李建杭 ，王洪剛 ，趙軍 ，陳海生 ，曾昕明 ，王鵬程

（1.東莞市人民醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 東莞 523000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 顯微創(chuàng)傷手外科，廣東 廣州 510080）

手指皮膚軟組織缺損或壞死是臨床較常見損傷[1]，尤其中末節(jié)指腹最多見，由于手指皮膚軟組織較小，損傷易造成指骨骨折及皮膚軟組織缺損或缺血壞死，清創(chuàng)后遺留肌腱、骨外露等，往往需行皮瓣Ⅰ期修復(fù)手術(shù)[2]。鄰指帶蒂皮瓣需要擇期斷蒂，影響手指外觀；傳統(tǒng)游離皮瓣修復(fù)存在犧牲主要血管、且皮瓣臃腫等缺點(diǎn)。2016 年10 月-2018 年12 月，我們應(yīng)用小型游離腓淺動脈穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損8 例（原為9 例，1 例因脂肪組織肥厚，術(shù)中尋找血管蒂失敗，改行其他術(shù)式），取得較好滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 8 例，男 7 例，女 1 例；年齡 22～38 歲，平均27 歲。缺損原因：機(jī)器擠軋傷4 例，門擠壓傷1例，重物壓砸傷2 例，熱壓傷1 例；皮膚軟組織缺損：拇指 2 例，示指 3 例，中指 2 例，環(huán)指 1 例。其中急診修復(fù)4 例，皮膚撕脫再植術(shù)后壞死擇期修復(fù)4 例，均采用小型游離腓淺動脈穿支皮瓣修復(fù)。缺損面積：1.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)準(zhǔn)備：對于受傷后時間短而且創(chuàng)面相對清潔的新鮮傷口，予以清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)，Ⅰ期修復(fù)；對于創(chuàng)面污染嚴(yán)重，軟組織挫傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后換藥或負(fù)壓引流治療，待創(chuàng)面肉芽組織改善后擇期行皮瓣修復(fù)；對于熱壓傷或軟組織撕脫挫傷嚴(yán)重先予以清創(chuàng)回植或再植，待術(shù)后壞死邊界清晰后予以清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)，游離皮瓣修復(fù)。手術(shù)采取局部浸潤麻醉，患者取平臥位，受區(qū)手指先予以清創(chuàng)適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)，本組創(chuàng)面：0.6 cm×1.0 cm～2.0 cm×3.5 cm，受區(qū)指神經(jīng)解剖至近端后進(jìn)行標(biāo)記備用。

皮瓣設(shè)計(jì)及切取移植：取患指同側(cè)小腿為供區(qū)，術(shù)前使用超聲多普勒血流探測儀（型號：YJZ-204C）定位[3]。首先捫及腓骨小頭前緣為A 點(diǎn)，外踝尖為B 點(diǎn)，AB 連線為皮瓣軸線，取連線中點(diǎn)為C 點(diǎn)，上下8.0 cm，前后5.0 cm，形成一個橢圓形范圍，使用多普勒超聲在該范圍內(nèi)探查，至少2～3 個皮支穿支點(diǎn)并標(biāo)記，取高V-PS（血管收縮氣血流峰值）最高值為P 點(diǎn)，然后根據(jù)創(chuàng)面大小，以P 點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣長軸以AB 軸線一致。術(shù)中切開皮瓣前緣，于深筋膜淺層小心分離找出腓淺動脈皮支，沿小腿前外側(cè)肌間隙向上游離腓淺動脈主干及其伴行神經(jīng)腓淺神經(jīng)，確認(rèn)皮支后無損傷，采取前后“會師”方法游離皮瓣，根據(jù)受區(qū)血管長度及管徑，游離切取腓淺動脈及伴行靜脈，注意保留皮瓣皮下小靜脈以備作回流吻合。根據(jù)術(shù)中腓淺神經(jīng)走行情況，切取其皮支或部分主干神經(jīng)束，攜帶在皮瓣內(nèi)以供接合受區(qū)神經(jīng)[4-7]。

完全游離皮瓣及血管神經(jīng)蒂部后，松開止血帶觀察皮瓣血運(yùn)及邊緣滲血情況，確認(rèn)皮瓣血供穩(wěn)定，斷蒂并移植至受區(qū)，與受區(qū)動、靜脈吻合，視情況可吻合1～2 條皮下靜脈，其中7 例皮瓣攜帶部分腓淺神經(jīng)束移植。本組皮瓣供區(qū)均直接拉攏縫合。

2 結(jié)果

平均隨訪時間為5.6 個月。皮瓣外觀良好，質(zhì)地柔軟，其中5 例攜帶神經(jīng)移植，感覺恢復(fù)良好；且足背供區(qū)感覺無明顯減退，供區(qū)瘢痕小，術(shù)后美觀；兩點(diǎn)辨別覺為9～12 mm，術(shù)后活動功能恢復(fù)良好。

典型病例：患者1 男，38 歲，乙炔高溫注入燒傷環(huán)指指背皮膚軟組織壞死，范圍約1.0 cm×1.2 cm，清創(chuàng)換藥，抗感染治療5 d 左右，壞死邊界清晰后擇期清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)，術(shù)中見深筋膜層滿布黑色乙炔殘留物，擴(kuò)創(chuàng)后皮膚軟組織缺損面積約1.2 cm×1.5 cm，切取腓淺動脈穿支皮瓣移植修復(fù)，腓淺動脈穿支與環(huán)指橈側(cè)指動脈端側(cè)吻合，伴行靜脈與指背靜脈兩組端端吻合，本例無攜帶腓淺神經(jīng)移植。術(shù)后1 周余皮瓣成活，外觀效果良好，供區(qū)直接縫合，愈合良好，皮瓣成活后4 個月進(jìn)行局部整形修薄術(shù)（圖1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取

