方海川 徐朝花

（上海市嘉定區(qū)迎園醫(yī)院，上海 201800）

失眠是指患者對(duì)睡眠質(zhì)量和（或）睡覺時(shí)間不滿意，影響白天社會(huì)功能的主觀體驗(yàn)。睡眠時(shí)間和（或）睡眠深度不足甚至可能影響社區(qū)居民的日常生活、工作、學(xué)習(xí)、健康。西醫(yī)治療一般給予服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物、抗焦慮或抗抑郁藥，鎮(zhèn)靜安眠類藥物隨著服用時(shí)間的延長(zhǎng)，需要服用的劑量越來越大，效果逐漸變差，并存在一定的藥物不良反應(yīng)，例如影響第二天的認(rèn)知功能，尤其是藥物半衰期長(zhǎng)的鎮(zhèn)靜安眠藥物等，較易引起記憶障礙、藥物成癮和戒斷后失眠癥狀反彈。近年來，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者提到了“按需治療”、“小劑量間斷用藥”的原則[1]。失眠治療的目的是：緩解臨床癥狀，使睡眠結(jié)構(gòu)正常，最終恢復(fù)其正常的社會(huì)功能，保證患者的生活質(zhì)量[1-2]。而使用中藥治療既可達(dá)到治療目的，又具有安全、不良反應(yīng)小，無成癮性的優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有納入病例均為2016年1月至2019年5月在本社區(qū)衛(wèi)生中心就診的失眠患者，共100例。采用隨機(jī)數(shù)表法，將患者分為治療組和對(duì)照組，每組50例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①入睡困難，睡眠淺易醒，時(shí)睡時(shí)醒，睡眠不安，多夢(mèng)，早醒，醒后不易再入睡，重則徹夜不眠，白天精神不振；每周超過3 d夜間睡眠時(shí)間總計(jì)小于5 h；②中醫(yī)證型表現(xiàn)：陰虛火旺型見心煩不寐，多夢(mèng)易驚，可伴心悸，健忘，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)[3]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主要表現(xiàn)為入睡困難，持續(xù)性睡眠困難等，其他表現(xiàn)均為失眠的繼發(fā)癥狀，病程至少1個(gè)月；②睡眠紊亂導(dǎo)致明顯不適，引起精神活動(dòng)效率降低，或妨礙社會(huì)功能完成；③排除因生物節(jié)律睡眠障礙、發(fā)作性睡病、與呼吸相關(guān)的睡眠障礙等原因所致；④排除因廣泛性焦慮、抑郁癥等精神情感障礙所致；⑤排除因酒精、藥物、各種軀體疾病所致。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①以失眠為第一主要癥狀；②年齡20～70歲患者；③符合上述失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分≥9分；⑤知情同意并能積極配合治療的患者；⑥排除其他原因。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的；②服用西藥鎮(zhèn)靜安眠藥、抗焦慮、抗抑郁藥物已1個(gè)月以上者；③哺乳期、孕期婦女；④無法堅(jiān)持配合治療者；⑤臨床檢查發(fā)現(xiàn)心、肝、腎功能明顯異常者；⑥年齡小于20歲，大于70歲；⑦對(duì)本組治療藥物過敏者。

1.5 治療方法。治療組：①黃連阿膠湯：黃芩6～10 g、黃連3～10 g、白芍6～15 g、阿膠6～10 g、雞子黃1枚，先煎黃連、黃芩、白芍三味，1000 mL煮取400 mL后去滓，納阿膠烊盡，湯藥稍溫，納入雞子黃，攪拌均勻后服用；午飯、晚飯后各1次，療程2～4周；②社區(qū)睡眠健康宣教。對(duì)照組：①?gòu)?fù)方棗仁膠囊每晚睡前口服1粒，療程2～4周；②社區(qū)睡眠健康宣教。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標(biāo)：根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）客觀評(píng)價(jià)觀察指標(biāo)。該量表主要用于評(píng)價(jià)睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量，由17項(xiàng)組成，包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠障礙、白天功能障礙等?？偡譃?～21分。得分越高，提示睡眠質(zhì)量越差。治療前、治療后分別測(cè)定該量表1次。

