盛奇智 劉平阮鋒 魏優(yōu)秀 韋卓

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位（包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干近端等結(jié)構(gòu)）的骨折，是常見的上肢骨折，發(fā)生率占全身骨折的5%，占肱骨骨折的45%[1]。本類骨折多見于老年骨質(zhì)疏松者，大多由跌倒時(shí)上肢伸直著地，暴力沿上肢向上傳導(dǎo)所致。在較大暴力作用下，患者骨折端極易發(fā)生錯(cuò)位、塌陷，骨折不穩(wěn)定，且伴有骨折周圍肌肉組織的損傷，造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。保守治療易造成骨折畸形愈合，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，因而臨床上多主張手術(shù)治療[2]。髓內(nèi)固定因其生物力學(xué)特性，為治療穩(wěn)定型肱骨近端骨折的理想手段。但對(duì)于多部分肱骨近端骨折，特別是內(nèi)側(cè)壁不穩(wěn)定者固定效果不理想。Miranda[3]指出，鎖定鋼板在骨質(zhì)疏松患者手術(shù)中具有優(yōu)越作用。近年來，隨著骨折微創(chuàng)治療技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是目前治療肱骨近端骨折的主要方式。本院自2015年7月至2017年8月應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療的肱骨近端骨折患者34例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7 月至2017年8月，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇34例患者納入本研究，男12例，女22例；年齡69.2～81.5歲，平均73.5歲；骨折按Neer分型[4]：二、三、四部分骨折分別10例、17例、7例。

致傷原因：跌倒及墜落傷28例，交通事故傷3例，扭傷3例。所有病例均為新鮮的閉合性骨折，且無臂叢神經(jīng)和腋血管損傷。手術(shù)全部在受傷后3～7d（平均5d）由科內(nèi)同一高年資創(chuàng)傷專科醫(yī)師完成術(shù)前評(píng)估及手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后患者做患肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT，胸部X線片，心電圖、心臟彩超，血常規(guī)、凝血全套、輸血全套、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等檢查，詳細(xì)了解患者的身體狀況及骨折局部情況。對(duì)于合并其他內(nèi)科疾病者，請(qǐng)內(nèi)科專家會(huì)診對(duì)癥治療。入院后給予前臂吊帶固定患肢，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，補(bǔ)液對(duì)癥治療。術(shù)前0.5～1h預(yù)防性靜滴一代頭孢（如頭孢唑林2g）。

1.3 手術(shù)方法

采用頸叢+臂叢麻醉，患者取沙灘椅位，軀干置于床緣便于術(shù)中透視。麻醉起效后，術(shù)區(qū)消毒、鋪單，從肩峰下緣縱行向下做4～5cm切口為近端切口，依次切開皮膚、皮下組織及三角肌筋膜、沿三角肌纖維鈍性分離至肱骨近端表面，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗或克氏針固定維持骨折塊復(fù)位；C型臂透視見骨折復(fù)位滿意后，于大結(jié)節(jié)下方向遠(yuǎn)側(cè)，用骨膜剝離子鈍性分離出一縱行骨膜外軟組織通道。將預(yù)先選好的鋼板貼近肱骨干由該通道插入至遠(yuǎn)端，插板時(shí)注意緊貼骨膜以免誤傷腋神經(jīng),調(diào)整接骨板近端位置在肱二頭肌腱外側(cè)4mm，上距大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)8mm，C型臂透視見鋼板近、遠(yuǎn)端位置均良好，并用克氏針臨時(shí)固定。用相同的鋼板在體表對(duì)比精確確定遠(yuǎn)端釘孔的位置，在該位置作長(zhǎng)約2cm切口為遠(yuǎn)端切口。于遠(yuǎn)端處先擰入1枚普通螺釘加壓使接骨板與骨面貼緊。如果有骨缺損，可取自體髂骨或同種異體松質(zhì)骨在骨缺損處填緊壓實(shí)。然后，一般要求近端置入4～6枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端置入2～3枚鎖定螺釘，近端至少1～2枚螺釘經(jīng)肱骨距置入。近端螺釘長(zhǎng)度達(dá)肱骨頭軟骨下5～10mm骨質(zhì)，遠(yuǎn)端螺釘過雙層骨皮質(zhì)。螺釘置入后，再次C型臂多角度透視確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度和位置良好。對(duì)于有肩袖損傷患者，可在近端切口處修復(fù)肩袖基底部。橡皮片置于傷口，用于引流并逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后12 h內(nèi)常規(guī)給予抗感染治療1次，根據(jù)術(shù)前、術(shù)中情況確定補(bǔ)液量。術(shù)后24h拔引流片并及時(shí)復(fù)查X線片。術(shù)后屈肘90°，懸吊固定。術(shù)后72h囑患者主動(dòng)行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，可適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療（密蓋息100 IU，隔日1次肌注，持續(xù)12周），2周后開始肩周關(guān)節(jié)鍛煉。

