殷殿毅 陳強(qiáng) 徐志剛 劉濤 羅振東*

肱骨近端骨折是臨床中常見的肩關(guān)節(jié)周圍骨折，約占全身骨折的5%[1]，且其發(fā)生率隨現(xiàn)代社會人口老齡化發(fā)展而持續(xù)上升。針對臨床實(shí)踐中Neer[2]Ⅲ型、Ⅳ型肱骨近端骨折中大結(jié)節(jié)粉碎性骨折伴移位，若處理不當(dāng)，則術(shù)后常出現(xiàn)大結(jié)節(jié)再移位[3-4]，而肱骨大結(jié)節(jié)再移位直接導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能的丟失。故近年來在肱骨大結(jié)節(jié)固定方法上，縫合技術(shù)的運(yùn)用[5-6]日顯重要。國外有研究表明，新型雙排縫線錨釘治療肱骨大結(jié)節(jié)粉碎性骨折可獲得滿意的長期療效[7]。而本研究采用鎖定鋼板聯(lián)合縫線錨釘加強(qiáng)固定大結(jié)節(jié)治療肱近端骨折，與單純鎖定鋼板治療相比較，來探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究篩選并納入我院骨科2016年1月至2017年12月資料完整的50例肱骨近端骨折患者作為研究對象。其中，男28例，女22例，年齡為42～84歲，平均年齡64歲。50例患者皆為閉合性肱骨近端骨折，且X線、CT顯示大結(jié)節(jié)均有骨折，骨折塊移位或粉碎。按照 Neer分型方法：兩部分大結(jié)節(jié)骨折患者15例、三部分骨折27例、四部分骨折8例。根據(jù)內(nèi)固定方法分為：鎖定鋼板組24例、鎖定鋼板—縫線錨釘組26例。兩組患者性別組成、年齡、骨折分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性（見表1）。

表1 術(shù)前兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

全部患者在全麻下取“沙灘椅”位，均采用三角肌胸大肌間溝入路，注意保護(hù)頭靜脈和腋神經(jīng)，以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志復(fù)位肱骨大結(jié)節(jié)骨塊，如小結(jié)節(jié)骨折同時復(fù)位小結(jié)節(jié)，視骨塊大小及粉碎程度決定是否采用克氏針臨時固定，視骨質(zhì)壓縮缺損程度決定是否植骨。C臂 X線透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，將合適的鎖定鋼板安放在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，鋼板最高點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方5～8 mm處[8-9]。操作中盡可能少剝離各骨折塊附著的軟組織，以保留肱骨頭血供，所有螺釘置入后再次 C臂多角度透視確認(rèn)螺釘均未穿出關(guān)節(jié)面。鎖定鋼板—縫線錨釘組需清理肩峰下間隙暴露肩袖，無論肩袖是否損傷，均用兩股不可吸收線橫向褥式縫合加強(qiáng)固定，縫線尾部穿過可吸收錨釘（Arthrex，美國）置入肱骨大結(jié)節(jié)下方骨質(zhì)完好部位，注意兩束縫線保持一定張力并盡量騎跨覆蓋大結(jié)節(jié)骨折塊區(qū)域，形成一倒三角形。因無需二次手術(shù)取出錨釘，故錨釘尾部可完全埋入皮質(zhì)。術(shù)中均通過被動活動肩關(guān)節(jié)以確認(rèn)固定牢靠，術(shù)畢常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

在術(shù)后鍛煉方面，由康復(fù)師個體化指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練。常規(guī)鍛煉為：術(shù)后48h進(jìn)行肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的活動，主動握拳，輔助以器械鍛煉，配以生物反饋治療；術(shù)后3～4周行患肩“鐘擺樣”活動及前屈鍛煉，輔以超聲治療，促使軟組織軟化；術(shù)后患肩固定6周后行各方位主動活動。在各種體療后均可輔以加壓冰敷來防止軟組織腫脹，減輕局部疼痛。

1.4 隨訪及療效評定

術(shù)后12個月借助于Neer評分[10]量表對兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，總分為100分，其中疼痛35分，功能30分，運(yùn)動限制25分，解剖復(fù)位10分。得分91～100分，為優(yōu)；得分81～90分，為良；得分71～80分，為中；得

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對兩組各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均18個月；所有患者骨折均完全愈合，平均愈合時間12～16周。鎖定鋼板組：大結(jié)節(jié)復(fù)位不良3例，大結(jié)節(jié)再移位6例（見圖1）；鎖定鋼板—縫線錨釘組：大結(jié)節(jié)復(fù)位不良1例，無大結(jié)節(jié)再移位。鎖定鋼板—縫線錨釘組的大結(jié)節(jié)不良事件發(fā)生率少于鎖定鋼板組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041）（見表2）。術(shù)后12個月隨訪兩組 Neer評分為，鎖定鋼板組：優(yōu)3例，良10例，中8例，差3例；鎖定鋼板—縫線錨釘組：優(yōu)12例，良10例，中3例，差1例。鎖定鋼板—縫線錨釘組（87.65±7.58）分高于鎖定鋼板組（81.21±8.21）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）（見表3）。分在70分及以下，為差。