圖3 修復(fù)術(shù)后

圖4 供區(qū)術(shù)后

患者2 男，36 歲，機(jī)器擠軋致左拇指、示指毀損傷，示指于第2 掌骨遠(yuǎn)端行截骨殘端修整，拇指末節(jié)缺損，指骨粗隆少許磨損，缺損創(chuàng)面約1.0 cm×1.2 cm，傷口清創(chuàng)后，直接Ⅰ期切取腓淺動脈穿支皮瓣移植修復(fù)，腓淺動脈穿支與環(huán)指繞城指動脈端側(cè)吻合，伴行靜脈一組及皮瓣皮下靜脈一組與指背靜脈兩組進(jìn)行端端吻合，術(shù)后1 周余皮瓣基本成活，邊緣淺層皮膚壞死，換藥后愈合，外觀效果良好，供區(qū)直接縫合，愈合良好，皮瓣無Ⅱ期整形（圖5-8）。

圖5、6 皮瓣切取及術(shù)后

圖7、8 皮瓣修復(fù)及術(shù)后隨訪

3 討論

3.1 手指皮膚軟組織缺損的皮瓣修復(fù)

手指皮膚軟組織缺損或壞死是臨床較常見損傷，尤其中末節(jié)指腹最多見。臨床常用鄰指皮瓣、指背筋膜瓣、指動脈皮瓣、掌背動脈島狀皮瓣或腹部帶蒂皮瓣等修復(fù)，其具有組織結(jié)構(gòu)相近、顏色厚度適中、就近取材、手術(shù)簡便等優(yōu)點(diǎn)。但最大缺點(diǎn)就是增加手部瘢痕，影響外觀，甚至瘢痕攣縮引起輕度功能障礙，如指動脈皮瓣需要犧牲一側(cè)指動脈為代價，另外腹部皮瓣等感覺恢復(fù)差，制動時間長達(dá)3～4 周，需Ⅱ期斷蒂及Ⅲ期皮瓣整形[8-9]。采用傳統(tǒng)游離皮瓣可避免上述各種皮瓣部分不足，但仍需考慮血管吻合口徑及術(shù)后皮瓣臃腫問題。自Koshima 等首先報(bào)道穿支皮瓣在臨床應(yīng)用的成功病例，因其不損傷血管主干、供區(qū)隱蔽、可攜帶伴行神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，我國學(xué)者近年來對全身各處穿支皮瓣的報(bào)道越來越多，其中利用小腿內(nèi)外側(cè)穿支血管修復(fù)創(chuàng)面的病例更不少，亦常見報(bào)道應(yīng)用游離小腿外側(cè)腓動脈及腓淺動脈穿支皮瓣修復(fù)手部大面積缺損，獲得良好效果，因此采取同樣方法，通過準(zhǔn)確的穿支定位及切取中小型穿支皮瓣，以及攜帶皮神經(jīng)，成為修復(fù)手指軟組織一種更理想的手術(shù)方法。

3.2 腓淺動脈穿支皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)

腓淺動脈起自脛前動脈上段，于腓骨頭下約5.0 cm 發(fā)出，出現(xiàn)率約 87.5%（35/40），起始部外徑為（1.2±0.3）mm，干長（5.6±1.8）cm，下行 5.0～6.0 cm 后分成兩支。深支走行于趾長伸肌與腓骨短肌之間的肌間隙內(nèi)（前外間隙），沿途發(fā)出3～5 支肌支。淺支與腓淺下外側(cè)動脈及腓動脈終末穿支吻合共同構(gòu)成幾乎不減少口徑的血管鏈，節(jié)段性營養(yǎng)腓淺神經(jīng)。腓淺動脈穿支多出現(xiàn)于小腿前外側(cè)上、中區(qū)，與周圍各穿支形成廣泛吻合，這是該穿支皮瓣擴(kuò)大切取或逆行帶蒂轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ)。若帶上腓淺動脈主干為血管延長蒂最長可達(dá)10.0 cm 以上[7-12]。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)及手術(shù)要點(diǎn)

⑴術(shù)前使用多普勒在小腿外側(cè)皮瓣軸線上下反復(fù)仔細(xì)探查皮膚穿出點(diǎn)位置并做好標(biāo)記，減少術(shù)中盲目性。⑵術(shù)中切開前緣時，根據(jù)術(shù)前穿支定位仔細(xì)探查穿支位置，明確選擇較粗穿支，并根據(jù)穿支位置適當(dāng)調(diào)整皮瓣方位及大小，采用“會師”法切取游離皮瓣。注意區(qū)分皮瓣供血動脈與伴行靜脈，做好標(biāo)記，以免術(shù)中吻合錯誤，影響皮瓣成活。⑶如需切取較大皮瓣，盡可能將較多穿支保留在皮瓣內(nèi)以備吻合，注意保護(hù)以防深筋膜層撕脫；如伴行靜脈較小，游離后無法與受區(qū)靜脈吻合，可保留皮下靜脈1～2條吻合。⑷如需攜帶神經(jīng)供受區(qū)接合，可根據(jù)神經(jīng)走行及供區(qū)神經(jīng)情況適當(dāng)切取全束或部分神經(jīng)束進(jìn)行接合。⑸皮瓣外觀臃腫可在顯微鏡下修剪筋膜去除部分脂肪組織。