術(shù)后每個(gè)月門診定期攝片隨訪，隨訪內(nèi)容主要為局部疼痛情況、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、患肢功能和 X線攝片結(jié)果。對(duì)比每次復(fù)查的 X線片表明骨折有愈合跡象，即開始增加肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的活動(dòng)強(qiáng)度。根據(jù)X線片評(píng)估骨折愈合進(jìn)程，指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)及肢體負(fù)重鍛煉。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、切口感染率、內(nèi)固定松動(dòng)或螺釘切出等發(fā)生率及術(shù)后12個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分等方面。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：疼痛占35分，功能占30分，活動(dòng)范圍占25分，解剖復(fù)位占10分；滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料（肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后1年比較采用 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) 取值雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本組34例患者隨訪12～18個(gè)月（平均16個(gè)月）。術(shù)后無1例出現(xiàn)傷口脂肪液化感染、血管神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死、內(nèi)翻畸形、螺釘切入關(guān)節(jié)內(nèi)、肩峰撞擊。手術(shù)時(shí)間52.6～135.4min，平均78.5min；術(shù)中出血量45.6～135.4mL，平均75 mL；術(shù)中透視7～18次，平均9.7次；骨折愈合時(shí)間2.3～5個(gè)月，平均愈合時(shí)間3個(gè)月。2例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，經(jīng)治療后骨折均一期愈合。

2.2 骨折復(fù)位情況

肱骨頸后傾角度：手術(shù)前0°～ 70°（平均50.2°），術(shù)后后傾角 25°～32°（平均30.1°）。肱骨頸干角：術(shù)前 90°～150°（平均100.7°），術(shù)后 130°～140°（平均 135.8°）。無 1例肩關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻畸形，肱骨內(nèi)側(cè)距復(fù)位良好。

2.3 固定情況

34例患者均使用肱骨近端鎖定鋼板固定骨塊，通常近端采用4～6枚鎖定螺釘而且需有1～2顆螺釘經(jīng)肱骨距植入到肱骨頭，確保螺釘尖端達(dá)肱骨頭軟骨下5～10mm。遠(yuǎn)端植入2～3枚螺釘，螺釘長(zhǎng)度為剛好通過兩層骨皮質(zhì)。隨訪中未發(fā)現(xiàn)螺釘對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)有影響。術(shù)后2周、3個(gè)月分別發(fā)現(xiàn)1例患者肱骨近端螺釘松動(dòng)，及時(shí)給予肩外展支具固定，骨折愈合，無畸形愈合。

2.4 骨折愈合情況

所有患者骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間5（3～6.5）個(gè)月。2例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，及時(shí)給予肩外展支架固定后骨折均一期愈合。

2.5 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分：術(shù)前30～ 65分，平均（41.2±4.7）分，術(shù)前65～92分，平均（78.2±7.7）分，術(shù)前較術(shù)后平均提高約37分。術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.93，P=0.019）。術(shù)后12個(gè)月時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分：優(yōu)22例，良8例，可3例，差1例，總體優(yōu)良率88.2%。

典型病例：患者，男，74歲。右肱骨近端三部分骨折，采用肱骨近端微創(chuàng)接骨板（山東威高）內(nèi)固定術(shù)治療（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線片；B.術(shù)前肩關(guān)節(jié)斜位X線片；C.術(shù)前CT平掃圖片；D.術(shù)前肩關(guān)節(jié)CT三維重建圖片；E.術(shù)中切口照片；F、G.術(shù)后正、斜位X線片

3 討論

3.1 老年患者肱骨近端骨折的治療難點(diǎn)