表2 兩組術(shù)后大結(jié)節(jié)不良事件發(fā)生率比較 [n（%）]

表3 術(shù)后12個月兩組Neer評分值比較（）

表3 術(shù)后12個月兩組Neer評分值比較（）

組別 Neer評分（分） 優(yōu) 良 中 差 優(yōu)良率鎖定鋼板組（n=24） 81.21±8.21 3 10 8 3 54.2%鎖定鋼板—縫線錨釘組 87.65±7.58 12 10 3 1 84.6%t/ 值 2.885 - - - - 10.486 P值 0.006 - - - - 0.005

大結(jié)節(jié)不良事件：術(shù)后3 d肩關(guān)節(jié)正位片中肱骨大結(jié)節(jié)相較于正常解剖位置移位＞10 mm屬于大結(jié)節(jié)復(fù)位不良。術(shù)后6個月對肱骨大結(jié)節(jié)移位測量，包括小骨塊在內(nèi)以移位＞2mm為大結(jié)節(jié)再移位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

典型病例1：患者，女，70歲。右肱骨近端粉碎骨折（NeerⅣ型），采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定，術(shù)后6個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折塊移位，術(shù)后12個月Neer評分為67分（見圖1）。

圖1 A.NeerⅣ型大結(jié)節(jié)粉碎骨折術(shù)前X線片；B.單純鎖定鋼板治療，術(shù)后1個月復(fù)查X線片，大結(jié)節(jié)良好在位；C.術(shù)后6個月復(fù)查X線片，大結(jié)節(jié)骨折塊移位明顯，與肩峰產(chǎn)生撞擊

典型病例2：患者，女，62歲。右肱骨近端粉碎骨折（NeerⅣ型）（見圖2A、B），采用切開復(fù)位鎖定鋼板聯(lián)合縫線錨釘加強(qiáng)固定（見圖2C-E），術(shù)后6個月復(fù)查無大結(jié)節(jié)再移位（見圖2F），術(shù)后12個月Neer評分達(dá)到96分。

圖2 A.術(shù)前X線片，大結(jié)節(jié)骨折塊移位，NeerⅣ型；B.術(shù)前三維CT，大結(jié)節(jié)粉碎骨折，有較多小碎骨塊；C.鎖定鋼板—縫線錨釘治療，術(shù)中暴露并用兩股不可吸收線橫向褥式縫合肩袖；D.兩股不可吸收縫線騎跨覆蓋大結(jié)節(jié)骨折塊，注意保持縫線有一定張力；E.縫線穿過錨釘后埋入大結(jié)節(jié)下方完整皮質(zhì)內(nèi)，形成倒三角形；F.術(shù)后6個月復(fù)查X線片，大結(jié)節(jié)骨折塊良好在位，且小碎骨塊無上移

3 討論

有研究認(rèn)為[11-12]，如肱骨近端骨折大結(jié)節(jié)移位5～10 mm，則肩關(guān)節(jié)外展時三角肌所需要的力量便由原來的116%增加至127%，且向上、向后移位的大結(jié)節(jié)常會撞擊肩峰，限制肩關(guān)節(jié)上舉及外展；即使較小的大結(jié)節(jié)骨塊上移，也會撞擊肩峰引起疼痛[13]，導(dǎo)致功能受限。手術(shù)治療伴大結(jié)節(jié)骨折的肱骨近端骨折，常用的固定方法亦各有利弊，臨床治療中并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

單純鎖定鋼板：肱骨近端NeerⅢ、NeerⅣ型骨折鎖定鋼板治療已成為主流，雖然其對局部血運(yùn)破壞小，固定可靠，抗拔出力大，但術(shù)中鋼板頂端位置及術(shù)后功能鍛煉時，肩袖對其牽拉易出現(xiàn)大結(jié)節(jié)整體或部分骨塊向上、向后移位，進(jìn)而導(dǎo)致肩峰下撞擊，再次出現(xiàn)疼痛[13]。故為避免肩峰下撞擊，鋼板安放最高位置有明確限制。低位鋼板對大結(jié)節(jié)骨折塊施加的壓力不足以對抗運(yùn)動時肩袖的牽拉力，亦是造成術(shù)后大結(jié)節(jié)移位的重要原因。

空心螺釘：適用于大結(jié)節(jié)骨折塊大且完整的情況，若大結(jié)節(jié)粉碎或骨折塊較小時，螺釘置入不能有效固定骨折塊，甚至可能造成骨折塊二次碎裂損傷。Yang等[14]通過分析空心螺釘生物力學(xué)，發(fā)現(xiàn)其加壓力量及固定強(qiáng)度有限，螺釘較易松動，術(shù)后骨折塊因肌肉牽拉極易發(fā)生再移位，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

