銀曉永 劉曉寧孔德明 王浩軍 肖繼龍 張磊

隨著老齡化社會的到來，老年股骨粗隆間骨折患者越來越多，是高齡老年女性常見的骨折部位之一，過去多采用保守治療，患者需長期臥床，易出現(xiàn)肺炎、壓瘡、下肢血栓等并發(fā)癥，嚴重時可能危及生命。因此，有效的手術(shù)治療方案成為臨床醫(yī)師面臨的難題，特別是高齡老年女性多伴有或輕或重的骨質(zhì)疏松癥，對骨科醫(yī)師在選擇合適內(nèi)固定的問題上提出了更高的挑戰(zhàn)。

2013年1 月至2017年6月，本院應(yīng)用閉合復位PFNA內(nèi)固定治療了66例年齡大于80歲的高齡女性股骨粗隆間骨折患者，獲得了滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者66例，年齡80～98歲，平均年齡（86.4±5.7）歲；左側(cè)38例，右側(cè)28例。所有患者均為不慎摔傷所致骨折，且均為低能量損傷。依據(jù)Evans分型，其中Ⅰ型25例，Ⅱ型19例，Ⅲ型17例，Ⅳ型5例，所有骨折均為閉合性骨折。所有患者術(shù)前均可獨立行走，生活基本自理，且均患有骨質(zhì)疏松癥，伴有多種內(nèi)科疾患，患有冠心病41例（62.12%），糖尿病18例（27.27%），患有高血壓23例（34.85%）。所有患者無絕對手術(shù)禁忌。受傷至手術(shù)時間為（5.5±4.3） d。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用閉合復位PFNA內(nèi)固定治療，麻醉方式依據(jù)患者自身情況選擇全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后，患者側(cè)臥于手術(shù)床或平臥牽引床上，患肢牽引；C臂機透視下牽引患肢內(nèi)收內(nèi)旋使骨折閉合復位，在患側(cè)股骨大粗隆頂點上方6 cm處作一長約5 cm縱形切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離肌肉，觸及股骨大粗隆頂點，于大粗隆頂端前內(nèi)側(cè)，插入導針至股骨髓腔，導針盡可能貼近身體，C臂透視確認導針在髓腔內(nèi)后軟鉆擴髓，選擇合適主釘插入，主釘盡可能接近髓腔直徑；安裝螺旋刀片瞄準器，調(diào)整前傾角，經(jīng)保護套筒將導針打入股骨頸，導針盡可能靠近股骨矩，直至股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下5～10mm，C臂透視正側(cè)位滿意后，測量并選定合適長度螺旋刀片打入，并鎖緊螺旋刀片，瞄準器下經(jīng)皮置入遠端鎖釘，主釘近端擰入尾帽。C臂透視骨折及內(nèi)固定位置滿意后，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染，皮下注射低分子肝素預防下肢血栓形成，給予抗骨質(zhì)疏松治療（周服阿侖膦酸鈉70mg，常規(guī)補充鈣劑），繼續(xù)治療內(nèi)科疾病。麻醉失效后即開始下肢功能訓練，除嚴重骨質(zhì)疏松患者外，術(shù)后3d借助家人攙扶或助行器進行患肢無負重下地活動，術(shù)后2周患肢部分負重直至骨折愈合。術(shù)后3個月來院復查后每隔2個月復查，直至骨折處堅強愈合。

1.4 評價指標

2 結(jié)果

手術(shù)時間為30～68 min，平均（45±6.8）min；主釘切口長度3～ 6 cm，平均（3.8±0.3） cm；術(shù)中出血量10～ 50 mL，平均（20±6.5）mL；TAD值為20～25mm，平均（22.3±1.2）mm。術(shù)后所有患者66例均得到隨訪，隨訪時間5～8個月，平均5.6個月。所有患者骨折愈合，愈合時間3～5個月，平均3.3個月。末次隨訪按照Harris評分標準，髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)31例，良32例，可2例，差1例，優(yōu)良率95.45%。術(shù)后肺部感染3例，泌尿系感染5例，下肢深靜脈血栓1例，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)股骨頭切割及髖內(nèi)翻。

典型病例：患者，女，83歲，右側(cè)股骨粗隆間骨折（見圖1）。

圖1 A.股骨粗隆間骨折術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位DR；B.股骨粗隆間骨折術(shù)中髖關(guān)節(jié)正位DR；C.股骨粗隆間骨折術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)正位DR