肱骨近端是皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，同時(shí)該處是肱骨頭軸線與肱骨干形成頸干角、與肱骨髁橫軸形成后傾角的部位，這些特征決定了該處易于骨折移位。老年患者通常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，因此在較大暴力作用下，鄰近的松質(zhì)骨極易發(fā)生骨折塌陷，并且均伴有骨折周圍肌肉組織的損傷，造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。肩關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)且活動(dòng)范圍大。這些原因都使得保守治療易造成骨折畸形愈合，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，因而臨床上多主張手術(shù)治療[2]。只有術(shù)中將骨折塊復(fù)位并牢固固定以保持正常肱骨的長(zhǎng)度和解剖結(jié)構(gòu)序列，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)才能承受各運(yùn)動(dòng)方向受力[6]。髓內(nèi)固定是部分肱骨近端骨折的理想選擇。但老年患者常伴內(nèi)側(cè)骨質(zhì)塌陷缺損、外側(cè)碎裂不完整等特點(diǎn)，且骨質(zhì)疏松對(duì)螺釘?shù)陌殉至ο陆?。所以髓?nèi)固定置釘困難，并且近端支撐力不夠極易導(dǎo)致內(nèi)固定失效。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板和MIPPO技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

肱骨近端鎖定鋼板（proximal humeral internal locking system，PHILOS）是根據(jù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的，基本與該處骨骼外形匹配，術(shù)中使用無需塑形，鋼板緊貼肱骨近端外側(cè)可以完整重建肱骨外側(cè)壁。同時(shí)置入螺釘可以固定大結(jié)節(jié)冠狀位骨塊和小結(jié)節(jié)骨塊，將大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)骨塊和肱骨干連接成整體。研究認(rèn)為肱骨距骨質(zhì)相對(duì)厚而硬，在肱骨近端內(nèi)側(cè)起重要的支撐作用[7]?；謴?fù)肱骨距的正常解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于防止固定后肱骨頭塌陷有重要意義[8]。肱骨近端解剖型鎖定鋼板設(shè)計(jì)了2枚肱骨距螺釘，用作重建修復(fù)肱骨距以對(duì)抗肱骨頭塌陷內(nèi)翻，大大提高了支撐固定的牢靠性，防止肱骨頸干角和后傾角丟失。體外模型生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)已證實(shí)[9]：肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)和鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)力學(xué)強(qiáng)度相近。這說明采用鎖定接骨板及螺釘能提供足夠的固定強(qiáng)度。鎖定鋼板具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：內(nèi)固定支架作用使固定堅(jiān)實(shí)可靠；橋接作用可減少骨膜剝離保護(hù)骨折血供有利于骨折愈合，同時(shí)可以起間接復(fù)位作用；其應(yīng)力遮擋范圍小，可以減少固定區(qū)域骨質(zhì)疏松的發(fā)生，降低內(nèi)固定后骨折的風(fēng)險(xiǎn)[10]。通過匯聚和分散固定的鎖定螺釘來增強(qiáng)疏松骨質(zhì)的把持力，且鎖定鋼板和螺釘之間的角穩(wěn)定性能較大限度地防止因骨質(zhì)疏松所致的螺釘切出和斷裂，鎖定鋼板的這種設(shè)計(jì)對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者特別有益。堅(jiān)固的內(nèi)固定是術(shù)后進(jìn)行肩部功能鍛煉的基礎(chǔ)，早期功能鍛煉可減少創(chuàng)傷性肩周炎等并發(fā)癥。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（MIPPO）即在骨折兩端作微創(chuàng)小切口并建立軟組織通道將兩端切口相連通，骨折滿意復(fù)位后插入接骨板，再在接骨板兩端用螺釘固定。MIPPO技術(shù)符合生物內(nèi)固定力學(xué)理念。黃安全等[11]認(rèn)為，MIPPO技術(shù)有其自身優(yōu)點(diǎn)，如手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、骨膜剝離少，特別適合老年骨質(zhì)疏松性骨折患者。