鋼板聯(lián)合不可吸收縫線：手術(shù)處理肱骨近端骨折中大結(jié)節(jié)骨塊粉碎時，目前常用不可吸收縫線將大結(jié)節(jié)骨折塊穿骨縫合后打結(jié)固定在肱骨近端鋼板自帶縫合微孔上?？p線雖然價格低廉且取材容易，但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)仍有較多病例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折塊部分上移，可能因縫線與金屬長期摩擦后斷裂有關(guān)[15]。另外鋼板本身存在厚度，縫線穿過鋼板微孔時必定有一股騰空而不能形成對大結(jié)節(jié)骨折塊的騎跨覆蓋，對大結(jié)節(jié)的固定牢固度不夠。

鎖定鋼板聯(lián)合縫線錨釘：有生物力學(xué)研究表明，縫線錨釘固定技術(shù)比單純螺釘能提供更大的抗拔出力。本研究中兩束不可吸收縫線騎跨大結(jié)節(jié)骨折塊并在錨釘處匯合形成一個穩(wěn)定的倒三角形（見圖2 C-E），相比單純鎖定鋼板有更大的固定面積和固定強(qiáng)度，增強(qiáng)鎖定鋼板螺釘抗拔出力，共同對抗術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉活動時肩袖、三角肌對大結(jié)節(jié)骨折塊的牽拉力，與鎖定鋼板優(yōu)勢互補(bǔ)，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定作用，使患者能安全地進(jìn)行早期功能鍛煉，緩解疼痛，達(dá)到滿意的療效。手術(shù)中縫線穿過肩袖后用錨釘固定在大結(jié)節(jié)下方骨質(zhì)完整部位，錨釘材質(zhì)可吸收，故能完全埋入皮質(zhì)，既對肩袖起修復(fù)減張作用，又覆蓋加壓固定了大結(jié)節(jié)，還避開鎖定鋼板不與其產(chǎn)生摩擦，術(shù)后隨訪未見大結(jié)節(jié)再移位的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)注意的是：縫線錨釘固定前必須將大結(jié)節(jié)骨折塊良好復(fù)位，根據(jù)情況可選擇克氏針臨時固定骨折塊，并采用 X線多角度透視確保骨折復(fù)位滿意，一旦縫線及錨釘固定后安放鎖定鋼板時發(fā)現(xiàn)大結(jié)節(jié)復(fù)位不良，則需取出錨釘、去除縫線重新復(fù)位，增加了手術(shù)時間、術(shù)中出血及對肩袖、骨質(zhì)的損傷。縫線張力的控制需憑借良好的手感和豐富的肩袖修復(fù)臨床經(jīng)驗(yàn)，過松則對肩袖牽拉力、大結(jié)節(jié)加壓力不夠；過緊則造成肩袖張力過大，易引發(fā)術(shù)后疼痛和縫線疲勞斷裂。縫線尾部需穿過可吸收錨釘釘頭部位的微孔，隨錨釘埋入骨質(zhì)，縫線會被進(jìn)一步拉緊，故需預(yù)留出該部分張力?？p線錨釘置入后，放置鎖定鋼板再打入螺釘，此時應(yīng)注意鋼板下縫線的走向，盡量調(diào)整鋼板位置，確保盡可能多的近端螺釘孔下無縫線走過，原因是鉆頭及螺釘容易割斷縫線，導(dǎo)致固定失敗。如鋼板安放后完全遮擋了縫線，導(dǎo)致不能判斷螺釘孔下是否有縫線，可取另一根縫線按肩袖至錨釘走向置于鋼板表面作出準(zhǔn)確的判斷，從而避免鉆頭及螺釘割斷縫線。本研究手術(shù)方法缺點(diǎn)也較顯著：手術(shù)需暴露肩袖，操作步驟增加、時間延長、創(chuàng)傷更大，易損傷腋神經(jīng)，對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及解剖熟悉度要求更高；錨釘為進(jìn)口材料，再加鎖定鋼板，增加了醫(yī)療費(fèi)用及患者對材料排異的可能性，手術(shù)前的 X線、三維CT讀片應(yīng)更仔細(xì)，全面了解大結(jié)節(jié)骨折塊情況，嚴(yán)格把控鎖定鋼板聯(lián)合縫線錨釘加強(qiáng)固定的應(yīng)用指征，適用的病例則向患方詳細(xì)交代使用該方法固定骨折的必要性，對增加的醫(yī)療費(fèi)用予以解釋，取得患方理解，避免糾紛發(fā)生。

近年來，隨著研究的不斷深入，在肱骨近端骨折 NeerⅢ型、Ⅳ型骨折手術(shù)治療中，將大結(jié)節(jié)和肩袖視為統(tǒng)一整體已成共識；并要求對移位或大結(jié)節(jié)粉碎骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，重建肩袖止點(diǎn)，以利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[16]。鎖定鋼板聯(lián)合縫線錨釘加強(qiáng)固定治療肱骨近端骨折，雖然治療費(fèi)用有所上升，但可以有效預(yù)防大結(jié)節(jié)再移位，降低肩峰撞擊征的發(fā)生率，并為早期、安全的功能鍛煉提供了條件，獲得更為滿意的臨床療效。