李廣章 蔣召芹 劉志新

隨著老齡人口的增加，骨質疏松椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的發(fā)生率明顯增加，陳舊性骨質疏松椎體壓縮骨折的發(fā)生率也明顯增加，可繼發(fā)形成胸腰椎后凸畸形，后凸畸形加重，常常造成脊柱矢狀面失衡，脊柱不穩(wěn)定，嚴重時可造成脊髓神經損傷，導致老年人頑固性腰背痛，行走生活困難[1-2]。經椎弓根楔形截骨術（pediclesubtractionosteotomy，PSO）用于脊柱后路椎體間骨性結構的松解及部分切除，經椎弓根閉合楔形截骨可以調整脊柱的矢狀面曲度和平衡，明顯改善胸腰段后凸畸形[3]。椎弓根釘經骨水泥強化技術，目前廣泛應用于臨床，增強內固定強度，減少內固定失敗[4]。本院2010年1月～2016年6月采用后路截骨聯(lián)合椎弓根螺釘骨水泥強化固定治療12例陳舊性骨質疏松椎體壓縮骨折伴后凸畸形患者，獲得較好臨床效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2010年1月至2016年6月本院收治的陳舊性骨質疏松椎體壓縮骨折繼發(fā)胸腰椎后凸畸形12例患者的資料。其中，男2例，女10例，年齡范圍59～72歲，平均年齡66.3歲，所有患者均有輕微外傷病史，均診斷為重度骨質疏松癥，腰椎骨密度（雙能 X線吸收法）平均值為 4.1SD，所有患者均經保守治療無效，出現(xiàn)矢狀位失衡腰痛并伴有神經功能障礙收入院。保守治療時間9～18個月，平均12.5個月。12個病例責任椎體嚴重壓縮，為主要后凸因素，其中T101個、T113個、T126個、L12個，7個患者合并相鄰1～2個椎體楔形變均為陳舊骨折已愈合；所有病例均采用手術治療；隨訪時間3～48個月，平均29個月。

1.2 納入及排除標準

1.3 手術方法

手術采用全身麻醉，患者取俯臥位，后正中切口，根據術前設計暴露后凸節(jié)段及其上下正常節(jié)段，置入椎弓根釘，在頭尾置椎弓根釘前，頭尾4枚釘行骨水泥強化，利用椎體成形推管注入椎體內再置釘或使用骨水泥專用螺釘，骨水泥注入量為每枚椎弓根釘2～3 mL。在安放臨時固定棒后，使用超聲骨刀切除骨折椎椎板、椎弓根上下方關節(jié)突關節(jié)及橫突，沿椎弓根外側皮質分離、顯露出骨折椎體后外側，保護神經根及硬膜，超聲骨刀截除椎弓根至前方椎體，切斷椎體后方皮質，取出椎體內壞死的松質骨及肉芽組織，椎體后方大部分切除后僅剩余上下終板內骨質，置入預彎好的連接棒，同時進行閉合矯形，使上下終板骨質及鄰近椎體保留的關節(jié)突骨面閉合，保護脊髓安全，達到穩(wěn)定固定，修剪條狀骨條行后外側融合?？刂苹颊叩难獕翰坏陀?0/60 mmHg。根據患者的出血情況積極輸血，補充血容量。術中行神經SEP/MEP監(jiān)測。

1.4 評價指標

應用 PACS影像系統(tǒng)測量后凸 Cobb角、腰椎前凸角（lumbarlordosis，LL）和脊柱矢狀位軸（sagittalverticalaxis，SVA）。術后專門人員行門診復查觀察手術節(jié)段植骨融合和內固定是否松動，采用視覺模擬評分 VAS、ODI量表和日本骨科協(xié)會腰痛評分JOA評估癥狀及生活質量變化。采用Frankel分級系統(tǒng)記錄神經功能情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，對手術前后VAS、JOA、ODI評分以及后凸角、LL及SVA采用配對 檢驗進行數據分析＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

12例患者平均隨訪時間29個月，手術時間2.8～3.3h，平均3.1 h。術中出血量200～500 mL，平均368 mL。術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)陳舊性OVCF多為單節(jié)段骨折，后凸頂點全部位于T10～L1水平。所有患者手術前后后凸角、LL及SVA見表1。

表1 12例患者術前、末次隨訪時后凸角、腰椎前凸角及脊柱矢狀位平衡情況

所有患者末次隨訪后凸角度平均 11.7°±5.7°，后凸矯形率平均為69.92%（見表1），術后后凸畸形均明顯改善。所有患者術前SVA為51.3～73.5 mm，末次隨訪SVA為4.1～25.1mm，SVA平均改善率為81.25%，脊柱矢狀位趨于平衡。所有患者術前平均腰背痛 VAS評分7.8分、JOA評分13.6分、ODI評分54.8%，末次隨訪VAS、JOA和ODI分別為2.1分、21.2分和30.1%，術前、術后比較差異有統(tǒng)計學意義（見表2），疼痛明顯好轉，生活質量明顯提高。

表2 12例患者術前、末次隨訪時VAS、JOA和ODI評分

記錄所有患者Frankel分級評估神經損害情況，其中2例C級術后恢復至D級，10例D級術后恢復至E級，神經功能明顯好轉。

所有患者經過術后系統(tǒng)規(guī)范的抗骨質疏松藥物治療。術后佩戴胸腰部支具并在康復師指導下規(guī)范功能鍛煉。末次隨訪全部病例訴腰痛明顯改善，雙下肢肌力明顯恢復，雙下肢感覺明顯恢復，術后復查X線未見內固定松動。