1.6.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定的失眠療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。無效：治療后失眠沒有明顯改善或反而加重；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間增加不到3 h；顯效：睡眠明顯改善，自覺癥狀減輕，睡眠時(shí)間增加3 h以上；痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常，或夜間睡眠時(shí)間超過6 h，白天精力旺盛。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用IBM SPSS Statistics 21軟件用于數(shù)據(jù)輸入和審計(jì)。描述性分析：服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距）[MD（QR）]表示。采用方差分析法對(duì)兩組進(jìn)行比較。方差不齊或非正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床療效：見表1、表2。治療組總分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果表明，治療組改善睡眠效果優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

失眠在中醫(yī)醫(yī)學(xué)典籍的記載首見于《內(nèi)經(jīng)》，稱為“目不瞑”“不得臥”“得眠”，《難經(jīng)》中始稱為“不寐”。不寐在現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)病率越來越高，在社區(qū)中醫(yī)全科門診經(jīng)常有各個(gè)年齡段的失眠患者求醫(yī)，故對(duì)失眠的治療須有所提高。不寐的病因病機(jī)，多為情志失調(diào)，心神不安；肝膽郁熱，痰火上擾；久病體弱，精血虧虛；心虛膽怯，神不守舍；勞逸失度；飲食不節(jié)、脾胃不和等原因。人的睡眠決定于人體是否“陰平陽秘”保持平衡，陰陽正常有規(guī)律地轉(zhuǎn)化是良好睡眠的重要保障。生理?xiàng)l件下，臟腑調(diào)和，氣血充足，心有所養(yǎng)，心血得靜，衛(wèi)陽入于陰而寐。故不寐總屬陰不斂陽，陰陽失衡，擾亂心神，心神不寧，不能由動(dòng)轉(zhuǎn)靜。中醫(yī)藥治療不僅減少藥物不良反應(yīng)，更好地改善睡眠狀態(tài)，減輕不適癥狀，因而更加順應(yīng)現(xiàn)代生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展。

表1 兩組病例睡眠有效率比較（n）

表2 兩組PSQI量表評(píng)分比較[MD（QR）]

黃連阿膠湯方中黃連、黃芩降火；阿膠血肉有情之品，滋腎陰；雞子黃配伍黃芩、黃連瀉心火補(bǔ)心血；白芍配伍阿膠補(bǔ)陰斂陽。因此滋陰降火，交通心腎，安神助眠[5]。在傷寒論原方中白芍2兩，黃芩2兩，黃連4兩，雞子黃2枚，阿膠3兩，關(guān)于經(jīng)方中藥物用量的考證至今還沒有定論，本文參考“一兩合今13.8 g”的說法，同時(shí)參考現(xiàn)代藥物常用劑量，黃芩的現(xiàn)代常用劑量為3～10 g，黃連2～5 g，白芍5～15 g，阿膠5～15 g[6]，為了用藥安全，均根據(jù)每位患者具體的病情相應(yīng)調(diào)整了藥物的劑量。不寐與情志因素有密切關(guān)系，故重視精神調(diào)攝，對(duì)預(yù)防不寐具有積極的意義。平時(shí)應(yīng)注意養(yǎng)成積極樂觀的態(tài)度，保持心情愉快，避免多思多慮，避免情緒激動(dòng)過度興奮。同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉，每天保證有一定的活動(dòng)量，睡前不飲酒、咖啡、濃茶，居住環(huán)境避免噪音，營(yíng)造合適的睡眠環(huán)境均有助于改善不寐。

本研究結(jié)果顯示，治療2～4周后，治療組與對(duì)照組兩組組內(nèi)治療前后比較，患者的癥狀減輕有顯著性差異，提示黃連阿膠湯加減治療陰虛火旺型失眠療效肯定，并且不良反應(yīng)少，無成癮性，值得在社區(qū)中醫(yī)治療中推廣。黃連阿膠湯的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展到各種精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，包括神經(jīng)衰弱、抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、阿爾茨海默病等[7]。