肱骨近端骨折MIPPO技術(shù)操作時(shí)，近端是前外側(cè)劈開三角肌入路切口，能較好顯露肱骨頭。因?yàn)閾?jù)解剖學(xué)統(tǒng)計(jì)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為53.2～70.4mm，所以近端切口不長(zhǎng)于5 cm情況下很少會(huì)傷及腋神經(jīng)，然后經(jīng)骨膜外隧道由近端向遠(yuǎn)端插入合適的鋼板。MIPPO技術(shù)的獨(dú)創(chuàng)性是通過間接復(fù)位技術(shù)實(shí)現(xiàn)令人滿意的骨折復(fù)位和固定，促使骨折愈合。術(shù)中首先復(fù)位肱骨頭，對(duì)于二部分骨折可通過牽拉患肢復(fù)位，如骨折斷端嵌插則在牽拉患肢的同時(shí)用骨挺插入斷端撬撥復(fù)位；對(duì)于三部分骨折可通過在肩胛下肌和岡上肌腱縫置1號(hào)可吸收線向前牽拉，顯露岡下肌腱止點(diǎn)并縫置1號(hào)可吸收線，通過拉動(dòng)收緊縫線將三部分骨折轉(zhuǎn)化成二部分骨折，進(jìn)一步牽拉復(fù)位。對(duì)于四部分骨折，大小結(jié)節(jié)留置1號(hào)可吸收線，利用縫線先牽開大小結(jié)節(jié)，用助手拳頭作為支點(diǎn)同時(shí)牽拉患肢，通過杠桿原理復(fù)位肱骨頭，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定肱骨頭和肱骨干，再收緊縫線，復(fù)位大小結(jié)節(jié)。復(fù)位后用點(diǎn)狀復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定，C臂透視觀察是否已恢復(fù)肱骨長(zhǎng)度和解剖結(jié)構(gòu)序列，比如正常頸干角度（約135°）和后傾角度（約30°）。選用合適的PHILOS，鋼板近端放置：向上距肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)5～8mm，以避免肩峰撞擊，向內(nèi)距結(jié)節(jié)間溝2～4 mm處避免損傷肱二頭肌肌腱和弓狀動(dòng)脈[12]。接骨板遠(yuǎn)端位置以確保螺釘能通過兩層骨皮質(zhì)為宜。通常近端采用4～6枚鎖定螺釘而且需有1～2顆螺釘經(jīng)肱骨距植入到肱骨頭。近端螺釘長(zhǎng)度一般選用40～60mm。置釘時(shí)多角度（正位、側(cè)位、最大內(nèi)旋位及最大外旋位）透視觀察，確保螺釘尖端達(dá)肱骨頭軟骨下5～10mm。遠(yuǎn)端植入2～3枚螺釘，螺釘長(zhǎng)度為剛好通過兩層骨皮質(zhì)。這樣才能既保證了固定強(qiáng)度又避免螺釘切入肱盂關(guān)節(jié)腔內(nèi)。MIPPO技術(shù)能廣泛應(yīng)用于肱骨近端骨折，但仍需要對(duì)傷及肩關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折或關(guān)節(jié)脫位者切開復(fù)位內(nèi)固定[13]。

3.3 內(nèi)固定松動(dòng)原因分析

本組研究的34例患者中2例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)。原因除了患者為老年骨質(zhì)疏松、過早進(jìn)行功能鍛煉，肱骨內(nèi)側(cè)距粉碎、復(fù)位固定不佳外，肱骨近端失去內(nèi)側(cè)支撐，導(dǎo)致鋼板力矩增大，應(yīng)力向鋼板近端集中，最終導(dǎo)致肱骨近端螺釘切出，肱骨頭內(nèi)翻。因此穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)距支撐尤為重要。另外老年患者營(yíng)養(yǎng)吸收差、術(shù)中肱骨近端骨膜過多剝離造成骨折延遲愈合，骨折延遲愈合會(huì)導(dǎo)致鋼板的遮擋效應(yīng)時(shí)間過長(zhǎng)，局部骨質(zhì)疏松加劇，骨質(zhì)對(duì)螺釘把持力下降、螺釘切出，再者骨折端得不到螺釘提供的有效加壓致使骨折愈合緩慢。因此術(shù)中盡可能減少骨膜剝離，術(shù)后要保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)供給吸收。

綜上所述，肱骨近端骨折術(shù)前需做好充分的準(zhǔn)備，把握好適應(yīng)證，良好的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和穩(wěn)健的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃對(duì)于手術(shù)成功尤為重要。微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨近端骨折可取得較滿意的臨床療效，臨床上實(shí)用性強(qiáng)。隨著今后病例的積累和對(duì)各類并發(fā)癥危險(xiǎn)因素深入研究，技術(shù)更加熟練和內(nèi)固定材料設(shè)計(jì)及工藝的改進(jìn)，該術(shù)式將進(jìn)一步得到臨床醫(yī)師推廣應(yīng)用。