3 討論

PFNA是根據(jù)股骨近端的解剖及生物力學特點設(shè)計的一種專門針對老年股骨粗隆間骨折治療的內(nèi)固定物，PFNA主釘具有6°的外翻角，這與股骨近端解剖結(jié)構(gòu)一致[1-3]，PFNA的螺旋刀片在打入過程中將骨質(zhì)向四周填壓，減少了骨量丟失，這種設(shè)計增加了內(nèi)固定物與松質(zhì)骨的接觸面積，提高了螺旋刀片的把持力[4-6]。具有抗內(nèi)翻和防止股骨頭旋轉(zhuǎn)的功能[7-15]。髖內(nèi)翻是股骨粗隆間骨折術(shù)后常見并發(fā)癥[7]，特別是高齡老年女性股骨粗隆間骨折患者骨質(zhì)疏松患病率高，骨強度差，更易發(fā)生髖內(nèi)翻以及股骨頭切割。PNFA因其生物力學特性能夠明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力[7,9-14]，但是選擇合適型號的主釘也非常重要，依據(jù)髓腔選擇盡可能貼近髓腔壁的主釘，國外研究報道內(nèi)置物和骨接觸面積增大可以有效地減少髖內(nèi)翻移位和內(nèi)固定物失效[1-8]。本組66例患者術(shù)后至愈合期均未發(fā)生螺旋刀片切出股骨頭，也沒有出現(xiàn)髖內(nèi)翻移位。術(shù)后66例患者均得到隨訪，末次隨訪按照Harris評分標準，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率95.45%。這說明閉合復位PNFA內(nèi)固定治療高齡老年女性股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢靠等優(yōu)點，療效顯著。有3例患者術(shù)后長期臥床出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)呼吸內(nèi)科診斷為肺部感染，考慮可能是因為患者護理差，活動少所致。請呼吸內(nèi)科等科室會診后給予翻身拍背、霧化吸入、抗炎等對癥治療后好轉(zhuǎn)。5例患者術(shù)后留置尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，經(jīng)泌尿科診斷為泌尿系感染，考慮為留置尿管導致尿道損傷以及老年女性尿道自身特點導致容易出現(xiàn)泌尿系感染。請婦科及泌尿科等科室會診后給予增加飲水、抗炎等對癥治療后好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、青紫，行下肢動靜脈彩超示下肢深靜脈血栓形成，考慮患者術(shù)后活動少所致。下肢深靜脈血栓1例給予患肢制動，低分子肝素2次/d皮下注射，2周后復查下肢血管彩超示血栓消失。因此PFNA內(nèi)固定治療高齡老年女性股骨粗隆間骨折具有切口小、固定牢靠、有助于骨折愈合等特點[4-6,8,15-17]。

通過相關(guān)病例治療以及對相關(guān)文獻資料的學習，筆者認為PNFA內(nèi)固定術(shù)治療高齡老年女性股骨粗隆間骨折的注意事項：術(shù)前積極完善相關(guān)檢查，積極治療控制合并內(nèi)科疾?。恢麽敶蛉胨枨粫r，盡可能貼近身體，選擇合適直徑的主釘，不能強行打入，以免造成周圍骨折；骨折復位不必追求解剖復位，達到功能復位即可；螺旋刀片正位應(yīng)在股骨頭頸的中下1/3靠近股骨矩處部位；對于嚴重骨質(zhì)疏松者不宜過早負重，骨折愈合后方可完全負重行走；對高齡骨折患者積極給予抗骨質(zhì)疏松治療，有利于骨折端固定和愈合及預后。筆者認為 PNFA內(nèi)固定術(shù)治療高齡老年女性股骨粗隆間骨折的適應(yīng)證：穩(wěn)定、不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；合并嚴重骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者。禁忌證：合并嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的患者；合并其他部位嚴重外傷患者；患髖無功能的患者。

綜上所述，筆者認為PFNA對于治療患有骨質(zhì)疏松癥的高齡老年女性股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷小、固定牢靠，具有很好的臨床療效，選擇適宜的主釘、正確位置置入的螺旋刀片、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物是取得治療成功的關(guān)鍵因素。