典型病例：患者，男，66歲。腰背部疼痛13個月，加重伴逐漸出現(xiàn)后凸畸形，雙下肢不全癱癥狀（見圖1）。

圖1 A-C.T12陳舊性OVCF伴后凸畸形，后凸Cobb角32°，LL41°；D.行后路經T12椎弓根短縮截骨－閉合矯形固定植骨融合術，術后3個月X線片顯示后凸Cobb角8°；E.末次隨訪脊柱全長SVA 10.1 mm，LL 19.6°

3 討論

陳舊性骨質疏松椎體壓縮骨折在臨床上非常常見，通過規(guī)范的保守治療（如臥床、佩戴后伸位支具、抗骨質疏松藥物等），患者疼痛均能好轉，部分患者出現(xiàn)骨折不愈合、假關節(jié)形成，嚴重的出現(xiàn)Kümmell's病，椎體成形術和后凸成形術目前已被臨床廣泛應用，取得了良好的臨床效果[5]。多數學者認為在陳舊性 OVCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形伴有保守治療無效的矢狀位失衡性腰痛，嚴重的后凸畸形可造成椎管內脊髓神經張力增加，椎體骨折塊凸入椎管造成脊髓神經壓迫，當出現(xiàn)脊髓神經損害表現(xiàn)時，需要開放手術治療，后路截骨減壓手術為主要的手術方式[6]。

陳舊性骨質疏松椎體壓縮骨折脊柱后凸矯形手術有很多不同的術式，臨床報道不一，姜宇等[7]采用經椎弓根楔形截骨（PSO）以及全脊椎切除截骨術（vertebral column resection，VCR）進行治療陳舊性骨質疏松椎體壓縮骨折繼發(fā)胸腰椎后凸畸形，臨床效果良好。Saita等[8]通過經后路脊柱短縮—椎弓根螺釘內固定的方法治療陳舊性胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折合并后凸畸形的患者，減壓—矯正后凸效果滿意。本組病例選擇縮減版PSO術式，由于椎體前柱嚴重壓縮，前柱骨質無需標準PSO截骨，選擇經椎弓根椎體截骨—短縮矯形術式進行截骨矯形，因為該術式操作簡單，截骨面閉合后穩(wěn)定易融合，可獲得良好的畸形矯正，在此類陳舊骨折中經椎弓根截骨，往往通過單個椎體截骨就能達到截骨效果，更適合后凸頂點壓迫脊髓的減壓，有利于神經功能恢復，伴隨著超聲骨刀、術中神經監(jiān)測的臨床應用，通過責任椎體單個椎體截骨矯形手術安全性大大提高，手術時間大大縮短，術中出血量明顯減少，后期隨訪取得了良好的臨床效果。

骨水泥強化椎弓根螺釘固定術已廣泛應用于臨床，能很好地維持骨質疏松條件下內固定的穩(wěn)定性，顯著降低了遠期螺釘松動和椎體塌陷的風險，減少長階段固定帶來的創(chuàng)傷大、功能受限等并發(fā)癥，但存在術后返修困難的臨床問題[9]。本組病例選取責任椎體截骨矯形，短節(jié)段固定，骨水泥椎弓根螺釘強化，取得了良好的臨床效果。由于短縮截骨后截骨面穩(wěn)定易融合，而且采取短節(jié)段固定，為減少骨水泥注入時透視時間，減少手術時間，本組病例采用在截骨處頭尾端1個節(jié)段行骨水泥強化椎弓根螺釘內固定，隨訪未見內固定松動現(xiàn)象。

隨著椎體成形技術的提高、PKP球囊設備的更新?lián)Q代，合并后凸畸形后椎體不穩(wěn)定帶來的腰痛，椎體成形術已經被臨床廣泛應用，并取得良好的臨床效果。Lehmer等[10]認為，單一平面截骨矯正不應超過35°，防止硬脊膜出現(xiàn)皺褶，造成脊髓的醫(yī)源性損傷。本組病例選擇手術指征非常嚴格，均存在矢狀位失衡腰痛并伴有神經功能障礙是采取截骨手術的必要條件，同時考慮到單個椎體PSO截骨度數限制，后凸頂點Cobb角小于70°也被列入本截骨手術的限制條件。嚴格選擇手術適應證是保證醫(yī)療手術安全的重要法寶，特別是老年骨質疏松患者，多合并內科疾病，手術前需要和患者及家屬充分溝通，慎重采取手術治療。注意椎體骨質疏松的特點，術后規(guī)范的抗骨質疏松內科治療尤為重要。

綜上所述，經椎弓根截骨聯(lián)合頭尾骨水泥強化椎弓根螺釘固定治療陳舊性骨質疏松椎體壓縮骨折伴后凸畸形，有效的短縮截骨及脊髓神經減壓改善了神經功能；恰當的截骨矯形及椎弓根螺釘的使用，有效地改善后凸角度及矢狀位失衡；頭尾側椎弓根螺釘骨水泥的強化，減少內固定失敗的風險，從而減少內固定失敗帶來的手術并發(fā)癥。但該手術方式手術偏大，失血量多，患者往往高齡，基礎病多，要嚴控手術指征。