cm 以內(nèi)大部分能直接縫合，不能直接縫合者，行游離植皮覆蓋，術(shù)后石膏托跨關(guān)節(jié)固定患肢兩周。術(shù)后給予抗炎、抗凝、抗血管痙攣及擴血管藥物，冬季患肢需行烤燈保溫，密切觀察皮瓣血運變化，如出現(xiàn)血管危象應(yīng)及時處理。

2 結(jié)果

本組39 例皮瓣，2 例術(shù)后24 h 出現(xiàn)動脈血管危象，1 例經(jīng)常規(guī)處理后皮瓣血運恢復(fù)成活，1 例經(jīng)手術(shù)探查，重新吻合栓塞血管，皮瓣血供恢復(fù)成活；1例足部皮瓣，遠端足底反疊處邊緣部分壞死，換藥后瘢痕愈合；1 例感染創(chuàng)面術(shù)后6 d 發(fā)生局限感染，經(jīng)局部拆線引流，分泌物細菌培養(yǎng)使用敏感抗生素，換藥處理后愈合，皮瓣成活，其余皮瓣全部順利成活。隨訪6～24 個月。皮瓣色澤紅潤，質(zhì)地良好，皮膚組織耐磨，外形滿意，無潰瘍發(fā)生，未出現(xiàn)嚴重瘢痕攣縮，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意（圖1-8）。

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用是在腓腸內(nèi)側(cè)肌皮瓣基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，2001 年Cavadas 首先報道[1]其解剖及臨床應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)腓腸內(nèi)側(cè)動脈自腘窩皺褶上方1.2～2.0 cm 平面單獨起源于腘動脈，起始部外徑 2.1～3.0 mm，平均（2.52±0.35）mm，在腘窩皺褶遠側(cè)0.5～2.8 cm 平面入肌，主干入肌后沿肌纖維長軸下行，又分為兩支，即前支和后支，分支縱向穿行肌纖維之間，發(fā)出多個肌支和1～3 個肌皮穿支。穿支蒂長為穿支自腓腸內(nèi)側(cè)動脈主干發(fā)出部位至穿出深筋膜處距離2.2～3.4 cm，平均（2.76±0.42）cm[2]。穿支血管體表投影位于腘窩皺褶中點至內(nèi)踝連線上。第1 穿支距腘窩皺褶的垂直距離平均為8.0 cm，距后正中線2.0 cm。第2 穿支距腘窩皺褶垂直距離平均12.0 cm，距后正中線3.0 cm。

3.2 本術(shù)式優(yōu)缺點

應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植不犧牲肢體主干血管，設(shè)計靈活，解剖體位方便，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲內(nèi)旋即可顯露皮瓣供區(qū)，不需翻身變換體位，血管解剖位置恒定[3]，供區(qū)位置較隱蔽，損傷較小，對于中小面積缺損，供區(qū)可直接縫合，皮瓣相對較薄，既具有足背皮瓣的優(yōu)點，又克服了股前外側(cè)皮瓣臃腫需二次整形的缺點[4]。該皮瓣可以攜帶腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，可使皮瓣恢復(fù)部分感覺，提高耐磨性[5-6]，以修復(fù)足底或手掌創(chuàng)面。還可根據(jù)受區(qū)死腔大小，選擇其中一條穿支攜帶適當(dāng)厚度腓腸肌內(nèi)側(cè)頭部肌肉，另一條穿支攜帶皮瓣，制作成嵌合皮瓣填塞受區(qū)死腔，同時皮瓣覆蓋創(chuàng)面，各自血管蒂可自由旋轉(zhuǎn)，克服了傳統(tǒng)肌皮瓣的不足，提高抗感染能力，一次完成創(chuàng)面覆蓋，病程縮短，患者容易接受。同時本皮瓣存在切取面積有限、血管蒂較短、動脈血管口徑較細、對術(shù)者顯微外科技術(shù)要求高等缺點。

3.3 注意事項

對于新鮮或二次手術(shù)的手足部缺損創(chuàng)面需徹底清創(chuàng)，清除挫滅皮緣及壞死組織。清創(chuàng)后創(chuàng)面應(yīng)新鮮，出血活躍，如有骨折應(yīng)予復(fù)位并適當(dāng)固定，肌腱損傷應(yīng)根據(jù)損傷情況予以修復(fù)，燙傷創(chuàng)面壞死界限不清者，需待壞死界限清楚后再行切痂，修整后的創(chuàng)緣必須有良好的血供，利于與皮瓣重建血供。由于腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支血管有約5%發(fā)生變異[7]，因此術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒探測定位，確定口徑較粗的穿支穿出點。皮瓣設(shè)計應(yīng)精確，確定血管蒂的長度，根據(jù)受區(qū)情況適當(dāng)調(diào)整皮瓣方向，確保皮瓣有可靠的血供。皮瓣修薄時盡可能多地保留穿支進入皮瓣后分出的細小分支[8]，為不破壞皮瓣血供，分離血管蒂時，注意仔細保護好腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支兩側(cè)伴行靜脈的完整性，同時盡量多吻合皮瓣的皮下靜脈，以保證皮瓣的回流[9]。血管蒂盡量通過明道與受區(qū)吻合，避免血管蒂的扭轉(zhuǎn)、卡壓及不當(dāng)?shù)臓坷?。皮瓣切取?yīng)比實際測量面積大0.5 cm，與創(chuàng)緣間無張力縫合，皮瓣下放置有效引流。

圖1 術(shù)前

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 供區(qū)直接閉合

圖5 術(shù)前

圖6 皮瓣設(shè)計

圖7 皮瓣游離

圖8 術(shù)后